Базовый курс по проблеме насилия над детьми

Рабочая группа ИСПКАН по разработке учебных программ
Члены рабочей группы: доктор Стив Боос (Председатель), доктор Эвелин Эйзенштейн (сопредседатель), доктор Мод Шам Касим, доктор Ранда Юссеф, доктор Патриция Лай Шенг Ип (Dr. Patricia Lai Sheung Ip), доктор Туфаил Мохаммед, доктор Маргарет Линч и доктор Рендэлл Александэр
Доктор Говард Дубовитц, координатор и редактор
Сотрудники ИСПКАН

Эпизод 1
Младенец, мальчик: США
Небогатая семья
Капризный ребенок
Синяки на ягодицах
“Средний отит”
Субдуральная гематома
Обширные ретинальные кровоизлияния

Эпизод 1
Капризный ребенок
Источник: AAP

Обсуждение
Что такое жестокое обращение с детьми?
Насколько распространены жестокое обращение с детьми, физическое насилие в отношении детей и синдром детского сотрясения?
Являются ли травмы Бобби следствием жестокого обращения?
Каков диагноз Бобби?
Почему доктор не заподозрил жестокое обращение при осмотре в возрасте 2-х недель?

Что такое жестокое обращение с детьми?

Жестокое обращение
с детьми
Все формы физического и/или эмоционального жестокого обращения, сексуального насилия, пренебрежения, невнимания и эксплуатации в коммерческих или иных целях, способные привести (или приводящие) к нанесению вреда здоровью, выживаемости, развитию или достоинству ребенка в контексте взаимосвязи ответственности, доверия и власти.
(Всемирная организация здравоохранения, 1999)

Распространенность жестокого обращения с детьми
Случаев на 1000

Распространенность жестокого обращения с детьми
Случаев на 1000

Выявленные случаи – лишь вершина айсберга

Распространенность суровых телесных наказаний
Источник: Исследование ВОЗ «WorldSAFE»
Раньян Д.К. Педиатрия. 2010;126:e701-11

Распространенность психологических наказаний
Источник: Исследование ВОЗ «WorldSAFE»

Посткоммоционный синдром
Синдром сотрясения ребенка <2-х лет
Кинан: поступления в реанимацию и смерти
Теодор: по сообщениям родителей
Кинан и соавт. JAMA. 2003;290:621-6
Теодор и соавт. Педиатрия. 2005;115:e331-7

Случаев жестокого обращения с детьми намного больше, чем предполагает «официальная» статистика
Но является ли жесткое обращение более распространенным, чем прочие детские патологии??

В сравнении с другими детскими патологиями
*
Отражает распространенность.
Все остальные – уровень заболеваемости

Являются ли травмы Бобби следствием жестокого обращения?

Дифференциальная диагностика
#1 - Травма
#2 - Травма
#3 - Травма

Дифференциальная диагностика
Субдуральное кровоизлияние
Случайная травма
Нарушение
свертываемости крови
Разорвавшаяся
аневризма
Синдром Элерса-Данлоса
Глутарацидурия тип I

Дифференциальная
диагностика
Ретинальное
кровоизлияние
Нормальный • Аневризма
новорожденный • СЛР
Нарушение • Инфекция
свертываемости • Нарушение
Высокое давление обмена веществ
• Перечисленное редко вызывает обширные кровоизлияния!

Дифференциальная диагностика переломов ребер
Случайная травма: должна быть история тяжелой травмы (ДТП, прямой удар, и т.п.)
Родовая травма: история тяжелых родов
Нарушение метаболизма костной ткани: остеогенез, остеомаляция, и т.п.
Значительная недоношенность

Переломы ребер
КРАЙНЕ СПЕЦИФИЧНЫ
ДЛЯ ЖЕСТОКОГО ОБРАЩЕНИЯ
Особенно в переднем и заднем отделах
Как правило, скрытые
Свежие переломы ребер часто не выявляются, особенно переднего и заднего отделов
Срастающиеся переломы (1-2 недели) лучше видны на рентгене

Переломы ребер – механизм травмы
Сдавливание грудной клетки приводит к смещению заднего отдела относительно позвоночника
Сдавливание создает напряжение на внутренней поверхности шейки и головки ребра, что приводит к перелому
Клейман П.К. Рентген-диагностика насилия над детьми, 2-е изд., Сент-Луис: Mosby, Inc. 1998. с. 116

Каков диагноз Бобби?

СИНДРОМ ДЕТСКОГО СОТРЯСЕНИЯ
ЭТО…
ЛЮБАЯ ТРАВМА ГОЛОВЫ, УМЫШЛЕННО ПРИЧИНЕННАЯ РЕБЕНКУ

Синдром встряхнутого ребенка
Посткоммоционный синдром
Умышленная черепно-мозговая травма
Синдром детского сотрясения
уЧМТ

Определение
Синдром детского сотрясения – любая травма головы, умышленно причиненная ребенку
Включает в себя «синдром встряхнутого ребенка» и «посткоммоционный синдром»
Травмы при непосредственном контакте и без него

Эпидемиология
Характерен, в основном, для младенцев
Жертвами становятся дети в возрасте до 5 лет
Является причиной по меньшей мере 2/3 всех тяжелых травм головы у младенцев

Результаты обследования
Субдуральное кровоизлияние
Ретинальное кровоизлияние
Черепно-мозговая травма
Переломы, особенно метафизарные и переломы ребер

Провоцирующие факторы
Плач
Приучение к туалету
Плохое поведение
Без причины

Признаки и симптомы
МЕНЕЕ ТЯЖЕЛЫЕ
Вялость
Возбудимость
Снижение аппетита
Рвота
БОЛЕЕ ТЯЖЕЛЫЕ
Судороги
Потеря сознания
Нарушения дыхания
Смерть

Почему доктор не заподозрил жестокое обращение при осмотре в возрасте 2-х недель?

Ребенок
Родители
Семья
Население
Общество
Кто оказывает влияние на проблему жестокого обращения с детьми
Belsky, Psychological Bulletin. 1993;114:413
Специалисты

Факторы риска для ребенка
Возраст – дети младшего
возраста
Пол -
- девочки: высокий риск детоубийства, сексуального насилия, пренебрежения нуждами ребенка (питание, образование)
- мальчики: высокий риск физического насилия
Особые признаки – близнецы, дети с ограниченными возможностями, недоношенность, нежелательная беременность

Факторы риска для родителей/опекунов
Юный возраст
Одинокий родитель
Нежелательная
беременность
Отсутствие навыков
воспитания детей
Злоупотребление различными веществами
Физические или психические заболевания

Семейные факторы риска
Перенаселенное жилье
Бедность
Социальная
изоляция
Сильный стресс
Домашнее насилие

Общественные и социальные факторы
Несовершенство или отсутствие эффективного законодательства в сфере защиты детей
Ценность ребенка невысока
Приемлемость насилия в обществе (на уровне семьи, сообщества или общества, включая войны)
Особенности культуры
Социальное неравенство - бедность

Профессиональные факторы
Неспособность:
Осознать существование проблемы жестокого обращения
Выявлять случаи жестокого обращения и принимать меры
Предоставлять необходимую помощь детям и их семьям
Способствовать профилактике насилия
Способствуя развитию, укреплению здоровья и безопасности
Противодействуя основным факторам риска

Обсуждение
Почему доктор не заподозрил жестокое обращение, когда Бобби вернулся с симптомами?
Если имело место жестокое обращение с Бобби, то какими, по Вашему мнению, будут последствия?
Что могло стать причиной жестокого обращения в этой семье?

Почему доктор
не заподозрил жестокое обращение
с Бобби, когда тот вернулся с симптомами?

Ключевые моменты
Доктора зачастую ищут ответ в истории травмы, ее сложно не принимать во внимание
Неприятно предполагать жестокое обращение, особенно в «хороших» семьях, вызывающих сочувствие
Умышленно причиненные травмы зачастую скрыты

Клиническая картина
Неконкретные данные
+
Отсутствующая или недостоверная история
_______________________ Ошибочный диагноз

Ошибочный диагноз
Чаще ставится семьям:
Белым
В которых родители женаты
С высоким уровнем доходов

Последствия для жертв
Умственная отсталость
Тяжелая травма мозга
Пониженная обучаемость
Конвульсии
Нарушения слуха и речи
Нарушения зрения
Расстройства поведения
Смерть

Что могло стать причиной жестокого обращения в этой семье?

Эпизод 2
Мария – мать-подросток, Бразилия
Найдена без сознания, возможно попытка суицида
3-х месячный и четырехлетний дети. Грязные, голодные, возможные нарушения развития
Елена – четырехлетняя девочка. Часто мастурбирует, результаты физического осмотра нормальные
Мария подвергалась сексуальному насилию в детстве

Обсуждение
Подвергалась ли Елена сексуальному насилию?
Как результаты осмотра Елены повлияли на Ваше мнение?
Каковы были последствия жестокого обращения для Марии?

Обсуждение
Являются ли Елена и ее брат жертвами пренебрежения?
Какая связь между пережитым Марией и сексуальным насилием и пренебрежением нуждами ее детей?

Подвергалась ли Елена сексуальному насилию?

Сексуальное насилие над детьми
Вовлечение в действия сексуального характера, которые он/она:
не вполне осознает
не может дать осознанное согласие,
не соответствует по уровню развития,
нарушает законы и табу общества
Дети могут подвергаться сексуальной эксплуатации со стороны взрослых или других детей, которые, в силу возраста или уровня развития, злоупотребляют ответственностью, влиянием или доверием
(ИСПКАН и ВОЗ, “Профилактика жестокого обращения с детьми”, 2006)

Сексуальное насилие над детьми
Зачастую «скрытая» угроза
Включает все виды сексуальных действий, а не только половой акт или иные физические формы
Включает детскую проституцию и просмотр порнографии

Характеристика преступника
Нет типичной характеристики
Многие кажутся нормальными, успешны и не имеют криминального прошлого
Большинство - мужчины
Большинство знакомы с ребенком, многие пользуются доверием, авторитетом
20 - 40% подростки
Многие (не все) сами когда-то подвергались сексуальному насилию

Характеристика ребенка
Около 85% - девочки (из известных случаев)
Возраст наибольшего риска:
Девочки и мальчики – начальная школа (5-7 лет)
Девочки – 14-15 лет
Беззащитные, нуждающиеся

Как можно определить, что ребенок стал жертвой насилия
Физические признаки: травма или инфекция
Ребенок сам признался – другому ребенку, родителю, врачу или взрослому, которому доверяет
Совершает сексуальное насилие в отношении другого ребенка
Ребенок произносит фразы сексуального характера, поведение не соответствует нормальному развитию

Исключают ли нормальные результаты осмотра Елены возможность сексуального насилия?

Медицинский осмотр - результаты
“Нормальные результаты - это нормально”
Более 95% детей имеют нормальные результаты осмотра
Почему???
Насилие не всегда приводит к травмам (например, ласки)
Нанесение травмы повышает риск разоблачения
Травмы часто заживают, не оставляя шрамов, до того, как о факте насилия станет известно и будет проведен медицинский осмотр

Медицинский осмотр –
что не нормально
Травмы гениталий –
Острые: разрывы, ссадины, следы укусов
Подострые, хронические: зажившие разрывы девственной плевы, шрамы
Инфекции, передающиеся половым путем
Беременность
Данные экспертизы – сперма, семенная жидкость, и т.п.

Сексуальное поведение детей
Вероятные причины:
Сексуальное насилие
Непонимание норм поведения
Например, у детей с нарушениями развития
Сексуальное любопытство/изучение
Воздействие сексуального характера
Увидел такие действия дома, по телевизору, в кино
Просмотр порнографии
Может быть неумышленным, в результате халатности, или насильственным

Нормальное поведение - 2-9 лет (вряд ли связано с насилием)
Фридрих В.Н. Нормативное сексуальное поведение детей. Педиатрия. 1998; 101:e9
Мальчики
1) Трогает половые органы дома
2) Трогает грудь
3) Стоит очень близко
4) Пытается посмотреть на людей, когда они обнажены
5) Трогает половые органы на публике
6) Мастурбирует рукой
Девочки
Трогает половые органы дома
Трогает грудь
Пытается посмотреть на людей, когда они обнажены
Стоит очень близко
Мастурбирует рукой
Трогает половые органы на публике

Нормальное поведение – 10-12 лет (вряд ли связано с насилием)
Фридрих В.Н. Нормативное сексуальное поведение детей. Педиатрия. 1998; 101:e9
Мальчики
1) Сильный интерес к противоположному полу
2) Пытается увидеть обнаженных людей по ТВ
3) Пытается увидеть изображения обнаженных людей
4) Много знает о сексе
5) Говорит о действиях сексуального характера
6) Трогает половые органы дома
Девочки
Сильный интерес к противоположному полу
Много знает о сексе
Стоит слишком близко
Пытается увидеть обнаженных людей по ТВ
Трогает половые органы дома
Говорит о действиях сексуального характера

Ненормальное поведение в 2-12 лет (вероятно связано с насилием)
Прикасается губами к половым органам
Просит вступить в сексуальную связь
Мастурбирует при помощи предмета
Вставляет предметы во влагалище или анальное отверстие
5) Имитирует половой акт
Издает сексуальные звуки
Пытается поцеловать в засос
Раздевает других людей
Просит показать откровенные ТВ-передачи
10) Имитирует действия сексуального характера с куклами

Поведение, вызывающее тревогу
Чрезмерный акцент на сексуальности; знания, не соответствующие уровню развития
Недопустимое поведение вопреки замечаниям
Сексуальное поведение, интерес или принуждение с детьми значительно старше или младше
Наносит травмы своим или чужим гениталиям
Странное поведение при использовании туалета
Рисунки, на которых преобладают гениталии
Сексуальный контакт с животными

Какими были последствия сексуального насилия для Марии?

Последствия сексуального насилия:
физическое здоровье
Краткосрочные
Острые травмы
ЗППП
Долгосрочные:
Проблемы с ЖКТ (раздражение прямой кишки)
Хронические боли (головные, в области живота, спины, тазовые боли)
Ожирение, задержки развития
Соматизация

Последствия сексуального насилия:
психическое здоровье
Нарушения поведения – эмоциональное, преступное поведение
Депрессия
ПТСР & и другие тревожные расстройства
Злоупотребление веществами
Расстройства пищевого поведения – анорексия, булимия
Проблемы в обучении
Низкая самооценка, проблемы в общении

Стали ли Елена и ее брат жертвами пренебрежения?

Понятие «пренебрежение нуждами» с точки зрения ребенка
Пренебрежение нуждами происходит, когда не удовлетворяются основные потребности ребенка, что наносит реальный или потенциальный вред.
Основные потребности включают:
Пищу - Одежду
Попечение - Защиту
Медицинский уход - Образование
Любовь и заботу - Жилье

Какова взаимосвязь между пережитым Марией и сексуальным насилием над ее детьми, пренебрежением их нуждами?

Ключевые моменты
Все социальные факторы риска, особенно бедность, способствуют увеличению распространенности всех форм жестокого обращения
В меньшей степени - сексуального насилия
В наибольшей степени – пренебрежения нуждами
Во всех этнических, социальных и экономических группах встречаются все формы жестокого обращения

Ключевые моменты
Ложные сообщения о жестоком обращении встречаются редко
Ложное отрицание жестокого обращения весьма распространено
Дети, ставшие жертвами сексуального насилия, зачастую
Убегают из дома
Становятся беспризорными
Нарушают закон

Ключевые моменты
Пренебрежение нуждами: неспособность удовлетворить основные потребности (реализовать права) ребенка:
Эмоциональные
Пищевые
Потребность в жилище
Потребность в безопасности
Потребность в медицинской помощи
Потребность в образовании

Ключевые моменты
Пренебрежение может показаться неопасным
Это не так
Оно может иметь серьезные последствия:
Физические: замедленный рост, проблемы пищеварительной системы, смерть и др.
Когнитивные: задержки в развитии, проблемы в обучении и др.
Психические: например, эмоциональные и поведенческие проблемы
Социальные: подростковая преступность и преступное поведение

Эпизод 3
Пожилой мужчина: Китай
Физические и психосоматические недомогания
Злоупотребление курением и алкоголем
Подвергался избиению в детстве
Был свидетелем домашнего насилия
Прекратил общение с «наставником»
Социально изолированный

Обсуждение
Какой «негативный детский опыт» Вы подозреваете или можете определить?
Что, по Вашему мнению, могло произойти между Лао Чжаном и его наставником?
Могло ли это быть сексуальным насилием?

Обсуждение
Какие поведенческие последствия могут быть связаны с негативным детским опытом Лао Чжана?
Какие медицинские последствия возникли или могут возникнуть у таких пациентов, как Лао Чжан?

Влияние жестокого
обращения на детей
В различной степени страдает каждый ребенок
Последствия определяются несколькими факторами:
Форма жестокого обращения
Тип личности ребенка
Защитные факторы
Последствия могут быть:
Физическими
Психологическими
Поведенческими
Социальными

Физические последствия
Травмы
т.е. переломы, ожоги, травмы внутренних органов, рваные раны, травмы головы
Нарушения развития мозга
Кратковременная и длительная нетрудоспособность
Смерть

Риск развития ишемической болезни в зависимости от числа негативных детских опытов (НДО)

Психологические последствия
Характерны
Могут включать:
Немедленные последствия: изоляция, страх, утрата доверия
Хронические: депрессия, низкая самооценка и проблемы во взаимоотношениях на протяжении всей жизни
Нарушение когнитивного развития

Риск самоубийств в зависимости от числа НДО

Ключевые моменты
Многие пожилые люди становятся жертвами жестокого обращения, не осознавая этого или не желая его обсуждать
В некоторой степени это относится и к случаям сексуального насилия над мальчиками
Домашнее насилие, произошедшее на глазах у детей, может оказать на них сильное влияние

Ключевые моменты
“Детский негативный опыт” может иметь долгосрочные последствия для здоровья
Физическое здоровье (например, болезни сердца)
Психическое здоровье (например, депрессия, суицидальность)
Ранимость вследствие стресса, социальная изоляция?

Эпизод 4
Шестилетняя девочка
В возрасте семи месяцев:
Симптоматический перелом бедра
Свежие и застарелые переломы ребер
“классические метафизарные переломы”
Получила защиту
Проведена работа с семьей
Семья воссоединена

Вопросы для обсуждения
Как Вы думаете, что стало причиной множественных переломов Палваши?
Что могло произойти с Палвашей, когда она была изъята из семьи?
Какую помощь можно оказать Палваше и ее семье?

Как Палваша
могла получить множественные переломы?

Дифференциальная диагностика переломов трубчатой кости
Жестокое обращение с детьми
Случайная травма
Заболевания, повышающие риск переломов
Несовершенный остеогенез
Остеомаляция

Переломы трубчатых костей
Неспецифичны для жестокого обращения
КРОМЕ МЛАДЕНЦЕВ (не умеющих ходить)
Спиральный или косой перелом: неспецифичен
Возникает в результате скручивающего усилия

Переломы трубчатых костей: бедро
Распространенные условия получения травмы:
Падение во время бега, особенно с закручивающим движением
Падение при вращении на одной ноге
При переломах бедер у младенцев, не умеющих ходить, вероятность жестокого обращения крайне высока

Переломы трубчатых костей: плечевая кость
Диафизарные переломы
Принимайте во внимание историю травмы и возраст ребенка
Надмыщелковые переломы
В результате падения на локоть
Как правило, случайны
В результате насилия – обычно у младенцев

Переломы трубчатых костей: большеберцовая кость
Перелом ребенка, начинающего ходить
Косой перелом дистального отдела большеберцовой кости без смещения
История незначительной травмы или без травмы
У младенцев и детей, которые только начинают ходить или ползать
СЛУЧАЙНЫЙ

Переломы трубчатых костей: классический метафизарный перелом (КМП)
Перелом переднего рога или по типу «ручки лейки», в зависимости от проекции
Механизм: выворачивание либо вытягивание конечности, либо воздействие силы ускорения/торможения при встряхивании
КРАЙНЕ ХАРАКТЕРЕН ДЛЯ ЖЕСТОКОГО ОБРАЩЕНИЯ

ЗАКЛЮЧЕНИЕ - ДИАГНОЗ
Специфичность переломов

Что могло произойти с Палвашей, когда она была изъята из семьи?

Обсуждение
Расскажите о системе защиты детей в Вашем регионе
Как она работает?
Какая помощь предоставляется детям, подвергающимся жестокому обращению, лицам, допускающим такое обращение, и другим членам их семей?

Ключевые моменты: Этапы оказания помощи детям, подвергающимся жестокому обращению
Выявление факта жестокого обращения
Прекращение насилия, предотвращение дальнейшего жестокого обращения
Устранение физических И эмоциональных последствий
Оказание поддержки семье, помощь в создании безопасной среды
ИЛИ
Поиск нового, безопасного дома

Ключевые моменты
Многие дети, подвергшиеся жестокому обращению, страдают от последствий всю жизнь
Многие дети, подвергшиеся жестокому обращению, вырастают успешными
Тем не менее…

Если Вам нужна электронная копия. . .
Напишите по адресу:
[email protected]

Ключевые моменты
Расскажите о социальных и правовых механизмах защиты детей в Вашем регионе
Как их можно улучшить?
Какая помощь предоставляется детям, подвергшимся жестокому обращению, и их семьям?
Как можно повысить доступность этой помощи?

Ключевые моменты
До 1/3 всех причиненных травм головы не выявляются при первичном осмотре
27% подвергаются жестокому обращению повторно
40% сталкиваются с осложнениями
7% умирают

Ключевые моменты
Признаки сексуального насилия:
Характерные травмы
Наличие инфекций, передающихся половым путем
Рассказы ребенка
Изменения эмоционального состояния и поведения
Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР)

Ключевые моменты
Более 90% физических осмотров не выявляют отклонений
Ласки
Оральный и анальный секс
Заживление травм
Анатомические особенности

Ключевые моменты
Последствия жестокого обращения, проявляющиеся позднее:
ПТСР, депрессия, суицид
Расстройства поведения, проблемы в школе, наркомания
Раннее начало половой жизни, беременность, ЗППП, ВИЧ

Обсуждение
Каковы последствия пренебрежения нуждами детей Марии?
Какие социальные, семейные факторы и факторы окружающей среды способствовали возникновению данной проблемы?

Обсуждение
Есть ли у Марии законные права на дальнейшее воспитание детей?
Каковы права и обязанности Пауло по оказанию помощи, поддержке его детей и встречам с ними?