Цитомегаловирусные заболевания, как одни из проявлений оппортунистических инфекций у ВИЧ-инфицированных пациентов

ВСТУПЛЕНИЕ
Оппортунистические заболевания – основная причина поражений и летальных исходов у больных с ВИЧ- инфекцией. Их развитие и течение определяет клиническую картину и тяжесть заболевания.
Цитомегаловирусная инфекция, вызванная вирусом герпеса человека 5-го типа, - одна из наиболее тяжелых суперинфекций СПИДа и наряду с пневмоцистной пневмонией является одной из основных причин смерти ВИЧ-инфицированных.
ЦМВ – крупный ДНК–содержащий вирус из группы герпесвирусов.
Первичное инфицирование ЦМВ, как правило, происходит в детском возрасте, в результате чего развивается латентная форма инфекции. ЦМВ передается половым, контактным, парентеральным и трансплацентарным путями. Как правило, это лица, у которых уже есть латентная ЦМВ-инфекция, и заболевание начинается постепенно, незаметно.
В сыворотке крови более чем у 90% ВИЧ-инфицированных обнаруживают антитела к ЦМВ, однако, клинические проявления возникают при количестве СД4-лимфоцитов менее 50-ти и выявляются в среднем у 20-40% больных, по данным ОЦПБС- 27,1%.

СВЯЗЬ МЕЖДУ ОППОРТУНИСТИЧЕСКИМИ ИНФЕКЦИЯМИ И ЧИСЛОМ
ЛИМФОЦИТОВ CD4+
Число лимфоцитов CD4
мкл-1
Опоясывающий лишай
Туберкулез
Кандидоз полости рта
Пневмоцистная пневмония
Кандидоз пищевода
Герпес кожи и слизистых
Токсоплазмоз, криптококкоз, кокцидиоидоз
МАК-комплекс, ЦМВ
Криптоспоридиоз, ПМЛ

Герпетические инфекции
Вирус герпеса человека 1-2 типа – вирус простого герпеса (ВПГ) – HSV
Вирус герпеса 3-го типа - Варицелла зостер - VZV (вирус ветряной оспы и опясывающего лишая)
Вирус герпеса 4-го типа - Эпштейн-Барр вирус - EBV
Вирус герпеса 5-го типа - цитомегаловирус - CMV
Вирус герпеса 6-го типа – внезапная экзантема (розеола) у детей до 3-х лет – HHV-6
Вирус герпеса 8-го типа - саркома Капоши

Цитомегаловирусная инфекция
Поражение ЦНС (энцефалит) /менее 0,5%/
Поражение глаз (ретинит) /25-30%/
Поражение пищевода (эзофагит), язвенное поражение слизистой полости рта /10%/
Хроническая диарея (колит) /5-10%/
Поражение легких, печени, почек, надпочечников /33-50%/
Поражение кожи (редко)

Диагностика
Клиническая диагностика генерализованных форм ЦМВ-инфекции представляет значительные трудности, т.к. клиническая картина ее полиморфна, часто не имеет специфических проявлений и протекает под маской других заболеваний
Лабораторная диагностика ЦМВ-инфекции:
определение методом ИФА специфических антител класса IgG
определение методом ИФА специфических антител класса IgM
цитологические исследования (анализ на клетки –цитомегалы)
определение методом ПЦР ДНК ЦМВ в разных биосубстратах (плазма крови, моча, ликвор, слеза, слюна, амниотическая жидкость и др.)

Цитомегаловирусный энцефалит
Частота: < 0,5% среди больных СПИДом (число лимфоцитов CD4 <50 мкл-1 ).
Клиническая картина:
быстро прогрессирующая спутанность сознания,
симптомы поражения черепных нервов, нистагм, атаксия,
головная боль + лихорадка ± цитомегаловирусный ретинит.
Диагностика:
МРТ выявляет перивентрикулярные сливные очаги с усилением контраста.
ПЦР на цитомегаловирус в СМЖ обладает чувствительностью >80% и специфичностью 90%.
Выделить культуру ЦМВ из СМЖ обычно не удается.
(Джон Бартлетт, «Клинические аспекты ВИЧ-инфекции», 2007 г.)

ЦМВ ретинит
Патогенез: реактивация ЦМВ при тяжелой иммуносупрессии (CD4 <50 мкл-1 ), может быть проявлением СВИС
Клиника: острое и подострое нарушение зрения – нечеткость или появление плавающих пятен в одном глазу (не характерны боль, жжение, слезотечение, раздражение конъюнктивы)
Диагностика:
осмотр глазного дна – НУЖНО ПРОВЕСТИ В ТОТ ЖЕ ДЕНЬ НЕМЕДЛЕННО! Выявляются очаги с экссудатом и кровоизлияниями
ПЦР на ЦМВ в крови (+), ранний антиген рр65 (+)
Серологические реакции не показательны (IgG есть почти всегда, IgM не выявляется)

ЦМВ ретинит

ЦМВ ретинит
Дифференциальная диагностика: при CD4 <50 мкл-1 – c токсоплазменным хориоретинитом, при CD4 > 100 мкл-1 ЦМВ-ретинит почти исключается, следует исключать герпетическую инфекцию, поражение вирусом варицелла-зостер, нейросифилис
Лечение: необходимо начинать как можно быстрее и контролировать регулярно (1 раз в неделю на 1-м этапе) – 1-й этап не менее 3 недель до рубцевания очагов, затем поддерживающее лечение > 6 месяцев

Диагностика ЦМВ эзофагита
Серология и посев: низкая специфичность
Биопсия дна язвы
Обычная гистология: низкая чувствительность
Может помочь иммуногистохомия

ЦМВ: хроническая диарея (1)
ЧАСТОТА: 15–40% случаев хронической диареи у больных СПИДом.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА:
колит и/или энтерит;
в кале лейкоциты, иногда кровь; спастические боли в животе;
лихорадка;
частый жидкий стул, может быть с примесью крови;
возможна перфорация кишечника;
кровотечение, токсический мегаколон, изъязвление слизистой;
количество лимфоцитов CD4 <50 мкл-1.

ЦМВ: хроническая диарея (2)
ДИАГНОСТИКА:
Биопсия
КТ
Нельзя поставить диагноз лишь на основании обнаружения маркеров ЦМВ инфекции в анализах крови или кала, необходима биопсия.
ПРОГНОЗ ЛЕЧЕНИЯ.
Противовирусное лечение не всегда эффективно; фоскарнет и ганцикловир эффективны лишь в половине случаев.
(Джон Бартлетт, «Клинический подход к лечению ВИЧ-инфекции», 2007)

CYTOMEGALOVIRUS
Colitis

ЦМВ поражение легких
ТЕЧЕНИЕ: подострое или хроническое, в виде интерстициальной пневмонии. По течению напоминает пневмоцистную пневмонию.
ЧАСТОТА: ЦМВ выделяется часто, однако редко вызывает поражение легких.
КЛИНИЧЕСКАЯ СИТУАЦИЯ: поздние стадии ВИЧ-инфекции (среднее количество лимфоцитов CD4 20 мкл-1).
ТИПИЧНЫЙ СИМПТОМ: интерстициальные инфильтраты.
ДИАГНОСТИКА:
вирус обнаруживается в смывах с поверхности бронхов у 20–50% больных; для выделения вируса на однослойной микрокультуре клеток требуется 1–2 дня; чтобы поставить диагноз ЦМВ пневмонита, необходимо наличие ЦМВ в цитологических образцах или биоптате легочной ткани, прогрессирующее течение заболевания и отсутствие других возбудителей, способных вызвать поражение легких.

ЦМВ поражение кожи
ЦМВ у таких больных редко поражает кожу.
Проявления не носят специфического характера и характеризуются петехиальной, пурпурозной, визикуло-буллезной сыпью, на поздних стадиях – оральные и перианальные язвы

CMV IRS

Лечение цитомегаловирусной инфекции
Может потребоваться длительное лечение ганцикловиром в дозе 5 мг/кг в/в 1 раз в сутки.

Лечение цитомегаловирусной инфекции
Может потребоваться длительное лечение фоскарнетом в дозе 90 мг/кг в/в 1 раз в сутки.

Предлагаемая литература
Лечение и помощь при ВИЧ/СПИДе. Клинические протоколы для европейского региона ВОЗ. – 2006. – 552 с.
Бартлетт Дж., Галлант Дж. Клинические аспекты ВИЧ-инфекции. – Издательство Университета Джона Хопкинса. – 2007. – 557 с.
Лечение ВИЧ-инфекции/под ред. Хоффмана К. и Кампса Б. С. – 2005. – 565 с.