Дифференцированный рак щитовидной железы: диагностика и лечение

«Едва ли найдется еще какой-либо орган, который при сравнительной несложности и однообразии структуры давал бы такое богатство форм и типов новообразовательного роста, как щитовидная железа»
С. А. Холдин,1938
Семен Абрамович Холдин (1896-1975) – выдающийся клиницист-онколог, ученик и соратник Н.Н.Петрова

Рак щитовидной железы
Среди всех злокачественных новообразований 1-3%
Среди всех узловых образований щитовидной железы 4-7%
Клинические рекомендации Российской ассоциации эндокринологов по диагностике и лечению (много) узлового зоба у взрослых, 2015

Особенности биологического поведения различных типов ДРЩЖ
Папиллярная карцинома
Метастатический вариант
Молодой возраст
Медленный рост первичной опухоли
Множественные регионарные метастазы
Локальный вариант
Старший возраст
Быстрый рост первичной опухоли
Отсутствие регионарных метастазов даже при рецидиве и наличии гематогенных метастазов
Фолликулярная карцинома
Аналогично локальному варианту папиллярной карциномы
Е.А.Валдина «Заболевания щитовидной железы», 2006

Опухолевая прогрессия
Зоб, аденома, аутоиммунный тиреоидит
Неизмененная ткань ЩЖ
Микрокарцинома (<1 см)
Карцинома (первичная опухоль)
Лимфогенное метастазирование
Отдаленные метастазы
Легкие
Кости

«Раздифференцировка» ДРЩЖ
Заключительным этапом трансформации дифференцированных форм РЩЖ часто является анапластическая карцинома

Лимфогенное метастазирование
Level 1: подподбородочные и поднижнечелюстные лимф.узлы
Level 2: верхние яремные лимф.узлы
Level 3: средние яремные лимф.узлы
Level 4: нижние яремные лимф.узлы
Level 5: лимф.узлы по латеральному краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы
Level 6: надключичные лимф.узлы
Level 7: претрахеальные и паратрахеальные лимф.узлы
2015 American Thyroid Association Management Guidelines for Adult Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer

Отдаленные метастазы
Множественные метастазы РЩЖ в легкие

Отдаленные метастазы
Сцинтиграфия всего тела (Тс99m)

Первичная диагностика ДРЩЖ
Сбор анамнеза для исключения факторов риска
Пальпация щитовидной железы и регионарных лимфоузлов
УЗИ щитовидной железы
Предварительная оценка голосовой функции
Комментарии к проекту Российских клинических рекомендаций по диагностике и лечению дифференцированного рака щитовидной железы у взрослых, 2016

Факторы риска
Семейный анамнез РЩЖ
Лучевая терапия области головы и шеи в анамнезе
Дисфагия, дисфония
Узловые образования щитовидной железы, случайно выявленные при ПЭТ
Операции по поводу РЩЖ в анамнезе
Рак молочной железы
Проживание в районах около Чернобыля
Возраст пациента моложе 20 лет
Комментарии к проекту Российских клинических рекомендаций по диагностике и лечению дифференцированного рака щитовидной железы у взрослых, 2016

Первичная диагностика ДРЩЖ
Сбор анамнеза для исключения факторов риска
Пальпация щитовидной железы и регионарных лимфоузлов
УЗИ щитовидной железы
Предварительная оценка голосовой функции
Комментарии к проекту Российских клинических рекомендаций по диагностике и лечению дифференцированного рака щитовидной железы у взрослых, 2016

Возможные клинические проявления ДРЩЖ
Умеренные явления дисфагии
Одышка
Осиплость голоса
Тиреотоксикоз/Эутиреоз/Гипотиреоз ?
Е.А.Валдина «Заболевания щитовидной железы», 2006

Первичная диагностика ДРЩЖ
Сбор анамнеза для исключения факторов риска
Пальпация щитовидной железы и регионарных лимфоузлов
УЗИ щитовидной железы
Предварительная оценка голосовой функции
Комментарии к проекту Российских клинических рекомендаций по диагностике и лечению дифференцированного рака щитовидной железы у взрослых, 2016

Пальпация щитовидной железы и регионарных лимфоузлов
Нормальная щитовидная железа
Односторонне увеличение щитовидной железы (при глотании)
М.Затурофф «Симптомы внутренних болезней» 1997

Пальпация лимфоузлов шеи

Первичная диагностика ДРЩЖ
Сбор анамнеза для исключения факторов риска
Пальпация щитовидной железы и регионарных лимфоузлов
УЗИ щитовидной железы
Предварительная оценка голосовой функции
Комментарии к проекту Российских клинических рекомендаций по диагностике и лечению дифференцированного рака щитовидной железы у взрослых, 2016

УЗИ щитовидной железы
Показания:
Пальпируемое образование на шее
Увеличенные шейные лимфоузлы
Семейный анамнез РЩЖ
Лучевая терапия области головы и шеи в анамнезе
Паралич голосовой складки
Симптомы дисфагии
Узловые образования ЩЖ, случайно выявленные при ПЭТ, КТ, МРТ
Операции на ЩЖ в анамнезе
Изменение уровня ТТГ
Комментарии к проекту Российских клинических рекомендаций по диагностике и лечению дифференцированного рака щитовидной железы у взрослых, 2016

УЗИ нормальной ЩЖ
С.Делорм «Руководство по ультразвуковой диагностике», 2016

2015 American Thyroid Association Management Guidelines for Adult Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer

2015 American Thyroid Association Management Guidelines for Adult Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer

Аденома щитовидной железы. В-режим
Папиллярная карцинома щитовидной железы. Режим энергетического допплеровского картирования
А.В.Зубарев «Диагностический ультразвук», 1999

! Протокол УЗИ должен включать описание локализации и размеров образования ЩЖ, а также лимфоузлов с учетом их ультразвуковых характеристик:
Размер: для всех шейных лимфоузлов кроме II уровня – до 6 мм, для II уровня – до 7-8 мм
Соотношение длинной и короткой оси
Наличие/отсутствие ворот
Кистозные изменения
Наличие микрокальцинатов
Характер васкуляризации
Эхогенность лимфоузла
Комментарии к проекту Российских клинических рекомендаций по диагностике и лечению дифференцированного рака щитовидной железы у взрослых, 2016

С.Делорм «Руководство по ультразвуковой диагностике», 2016

Лабораторная диагностика
При выявлении у пациента узлового образования ЩЖ показано определение уровня ТТГ. При уровне ТТГ ниже нижней границы референсных значений необходимо выполнить сцинтиграфию ЩЖ с целью исключения возможной функциональной автономии узла.
Показано определение уровня кальцитонина с учетом гендерных различий верхней границы референсных значений.
Комментарии к проекту Российских клинических рекомендаций по диагностике и лечению дифференцированного рака щитовидной железы у взрослых, 2016

Тонкоигольная Аспирационная Биопсия

Тонкоигольная Аспирационная Биопсия
Чувствительность и специфичность метода 98-100%
Показания
Узловые образования ЩЖ >1см
Узловые образования ЩЖ<1 см при наличии факторов риска:
Наличие подозрительных ультразвуковых признаков узла
Уровень кальцитонина>100 пг/мл
Наличие увеличенных регионарных лимфоузлов
Облучение головы и шеи в анамнезе
Семейный анамнез медуллярного рака ЩЖ
Паралич голосовых связок
Возраст пациента моложе 20 лет
Изменение ультразвуковой структуры доброкачественных узлов
Комментарии к проекту Российских клинических рекомендаций по диагностике и лечению дифференцированного рака щитовидной железы у взрослых, 2016

Тонкоигольная Аспирационная Биопсия
При обнаружении на УЗИ измененных регионарных лимфоузлов показаны:
Прицельная ТАБ лимфоузлов
Исследование смыва из иглы на тиреоглобулин/кальцитонин
Комментарии к проекту Российских клинических рекомендаций по диагностике и лечению дифференцированного рака щитовидной железы у взрослых, 2016

Тонкоигольная Аспирационная Биопсия
Цитологический диагноз
I - Неинформативная пункция (периферическая кровь, густой коллоид, кистозная жидкость)
II - Доброкачественное образование (коллоидные и аденоматозные узлы, АИТ, подострый тиреоидит)
III - Атипия неопределенного значения (подозрение на опухолевое поражение)
IV - Фолликулярная неоплазия
V - Подозрение на злокачественную опухоль (РЩЖ, лимфома)
VI - Злокачественная опухоль (с указанием гистологического типа)
Bethesda Thyroid Classification, 2009

да
Комментарии к проекту Российских клинических рекомендаций по диагностике и лечению дифференцированного рака щитовидной железы у взрослых, 2016

Черников Р.А. «Результаты хирургического этапа лечения папиллярного рака щитовидной железы», 2014

Осложнения хирургического лечения
Паралич возвратного гортанного нерва
Гипопаратиреоз
Транзиторный симптом Горнера
Лимфорея
Лимфостаз
Черников Р.А. «Результаты хирургического этапа лечения папиллярного рака щитовидной железы», 2014

Черников Р.А. «Результаты хирургического этапа лечения папиллярного рака щитовидной железы», 2014
Осложнения хирургического лечения

2015 American Thyroid Association Management Guidelines for Adult Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer

Послеоперационное стадирование
2015 American Thyroid Association Management Guidelines for Adult Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer

Терапия препаратами тиреоидных гормонов
Супрессивная
Показана пациентам с доказанной опухолевой персистенцией РЩЖ
Противопоказания: ИБС, тахиаритмии, прогрессирующий остеопороз
Целевое значение ТТГ<0,1мЕД/л
Срок при низком риске 9-12 месяцев, при высоком и промежуточном риске 3-5 лет
Заместительная
Показана пациентам с отсутствием доказанной опухолевой персистенцией РЩЖ или при наличии противопоказаний
Всем пациентам в стадии стойкой ремиссии
Целевое значение ТТГ 0,2-1мЕД/л
Пожизненно
Комментарии к проекту Российских клинических рекомендаций по диагностике и лечению дифференцированного рака щитовидной железы у взрослых, 2016

Терапия радиоактивным йодом
Показана в группе промежуточного и высокого риска

История радиойодтерапии
Румянцев П.О. «История появления терапии радиоактивным йодом», 2015

Радиойодтерапия
Проводится на фоне безйодной диеты и высокого уровня ТТГ (>30мЕд/л)
Стимуляция ТТГ возможна эндогеннным (отмена левотироксина на 4-5 недель) и экзогенным (введение рекомбинантного человеческого ТТГ) путем.
Дозировка 1,1 ГБк-3,7 ГБк I 131
Возможность проведения сцинтиграфии всего тела на 2-3 сутки для выявления отдаленных метастазов.
Комментарии к проекту Российских клинических рекомендаций по диагностике и лечению дифференцированного рака щитовидной железы у взрослых, 2016

Послеоперационное ведение пациентов
Обязательно наблюдение в течение всей жизни у эндокринолога в специализированном медицинском учреждении.
Постановка на онкологический учет
Через 3 месяца после первичного лечения определение тиреоглобулина и АТ к тиреоглобулину
УЗ-скрининг области шеи
Комментарии к проекту Российских клинических рекомендаций по диагностике и лечению дифференцированного рака щитовидной железы у взрослых, 2016

В группе низкого риска возможно определение тиреоглобулина на фоне заместительной терапии левотироксином (критическое значение >0,5 нг/л)
Комментарии к проекту Российских клинических рекомендаций по диагностике и лечению дифференцированного рака щитовидной железы у взрослых, 2016

Таргетная терапия мультикиназными ингибиторами
Показания:
Наличие одного (или более) очага высокодифференцированного РЩЖ, не подлежащего хирургическому удалению и визуализируемого на КТ и (или) МРТ и (или) ПЭТ, не накапливающего терапевтическую активность радиоактивного йода при условии адекватно выполненной РЙТ и постлечебной радиойодтерапии;
Прогрессирование опухолевого процесса в течение ≤ 12 мес на фоне радиойодтерапии активностями не менее 3,7 ГБк (100 мКи) при условии успешно аблацированного тиреоидного остатка;
Отсутствие регрессии очагов опухоли при суммарной лечебной активности радиоактивного йода более 22 ГБк (600 мКи).
Препарат, зарегистрированный в РФ - Сорафениб
Комментарии к проекту Российских клинических рекомендаций по диагностике и лечению дифференцированного рака щитовидной железы у взрослых, 2016

Дистанционная лучевая терапия
Показания:
Одиночные опухолевые очаги, не накапливающие радиоактивный йод и хирургически нерезектабельные
Паллиативное лечение при болевом синдроме, сдавлении (трахеи, спинного мозга)
Комментарии к проекту Российских клинических рекомендаций по диагностике и лечению дифференцированного рака щитовидной железы у взрослых, 2016

Прогноз
В. Бржезовский «Факторы прогноза и хирургическое лечение дифференцированного рака щитовидной железы», 2009

Ведение пациентов в стадии ремиссии ДРЩЖ
Переход от супрессивной к заместительной гормональной терапии (1-10 лет)
Длительная супрессивная гормональная терапия повышает риск развития остеопороза и фибрилляции предсердий!
В течение первых 5 лет контрольные обследования 1 раз в 6 месяцев:
Консультация эндокринолога и онколога
УЗИ шеи
Определение тиреоглобулина и АТ к нему на фоне заместительной гормональной терапии
Определение ТТГ
Рентгенография легких
Определение уровня кальция и фосфора в крови
После 5 лет стойкой ремиссии контрольные обследования 1 раз в год.
Национальное руководство «Эндокринология», 2013

Полинеоплазии с поражением ЩЖ
З.А.Афанасьева «Клинико-морфологические особенности полинеоплазий с поражением щитовидной железы»,2010