ЭНДОМЕТРИОЗ КАК НОВАЯ БОЛЕЗНЬ ЦИВИЛИЗАЦИИ

Патологические изменения, обозначаемые в настоящее время термином «эндометриоз» были описаны около 1600 лет до н.э. в египетском папирусе
Термин «эндометриоз» впервые был предложен в 1892 г. Blair Bell.

Определение
Это наличие функционирующей ткани эндометрия (желез и стромы) вне полости эндометрия
Это не «простой» эктопический эндометрий, поскольку он отличается от естественного эндометрия

Различия между эндометриозной тканью и эндометрием

Теории возникновения эндометриоза
Метапластическая теория.
Дизонтогенетическая теория (из Мюллерова канала).
Транслокационная (имплантационная) теория- «ретроградная менструация».
Диссеминация тканей эндометрия по кровеносным и лимфатическим сосудам.
Транслокация эндометрия при хирургических операциях.
Нарушения гормональной регуляции.
Нарушение иммунитета.
Генетически обусловленная патология.
Под влиянием неблагоприятной экологии.
Эндометриоз и рак.

Распространенность эндометриоза
Данные американо-австрийского общества (1998)
Эндометриозом страдают от 2,5% до 3,5% женщин репродуктивного возраста ,
Устанавливается у 20%-68% женщин с бесплодием.
Данные РАМН
(2001)
Частота эндометриоза колеблется от 7% до 59% у женщин репродуктивного возраста,
Устанавливается у 12%-27% оперированных гинекологических больных.

Статистика
Эндометриоз выявляется у пациенток, подвергшихся хирургическому вмешательству, по следующим причинам:
~ перевязка труб: 1-2% (Moen 1998).
~ тазовые боли: 71% (Konincky 1998).
~ боли и бесплодие: 84% (Vasquez, Murphy 1998).
~ биопсия брюшной полости: 0-25% (Nezhat 1998).

ОСНОВНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ ЭНДОМЕТРИОЗА
I. Основной симптом эндометриоза – боль
во время менструации
диспареуния (боль при половой жизни)-26-70%
боль иррадиирует во влагалище, прямую кишку, промежность
боль при дефекации
боль снижает трудоспособность
Не всегда наблюдается корреляция между размером очага поражения и болевым синдромом

ОСНОВНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ ЭНДОМЕТРИОЗА
II. Нарушение менструальной функции
альгодисменорея
меноррагии
пред- и послеменструальные кровяные выделения

Нарушения МФ в зависимости от расположения очагов эндометриоза
Прогрессирующая альгодисменорея (при внутриматочном эндометриозе с поражением перешейка,эндрометриозе яичников, тазовой брюшины, крестцово-маточных связок, позадишеечном эндометриозе с поражением параректальной клетчатки и стенки прямой кишки)
Менометроррагия (при внутриматочном эндометриозе и аденомиозе в сочетании с миомой матки)
Кровомазания до и после менструации, контактные кровянистые выделения (при эндометриозе яичников и аденомиозе матки)
Нерегулярные менструации (при сочетании эндометриоза яичников со склерокистозом)

ОСНОВНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ ЭНДОМЕТРИОЗА
III. Наблюдается некоторое увеличение размеров пораженных органов (матка и яичник) или экстрагенитальных очагов эндометриоза накануне и во время менструации.
IV. Характерно длительное, нередко прогрессирующее течение заболевания. Самопроизвольный регресс возможен в постменопаузальном периоде.

ОСНОВНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ ЭНДОМЕТРИОЗА
V. Бесплодие (обнаруживается с частотой 20-40% при лапароскопическом исследовании больных страдающих бесплодием и с частотой 6-7% у фертильных женщин).
(2001г. РАМН)

Патогенез бесплодия при эндометриозе
Аномалии перитонеальной жидкости:
~ токсичное влияние на половые клетки и эмбрион
~ простагландины
~ воспалительные цитокинины
~ гамма интерферон
~ белки теплового шока

Патогенез бесплодия при эндометриозе
Функциональное состояние гипофизарно-яичниковой системы
повышение базального уровня и беспиковой секрецией ЛГ;
нормальным или повышенным базальным уровнем ФСГ;
коэффициентом ЛГ/ФСГ от 2,37 до 2,63;
гиперэстрадиолемией;
гипопрогестеронемией;
гипертестостеронемией у больных с гирсутным числом более 8 баллов;
снижением индекса эстрадиол/тестостерон в 2 раза.

Патогенез бесплодия при эндометриозе
Окклюзия фаллопиевых труб
Спаечная деформация фимбрий
Полная изоляция яичников периовариальными спайками
Прямое повреждение ткани яичников эндометриоидными кистами

Диагностика

Гинекологический осмотр в динамике во время месячных и вне их;
Общеклинический анализ крови;
Биохимическое исследование крови и определение гормонов (ФСГ, ЛГ, ПЛ, Е);
Онкокольпоцитологическое исследованеие;
Иммунограмма;
Гистероскопия, кольпоскопия, цистоскопия, ирригоскопия, ректороманоскопия;
УЗИ органов малого таза;
Гистологическое исследование;
Рентгенография поясничного отдела позвоночника;
Определение онкомаркеров;
КТ и СКТ органов малого таза;
Лапароскопия с хромотубацией;
Лапаротомия в отдельных случаях.
Итоговый перечень исследований при эндометриозе (РАМН):

Определение онкоантигенов СА 19-9, СЕА и СА 125 (РАМН)
У здоровых лиц концентрация СА 19-9 в среднем 13,1 Ед/мл, у больных эндометриозом – в реднем 29,5 Ед/мл;
Концентрация СА 125 у здоровых лиц –8,3 Ед/мл, при эндометриозе – в среднем 27,2 Ед/мл;
Содержание СЕА (раковоэмбриональный антиген) в сыворотке крови здоровых лиц – 1,3 нг/мл, при эндометриозе – 4,3 нг/мл.

ДИАГНОСТИКА (ААF)
Основным симптомом эндометриоза является боль;
Следует исключить дргуие причины тазовых болей;
При гинекологическом осмотре наблюдается чувствительнность и болезненность позадиматочного пространства с/без уплотнениями.
Ультразвуковые методы исследования не всегда информативны;
Онкомаркер СА 125 может повышаться при других доброкачественных и злокачественных образованиях.
Поэтому одним из основных методов окончательной диагностики эндометриоза на сегодняшний день является лапароскопия.

Диагностическая лапароскопия при эндометриозе
Позволяет поставить диагноз болезни на раннем этапе. Диагноз макроскопичен и подтверждается гистологически.
Проводится внимательное обследование таза и берется биопсия имплантантов.
Расположение, внешний вид и степень поражения должны тщательно документироваться согласно классификации ASRM.

Классификация эндометриоза АОФ (r-ASRM)
ФИО. пациента______ Дата_______
Стадия I (миним.) – 1-5 Лапаросокпия_________________
Стадия II (легкая) – 6-15 Лапаротомия__________________
Стадия III (средняя) – 16-40 Фото____________________________
Стадия IV (тяжелая) – 40 Лечение________________________
Прогноз________________________
Другие локализации эндометриоза______________________________
Сопутствующие заболевания_____________________________________
Классификация составлена таким образом, чтобы на основе суммы баллов прогнозировать восстановление фертильности после того или иного лечения.

Лапароскопический вид «типичного» эндометриоза
Порошкообразные поражения
Болезнь черных точек
Сине-черные поражения
Шоколадные кисты
Белые поражения
Псевдомешки

Эндометриома левого яичного размером в 3 см, спаянная
с левой широкой связкой, кишечником и сальником

«Атипичный эднометриоз» (очаги могут быть в виде белых мутных пленок, железистых разрастаний, полипов или красных геморрагичных пузырьков )

Очаги эндометриоза обнаружены на слизистой ректосигмаидального и дистального отела кишечника

Эндометриома яичника и спаечный процесс в малом тазу

Цели лечения
Исследование причин хронической тазовой боли.
Ведение больных бесплодием.
Ведение больных с эндометриозом яичников больше 3 см.
Ведение больных с экстрагенитальным эндометриозом.
Предупреждение рецидива и ведение больных с бессимптомным эндометриозом.

Основной принцип медикаментозной терапии эндометриоза с применением любого гормонального агента
Подавление яичниковой секреции эстрадиола;
Снижение уровня эстрадиола в периферической крови ниже 40 пикограмм/мл говорит об адекватном подавлении функции яичников.

Алгоритм лечебного процесса при эндометриозе
Лечебная лапароскопия
Расширение операции – лапаротомия
Реабилитационная терапия:
- антиоксидантная – витамины А, Е, С;
- иммунокорригирующая – декарис (левамизоль) 250 мг на курс,
тимоген 1,0 в/м № 10;
- физиотерапия, санаторно-курортное лечение –бромйодная
бальнеотерапия;
Гормонотерапия – прогестины, антигонадотропины, агонисты гонадотропин рилизинг-гормонов
На всех этапах необходимо применять анальгетики, седативные препараты, малые транквилизаторы, антидепрессанты, психотерапию, иглорефлексотерапию, ГО

Лечение эндометриоза
Симптоматическое:
Анальгетики, такие как синтетические ингибиторы простагландинов
Гормональное:
Даназол
Агонисты гонадотропин рилизинг гормона
Оральные контрацептивы
Оральные или парентеральные прогестагены.
Препараты будущего:
Антагонисты гонадотропин рилизинг гормона
Иммуномодуляторы (пентоксифилин)

Симптоматическое лечение
Прежде чем приступить к лечению, важно убедиться в том, что боли, обильные менструации и другие симптомы обусловлены эндометриозом, а не другими причинами. Решению этой задачи может помочь симптоматическое лечение
Спазмоанальгетики: но-шпа, галидор, свечи с красавкой, вольтареном, баралгин, максиган, триган-Е;
При повышенной нервной возбудимости: валорон (тилидин) по 10 капель 3-4 раза,терален, сибазон, рудатель;
За 1-2 дня до месячных и во время их можно назначить внутрь токоферола-ацетат (витамин Е), обладающего антиоксидантным действием;
Рефлексотерапия (не дает закрепиться в нервной системе ассоциации сочетания месячных с тяжелыми страданиями;
Если данная симптоматическая терапия в течение 3-4 циклов помогает, следует думать об эндометриозе и обследовать пациенток в изложенном выше объеме.

ГОРМОНАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ
Оральные контрацептивы
Наиболее эффективными является препараты с сильными прогестиновыми свойствами
норгестрел 0.5 мг + этинил эстрадиол (Ovral ®) в дозе 1 табл/день в течении 6-9 месяцев непрерывно
Данная трерапия является менее эффективной по сравнению с другой терапией
Прогестины
Аменорея достигается при:
МПА в дозе 40 мг/день
Норетиндрон 30 мг/день
Норетиндрон ацетат 15 мг/день
Депо МПА 100- 200 мг/месяц (у пациенток не заинтересованных в беременности и имеющих противопоказания к операции).
Дюфастон, норэтистерон (диеногест), оргаметрил (линестренол)

Гормональная терапия
Антигонадотропины:
Мефепристон
Гестринон (неместран) в дозе 2.5 мг 2 раза в неделю
Агонисты гонадотропин рилизинг гормона:
Декапептиды – нафарелин, госерилин (Золадекс), трипторелин (Декапептил депо, Диферилин);
Нонапептиды – бузерелин, лейпролерин (Люкрин депо), гисторелин

Аналоги ГнРГ

Рекомендации к лечению эндометриоза
Люпрорелин ацетат : 1 инъек в мес;в теч 6 мес
Гозерелин (Золадекс): 1 инъек в мес; в теч 6 мес
Бузерелин ( 100 μg на спрей аппликацию): 900-1200 μg/день (3 спрей аппликации по 3-4 раза в день) в течение 6 мес
Трипторелин ацетат (Декапептил): 1 инъекция в месяц; в течение 6 месяцев
Нафарелин (Синарела):400-800 μg/день (2-4 аппликации) эндоназально

Антагонисты ГнРГ

Сравним агонисты ГнРГ с антагонистами ГнРГ

Общие требования к назначению агонистов ГнРГ
Исключить беременность
для предосторожности в 1 месяц лечения необходимо использовать дополнительные контрацептивные меры, особенно если лечение начато в лютеиновую фазу цикла (20 день цикла)
Обычно лечение следует начать в первые 3 дня цикла (лечение эндометриоза) чтобы исключить беременность и избежать патологических кровотечений
Рекомендуется использовать тест на беременность
У пациенток, принимавших инъекции или назальные спреи в течение месяца, ожидается возникновение аменореи
До настоящего времени при наступлении беременности в период лечения аналогами ГнРГ аномалий плода не наблюдалось
Продолжительность лечения
продолжительность применения препаратов зависит от показаний и обычно ограничивается 3-6 месяцами
Решение о повторной терапии основывается на тщательной оценке рисков/преимуществ, и при необходимости может быть скомбинирована с прогестинами
Плотность костной ткани (у пациентов, имеющих риск возникновения остеопороза, желательно определять плотность костной ткани до начала лечения, что даст возможность наблюдения в динамике

ПРИНЦИПЫ ВСПОМОГАТЕЛЬНОЙ ТЕРАПИИ
Депо люпролид ацетат плюс/или норэтиндрон ацетат + конъюгированные квин эстрогены подавляет тазовую боль, связанную с эндометриозом;
Вышеуказанные препараты предотвращают остеопороз и вазомоторные симптомы, возникающие при длительном применении (в течении года) агонистов гонадотропин рилизинг гормона

Хирургический метод лечения эндометриоза

Принципы хирургической терапии эндометриоза
Консервативный: удаление, электрокоагуляция, лазерная вапоризация;
Радикальный: двусторонняя сальпингоовариэктомия с/без гистероэктомией;
Дополнительные процедуры по снятию боли: удаление или резекция маточно-крестцового нерва, пресакральная невроэктомия (данная терапия имеет 50% успех).

ЛЕЧЕНИЕ БЕСПЛОДИЯ ПРИ ЭНДОМЕТРИОЗЕ
Ранняя стадия (при наличии малых и легких форм эндометриоза, подтвержденных лапароскопически):
Исключить другие факторы бесплодия;
Выжидательная тактика;
Назначить Кломифен с внутриматочной инсеминацией;
Назначить гонадотропины с внутриматочной инсеминацией;
Использовать вспомогательные репродуктивные технологии

ЛЕЧЕНИЕ БЕСПЛОДИЯ ПРИ ЭНДОМЕТРИОЗЕ
Поздняя стадия
Женщинам с тяжелой формой эндометриоза рекомендуется хирургический метод лечения, позволяющий удалить эндометриоидные очаги, спайки и восстановить анатомию малого таза.
При отсутствии беременности после хирургического вмешательства рекомендуется применить методы ЭКО и ИКСИ, особенно у пациенток старше 35 лет

БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ

БУДЬТЕ ЗДОРОВЫ!