Епідеміологія, діагностика та лікування ко-інфекції туберкульозу та ВІЛ

Заболеваемость туберкулезом в Европе (2005)
Source: WHO. WHO report 2006: global tuberculosis control; surveillance, planning, financing. Geneva: WHO (WHO/HTM/TB/2006.362)
Россия и Украина входят в число 22 стран с высоким бременем ТБ

Заболеваемость ВИЧ в Европейском регионе

Основных 5 индикаторных заболеваний СПИДа в Европейском регионе

ВИЧ у больных ТБ в мире (ЮНЭЙДС, 2004)

Взаимосвязь ТБ и ВИЧ
В странах с высоким бременем ТБ (1 группа стран Европейского региона) в 50% случаях ТБ является первой манифестацией СПИДа
ТБ может присоединяться на любой стадии ВИЧ
ТБ развивается при первичном инфицировании МБТ, при реактивации эндогенной туберкулезной инфекции и вторичной суперинфекции МБТ

Заболеваемость ТБ и ВИЧ/СПИДом в Украине в динамике за 1995-2006 гг

Области Украины с самой высокой и самой низкой заболеваемостью ТБ и ВИЧ/СПИДом

Заболеваемость и смертность от ВИЧ/СПИД-ассоциированного туберкулёза в Украине
Среди больных с ВДТБ пациенты с ко-инфекцией составляют 5,2 %
75,7 % заболевших умерло от ТБ в 2005 р., в 2006 р. – 79 %.

Причины высокой смертности от ВИЧ- ассоциированного туберкулеза
1. Несвоевременная диагностика туберкулеза
2. Присоединение других оппортунистических инфекций на фоне тяжелого иммунодефицита
3. Химиорезистентный туберкулез

Несвоевременная диагностика туберкулеза
I Медицинские причины
1.Внелогочные формы туберкулеза
2. Атипичное течение туберкулеза легких
II Позднее обращение за медицинской помощью пациентов
III Организационные причины
Отсутствие согласованной работы двух служб – фтизиатрической и центров СПИДа (отсутствие региональной программы)
Отсутствие финансирования на дополнительные диагностические методы
Недостаточный уровень знаний медицинских работников о ко-инфекции ТБ/ВИЧ

Присоединение других оппортунистических инфекций на фоне тяжелого иммунодефицита
1. Отсутствие ко-тримоксазол профилактики
2. Нет антивирусной терапии
Невозможность назначить АРВТ из-за симптомов туберкулеза на фоне тяжелого иммунодефицита

Химиорезистентный туберкулез
1. Неправильное назначение противотуберкулезных препаратов
2. Отсутствие контролированного приема (ДОТ)

Отсутствие согласованной работы двух служб – фтизиатрической и центров СПИДа
1. Нет регионального органа управления Общенациональной программой борьбы с туберкулезом на 2007-2011 гг (Начальник, заместитель начальника, главный врач областного противотуберкулезного диспансера и областного центра СПИДа)
2.Незнание нормативной базы по туберкулезу и ко-инфекции ТБ/ВИЧ
3. Не выполнение своих функциональных обязанностей на местах

Отсутствие финансирования на дополнительные диагностические методы
Не утверждены региональные программы
Не предусмотрено финансирование на дополнительные методы диагностики согласно приказу МОЗ № 597 от 06.09.2006 об утверждении методических рекомендаций “Диагностика внелегочного туберкулеза у ВИЧ-инфицированных и больных СПИДом”

Недостаточный уровень знаний медицинских работников о ко-инфекции ТБ/ВИЧ
1. Нет доступа к новой нормативной базе
2. Не охвачены обучательными программами по ко-инфекции ТБ/ВИЧ

Рекомендованные ВООЗ мероприятия по взаимодействию для контроля ТБ/ВИЧ

Нормативные документы по ТБ в Украине
Наказ МОЗ України № 384 від 09.06.2006 р. ”Про затвердження протоколу надання медичної допомоги хворим на туберкульоз”
Наказ МОЗ України № 318 від 24.05.2006 р. ”Протокол про впровадження DOTS-стратегії в Україні”.
Наказ МОЗ України № 385 від 9.06.2006 р. ” Наказ МОЗ України № 385 від 9.06.2006 р. ”Про затвердження інструкцій щодо надання допомоги хворим на туберкульоз”.
Наказ МОЗ та АМН України № 412 від 24.05.2006 р. ”Посібник з питань боротьби з туберкульозом на основі міжнародних стандартів з контролю за туберкульозом”.

ЗАГАЛЬНОДЕРЖАВНА ПРОГРАМА
щодо протидії захворюванню на туберкульоз на 2007-2011 рр
Диагностика ВИЧ у больных туберкулезом (добровільне консультування та тестування)
Профілактика туберкульозу у ВІЛ-інфыкованих
Проведення антиретровірусної терапії та ко-тримоксазол профілактики у хворих на ко-інфекцію)

Нормативные документы по ко-инфекции ТБ/ВИЧ
“Порядок добровільного консультування тестування на ВІЛ-інфекцію (Протокол), Наказ МОЗ № 415 від 19.08.2005 “Про удосконалення добровільного консультування тестування на ВІЛ”
Наказ від 06.07.2006 р. № 446 “Про затвердження Інструкції з впровадження порядку добровільного консультування і тестування на ВІЛ-інфекцію (протоколу) у протитуберкульозних, дерматовенерологічних та наркологічних закладах охорони здоров'я”

Нормативные документы по ко-инфекции ТБ/ВИЧ
Наказ від 05.04.2006 р. № 198 “ Про затвердження інструкції про проведення туберкулінодіагностики у ВІЛ-інфікованих і хворих на СНІД”.
Наказ МОЗ № 535 від 03.11.2004 “Про внесення змін до Наказу МОЗ України № 344 від 15.12.2000 “ Про затвердження методичних рекомендацій з організації надання медичної допомоги хворим на ВІЛ/СНІД (хіміопрофілактика).
Наказ МОЗ № 597 от 06.09.2006 про затвердження методичних рекомендацій “Діагностика позалегеневого туберкулльозу у ВІЛ-інфікованих та хворих на СНІД”
Клінічний протокол надання медичної допомоги хворим на поєднані захворювання – туберкульоз ВІЛ-інфекцію (На затвердженні в МОЗ).

Организация оказания противотуберкулезной помощи ВИЧ-инфицированным
Мероприятия по оказанию противотуберкулезной помощи ВИЧ-инфицированным предусмотрены Национальной программой борьбы с туберкулезом на 2007-2011 годы.
Координационный комитет по ТБ/ВИЧ утвержден новой Национальной программой

Взаимодействие между региональным противотуберкулезным диспансером и центром СПИДа: рекомендуемые ВООЗ мероприятия
Осуществляется в рамках выполнения Национальных программ.
Фтизиатрическая служба: Выявление, диагностика ТБ и лечение ТБ, выявление ВИЧ у больных ТБ – добровольное консультирование и тестирование, проведение ко-тримоксазол профилактики у ВИЧ-инфицированных, профилактика ВИЧ у больных ТБ, оказание помощи и поддержки больным ТБ с ВИЧ-инфекцией, реализация АРВТ. Ответственный – региональный координатор (главный врач облтубдиспансера или главный фтизиатр области)
Центры СПИДа: выявление ТБ у ВИЧ-инфицированных, лечение ТБ у ВИЧ-инфицированных на амбулаторном этапе, профилактика туберкулеза у ВИЧ-инфицированных, обеспечение и инфекционного контроля в отношении ТБ в местах скопления ВИЧ-инфицированных. Ответственный – региональный координатор (главный врач областного центра борьбы со СПИДом и региональный координатор туберкулезной программы).

Выявление и диагностика ТБЛ у ВИЧ инфицированных в Украине
Проводится в центрах СПИДа и учреждениях общей медицинской сети:
Сбор жалоб, подозрительных на ТБ
3-х кратное исследование мокроты на КСБ в лаборатории общей медицинской сети или в противотуберкулезном диспансере.
Рентгенография органов грудной клетки при выявлении симптомов, подозрительных на ТБ, или профилактическая ФГ 1 раз в год
Подтверждение диагноза осуществляется фтизиатром

Диагностика туберкулеза с отрицательным мазком мокроты
Стандарт 5
Диагностика легочной формы ТБ с негативным результатом микроскопии мазка должна опираться на следующие критерии: как минимум три негативных результата микроскопии, результат рентгенологического исследования грудной клетки и отсутствие положительной динамики на пробное лечение антибиотиками широкого спектра действия.

Выявление внелегочного ТБ у ВИЧ-инфицированных в Украине
Проводится в центрах СПИДа и учреждениях общей медицинской сети, в противотуберкулезных диспансерах:
Сбор жалоб, подозрительных на ТБ
Необходимые инструментальные исследования: КТ, МРТ, УЗИ, фиброскопические и торакоскопические исследования
Направление на биопсию увеличенного лимфатического узла или пораженного органа в закрепленное медицинское учреждение со стандартной диагностической процедурой: микроскопия отпечатка биоптата по Цилю-Нильсену, культуральное исследование на МБТ, гистологическое исследование (стандарт 3)
Консультация фтизиатра

Организационные мероприятия по улучшению диагностики внелегочного туберкулеза у ВИЧ-инфицированных
Закреплены Приказом МОЗ № 597 от 06.09.2006 при утверждении методических рекомендаций “Диагностика внелегочного туберкулеза у ВИЧ-инфицированных и больных СПИДом”

Организация оказания противотуберкулезной помощи ВИЧ-инфицированным
Областное управление здравоохранения обеспечивает проведение хирургических вмешательств с целью биопсии у ВИЧ-инфицированных (закрепляет учреждения, в которые инфекционисты центров СПИДа могут направлять пациентов на обследование).
Областное управление здравоохранения обеспечивает проведение специализированных исследований у ВИЧ-инфицированных с целью диагностики внелегочного туберкулеза: рентгенографию органов грудной клетки, КТ, УЗД, МРТ (закрепляет учреждения, в которые инфекционисты центров СПИДа могут направлять пациентов на обследование).
Региональный противотуберкулезный диспансер и центр борьбы со СПИДом организовывают проведение диагностики туберкулеза у ВИЧ-инфицированных с определением учреждений, в которых проводят те или другие необходимые диагностические обследования или первичную диагностику туберкулеза: центры СПИДа, учреждения общей медицинской сети, противотуберкулезный диспансер. При этом учитывают оснащение этих учреждений, коечный фонд (в случае необходимости проведения первичной диагностики в стационарных условиях).

Организация оказания противотуберкулезной помощи ВИЧ-инфицированным
Областной противотуберкулезный диспансер обеспечивает консультации фтизиатра в областном центре СПИДа.
Областной противотуберкулезный диспансер и центр СПИДа обеспечивают проведение микроскопии мазка мокроты и биопсийного материала по Цилю-Нильсену у ВИЧ-инфицированных в учреждениях общей медицинской сети.
Областной противотуберкулезный диспансер обеспечить культуральные исследования на МБТ мокроты и биопсийного материала у ВИЧ-инфицированных, которые обследуются в общей медицинской сети или в центрах СПИДа.
Областной противотуберкулезный диспансер обеспечивает консультации гистологических препаратов биопсийного материала для установления или исключение туберкулеза у ВИЧ-инфицированных, которые обследуются в общей медицинской сети или в центрах СПИДа

Лечение ВИЧ/СПИД-ассоциированного ТБ
Лечение туберкулеза легких с бактериовыделением проводится в противотуберкулезных учреждениях в условиях стационара
Лечение туберкулеза легких без бактериовыделения может проводится амбулаторно на интенсивной фазе в ПТД, на поддерживающей - в учреждениях общей медицинской сети или в центрах СПИДа под непосредственным наблюдением медицинских работников при курации районного фтизиатра.
Лечение внелегочного туберкулеза проводится в стационаре или амбулаторно в ПТД или в центрах СПИДа под непосредственным наблюдением медицинских работников при курации районного фтизиатра.
К проведению контролированного лечения на амбулаторном этапе подключаются неправительственные и общественные организации

Лечение ТБ и ВИЧ
Когда начинать противотуберкулезную терапию?
Как только диагностирована активная форма ТБ. Лечение ТБ у ВИЧ инфицированных является приоритетным.
Когда начинать АРТ?
Предпочтительно не начинать лечение ВИЧ и ТБ одновременно и, если возможно отсрочить АРТ

Основные принципы лечения ТБ у ВИЧ-инфицированных (1)
Лечение ТБ проводится стандартными схемами согласно клинической категории больных с использованием рифампицина
Лечение проводится под прямым наблюдением за приемом противотуберкулезных препаратов (ДОТ)
Основной курс лечения состоит из интенсивной фазы (2 мес) и поддерживающей фазы (4 мес). Длительность лечения такая же как и у ВИЧ-отрицательных
Лечение новых случаев проводят противотуберкулезными препаратами I ряда

Основные принципы лечения ТБ у ВИЧ-инфицированных (2)
Противотуберкулезное лечение сочетают с АРТ при наличии показаний к ее назначению
Лечение проводят с учетом лекарственных взаимодействий рифампицина и суммации побочных эффектов противотуберкулезных и антиретровирусных препаратов

Особенности лечения ТБ у ВИЧ-инфицированных
Смерть в процессе лечения среди ВИЧ-инфицированных наблюдают чаще как от ТБ, так и от других ВИЧ-ассоциированных заболеваний
Профилактическое лечение ко-тримоксазолом предотвращает смерть от пневмоцистной пневмонии у пациентов с ВИЧ-ассоциированным ТБ
Антиретровирусное лечение уменьшает летальность от ТБ
Регулярный контроль уровня СD4 клеток: при установлении диагноза ВИЧ-ассоциированного ТБ, после интенсивной фазы и далее каждые 3 мес

Схемы АРТ (Национальный протокол, 2007)
(
Особенности назначения режима AZT + 3TC + EFV:
– не требует изменения дозы рифампицина;
– необходимо увеличить дозу EFV до 800 мг в сутки (если вес пациента
свыше 60 кг);
EFV существенно снижает дозу метадона.
Особенности назначения режима ZDV + 3TC + ABC:
– не требует изменения дозы рифампицина;
– может назначаться беременным.