Слайд 2Изосерологическая несовместимость крови матери и плода - несовместимость крови матери и плода
![Изосерологическая несовместимость крови матери и плода - несовместимость крови матери и плода](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/380356/slide-1.jpg)
по системе резус или АВО.
Гемолитическая болезнь плода/ новорожденного(ГБА,ГБН)- заболевание характеризующееся гемолизом эритроцитов или угнетением гемолиза под влиянием антител (АГ).
Слайд 3
Терминология:
Эритробластоз плода, гемолитическая желтуха новорожденного. Резус- сенсибилизация, резус- конфликт , изоиммунизация,
![Терминология: Эритробластоз плода, гемолитическая желтуха новорожденного. Резус- сенсибилизация, резус- конфликт , изоиммунизация, аллоиммунизация, групповая несовместимость.](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/380356/slide-2.jpg)
аллоиммунизация, групповая несовместимость.
Слайд 4Этиология и патогенез.
Первая система групповых эритроцитарных антигенов АВО, открытая в 1901 году
![Этиология и патогенез. Первая система групповых эритроцитарных антигенов АВО, открытая в 1901](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/380356/slide-3.jpg)
К. Ландштейнером, позволила изучить патогенез АВО-сенсибилизации. Вторая важнейшая система эритроцитарных антигенов - система резус (Rh). Резус-фактор был открыт в 1940 году в результате экспериментальных работ Ландштейнера и Виннера с животными, иммунизированными эритроцитами обезьяны макаки-резус.
Слайд 5
По своей природе резус-фактор является протеином и содержится, в основном, в
![По своей природе резус-фактор является протеином и содержится, в основном, в эритроцитах,](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/380356/slide-4.jpg)
эритроцитах, в меньшей степени - в лейкоцитах, тромбоцитах и других клетках тканей. Тонкие биохимические отличия антигенов определяют качественное различие антигенов резус.
Слайд 6Существуют основные разновидности резус-фактора: антиген Д (D), содержащийся в крови 85% людей,
![Существуют основные разновидности резус-фактора: антиген Д (D), содержащийся в крови 85% людей,](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/380356/slide-5.jpg)
антиген С, содержащийся у 30% людей. Кроме того, в крови резус-отрицательных лиц обнаружены 3 разновидности аллелей антигенов D, С, Е – d, c, e.
Слайд 7
Чаще всего гемолитическая болезнь развивается вследствие иммунологического конфликта крови матери и
![Чаще всего гемолитическая болезнь развивается вследствие иммунологического конфликта крови матери и плода](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/380356/slide-6.jpg)
плода по фактору Д. Резус-антиген, попадая в кровь резус-отрицательного человека, вызывает его иммунизацию, что проявляется выработкой антирезус-антител.
Слайд 8Естественных Rh -антител у человека нет, и все имеющиеся антитела являются иммунными,
![Естественных Rh -антител у человека нет, и все имеющиеся антитела являются иммунными,](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/380356/slide-7.jpg)
то есть образовавшимися в ответ на воздействие – Rh -антигена.
Поскольку резус-фактор обладает выраженными антигенными свойства, то даже одно переливание резус-положительной крови резус-отрицательному человеку стимулирует образование антител у 50% людей.
Слайд 9
К иммунизации резус-отрицательного человека может привести не только внутривенное, но и
![К иммунизации резус-отрицательного человека может привести не только внутривенное, но и внутримышечное](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/380356/slide-8.jpg)
внутримышечное введение резус-положительной крови. Иммунизация женщин с резус-отрицательной кровью чаще всего надает в результате беременности и родов плодами с резус-положительой кровью.
Слайд 10Способствует резус-иммунизации нарушение целостности ворсин хориона (гестозы, угроза прерывания беременности, инфекционные и
![Способствует резус-иммунизации нарушение целостности ворсин хориона (гестозы, угроза прерывания беременности, инфекционные и](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/380356/slide-9.jpg)
экстрагенитальные заболевания) и проникновение в кровоток матери достаточного количества фетальных эритроцитов. Наиболее часто трансплацентарная трансфузия наблюдается во время родов, особенно при оперативных вмешательствах (ручное отделение плаценты, кесарево сечение). Иммунизация к резус-фактору может наступить также после искусственного аборта, самопроизвольного выкидыша, внематочной беременности.
Слайд 12
После первой беременности иммунизируется 10% женщин. Если женщина с резус-отрицательной кровью
![После первой беременности иммунизируется 10% женщин. Если женщина с резус-отрицательной кровью избежала](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/380356/slide-11.jpg)
избежала резус-иммунизации после первой беременности, то при последующей беременности резус-положительным плодом она вновь имеет 10% возможности стать иммунизированной.
Слайд 13Антигены плода А и В в некоторых случаях даже при первой беременности
![Антигены плода А и В в некоторых случаях даже при первой беременности](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/380356/slide-12.jpg)
вызывают повышенную выработку α- и β-антител. Чаще проявляется иммунная несовместимость при наличии у матери 0(I) группы крови, у плода - А(II), реже - В(III) группы.
Слайд 14
В случае группового иммунного конфликта в крови матери, помимо естественных α-
![В случае группового иммунного конфликта в крови матери, помимо естественных α- или](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/380356/slide-13.jpg)
или β-антител (титр которых может быть выше 1:512) появляются иммунные α- или β-антитела: агглютинины и гемолизины.
Присутствие АВО-гемолизинов всегда свидетельствует о сенсибилизации даже при низком титре агглютининов.
Слайд 15Развитие ГБ плода (ГБП) и новорожденного (ГБН) сводится к следующим главным положениям.
![Развитие ГБ плода (ГБП) и новорожденного (ГБН) сводится к следующим главным положениям.](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/380356/slide-14.jpg)
Эритроциты плода, несущие определенный антиген, через плаценту проникают в организм матери, не имеющей такого антигена, и побуждают ее иммунную систему к продукции антител на данный антиген. Антитела матери проникают через плацентарный барьер и попадают в кровоток плода.
Слайд 16
Различают три вида антител: полные, неполные блокирующие и неполные агглютинирующие.
Полные
![Различают три вида антител: полные, неполные блокирующие и неполные агглютинирующие. Полные антитела](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/380356/slide-15.jpg)
антитела агглютинируют эритроциты в солевой среде, хотя иногда агглютинация может происходить и в коллоидной среде. Полные антитела появляются рано, относятся к JgM, имеют большую молекулярную массу, почти не проникают через плацентарный барьер и поэтому не имеют большого практического значения.
Слайд 17Неполные агглютинирующие антитела агглютинируют эритроциты только в коллоидной среде. Они появляются позднее,
![Неполные агглютинирующие антитела агглютинируют эритроциты только в коллоидной среде. Они появляются позднее,](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/380356/slide-16.jpg)
относятся к JgY, имеют мелкомолекулярное строение, хорошо проникают через плаценту и поэтому имеют решающее значение в развитии ГБ.
Слайд 18Неполные блокирующие антитела отличаются способностью сенсибилизировать эритроциты без агглютинации, а затем открываются
![Неполные блокирующие антитела отличаются способностью сенсибилизировать эритроциты без агглютинации, а затем открываются](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/380356/slide-17.jpg)
с помощью антиглобулиновой сыворотки, которая, связывая глобулины, фиксированные на эритроцитах, обусловливает агглютинацию. В практической работе приходится сталкиваться в большинстве случаев с наличием в сыворотке неполных агглютинирующих антител.
Слайд 19
Усиленный гемолиз эритроцитов влечет за собой гипербилирубинемию, обусловленную высоким содержанием
![Усиленный гемолиз эритроцитов влечет за собой гипербилирубинемию, обусловленную высоким содержанием непрямого билирубина,](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/380356/slide-18.jpg)
непрямого билирубина, и анемию. У плода непрямой билирубин, как правило, не достигает высоких цифр, так как, проникая через плаценту, выводится организмом матери.
Слайд 20У новорожденного с первых часов жизни после рождения непрямой билирубин накапливается в
![У новорожденного с первых часов жизни после рождения непрямой билирубин накапливается в](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/380356/slide-19.jpg)
значительных концентрациях. Это, помимо усиленного гемолаза, связано с крайне низкой ферментативной активностью печеночных клеток. Поэтому непрямой билирубин не переводится в прямой - связанный с глюкуроновой кислотой.
Слайд 21Непрямой (несвязанный) и прямой (связанный с глюкуроновой кислотой билирубин резко отличаются по
![Непрямой (несвязанный) и прямой (связанный с глюкуроновой кислотой билирубин резко отличаются по](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/380356/slide-20.jpg)
своим физико-химическим свойствам. Прежде всего, непрямой билирубин является жирорастворимым веществом, которое в крови существует только в связи с альбумином. Этот комплекс не заводится через почки с мочой.
Слайд 22
Как только запасы альбумина истощается, непрямой билирубин переходит в ткани, богатые
![Как только запасы альбумина истощается, непрямой билирубин переходит в ткани, богатые липидами,](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/380356/slide-21.jpg)
липидами, прежде всего, в клетки головного мозга. При проникновении непрямого билирубина в головной мозг, прежде всего, поражаются ядра головного мозга. Это приводит к нарушению моторной функции слуха, речи, развивается билирубиновая энцефалопатия. Прямой билирубин является водорастворимым веществом и хорошо выводится почками.
Слайд 23
Большое значение в развитии гемолитической болезни имеет нарушение функции печени. При
![Большое значение в развитии гемолитической болезни имеет нарушение функции печени. При нормальной](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/380356/slide-22.jpg)
нормальной функции печени непрямой билирубин переводится в нетоксичный прямой билирубин путем присоединения к нему глюкуроновой кислоты.
Слайд 24Функция же печени при гемолитической болезни очень страдает вследствие перегрузки ее продуктами
![Функция же печени при гемолитической болезни очень страдает вследствие перегрузки ее продуктами](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/380356/slide-23.jpg)
распада эритроцитов, сгущения желчи из-за большого количества билирубина и закупорки желчных протоков, возникновения в печеночной ткани очагов экстремедуллярного кроветворения.
Слайд 25В зависимости от степени развития патогенетических механизмов внутрисосудистого гемолиза развивается ГБП различной
![В зависимости от степени развития патогенетических механизмов внутрисосудистого гемолиза развивается ГБП различной](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/380356/slide-24.jpg)
формы (анемическая, анемическо-желтушная форма, универсальный отек).
Слайд 26
Гемолитическая болезнь плода
Диагностика ГБП возможна только на основании комплексного обследования
![Гемолитическая болезнь плода Диагностика ГБП возможна только на основании комплексного обследования как](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/380356/slide-25.jpg)
как матери, так и плода. Она заключается в определении: 1) степени сенсибилизации беременной к антигену плода; 2) резус-принадлежности плода и 3) степени выраженности ГБ плода. При диагностике резус-сенсибилизации необходимо уделять внимание ряду анамнестических показателей.
Слайд 27Причина резус-сенсибилизации: 1)наличие в прошлых беременностях мертворожденных или детей с гемолитической болезнью.
![Причина резус-сенсибилизации: 1)наличие в прошлых беременностях мертворожденных или детей с гемолитической болезнью.](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/380356/slide-26.jpg)
2)резус-сенсибилизация 3)в результате трансфузии несовместимой крови сопровождается более высоким титром резус-антител, Величина титра резус-антител не всегда соответствует тяжести заболевания.
Слайд 28
Антенатальная диагностика степени выраженности ГБП складывается из сочетания данных ультразвукового сканирования
![Антенатальная диагностика степени выраженности ГБП складывается из сочетания данных ультразвукового сканирования с исследованием околоплодных вод.](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/380356/slide-27.jpg)
с исследованием околоплодных вод.
Слайд 29Наиболее информативным из этих методов является ультразвуковое сканирование, которое позволяет уже с
![Наиболее информативным из этих методов является ультразвуковое сканирование, которое позволяет уже с](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/380356/slide-28.jpg)
20 нед. беременности диагностировать появление признаков ГБП:
1) утолщение плаценты
2)увеличение размеров печени и живота при отечной форме ГБП наличие асцита, двойного контура головки и живота.
Слайд 30Кардиотахография выявляет общие признаки, характерные для хронической гипоксии плода, а при отечной
![Кардиотахография выявляет общие признаки, характерные для хронической гипоксии плода, а при отечной](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/380356/slide-29.jpg)
форме появление особого типа "синусоидальной" кривой.
Слайд 31
Исследование околоплодных вод позволяет с большой достоверностью установить диагноз ГБП, степень
![Исследование околоплодных вод позволяет с большой достоверностью установить диагноз ГБП, степень тяжести](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/380356/slide-30.jpg)
тяжести заболевания, а также выработать показания для оптимального срока родоразрешения.
В амниотической жидкости с помощью спектрофотометра исследуется оптическая плотность билирубина, пенный тест и оранжевые клетки для определения степени зрелости плода. Повышение оптической плотности билирубина до 0,1 оптических единиц (слабо-желтая окраска вод) и выше свидетельствует, как правило, о наличии желтушной форда ГБ.
Слайд 32
Вспомогательные методы антенатальной диагностики ГБП: амниоскопия (окрашивание вод в желтый
![Вспомогательные методы антенатальной диагностики ГБП: амниоскопия (окрашивание вод в желтый цвет), определение](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/380356/slide-31.jpg)
цвет), определение эстриола в моче (снижение его экскреции) и динамическое определение титра антител в крови беременных, электро- и фонокардиографическое исследование сердечной деятельности плода (укорочение механической систолы, увеличение продолжительности комплекса QRS, уменьшение вольтажа зубца R, систолический шум могут указывать на развитие ГБ).
Слайд 33
Ведение беременности и родов при изосенсибилизации
Тактика ведения беременности направлена
1)снижение
![Ведение беременности и родов при изосенсибилизации Тактика ведения беременности направлена 1)снижение иммунологической](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/380356/slide-32.jpg)
иммунологической активности организма беременной
2) снижение проницаемости плацентарного барьера
3)своевременное родоразрешение, когда признаки ГБП выражены в небольшой степени. Условно выделяются 3 основных этапа проведения лечебно-профилактических мероприятий.
Слайд 34
Первый этап : ведение беременных в женской консультации. При взятии на
![Первый этап : ведение беременных в женской консультации. При взятии на учет](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/380356/slide-33.jpg)
учет беременных с резус-сенсибилизацией наметить индивидуальный план данной беременной.
1. Определение титра резус-антител в крови матери I раз в месяц до 32 нед., с 32 до 35 нед. - 2 раза в месяц, а затем еженедельно, У беременных с 0(1) группой крови (у мужа А(II), В(III), АВ(IY) группа крови) целесообразно исследовать кровь на наличие групповых иммунных антител с эритроцитами мужа даже при первой беременности.
Слайд 352. Всем беременным с резус-отрицательной принадлежностью крови даже при отсутствии у них
![2. Всем беременным с резус-отрицательной принадлежностью крови даже при отсутствии у них](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/380356/slide-34.jpg)
резус-антител, а также при наличии АВО-сенсибилизации мбулаторно необходимо провести 3 курса неспецифической десенсибилизирующей терапии по 10-12 дней при сроке 10-12, 22-24 и 32-34 нед.
Слайд 36Женщины с осложненным течением беременности (угроза прерывания, ранний и поздний гестозы) должны
![Женщины с осложненным течением беременности (угроза прерывания, ранний и поздний гестозы) должны](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/380356/slide-35.jpg)
быть госпитализированы в отделение патологии беременных, где наряду с лечением основного заболевания проводится курс десенсибилизирующей терапии.
Слайд 37Неспецифическая десенсибилизирующая терапия включает внутривенное введение 20 мл 10% раствора гклюкозы с
![Неспецифическая десенсибилизирующая терапия включает внутривенное введение 20 мл 10% раствора гклюкозы с](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/380356/slide-36.jpg)
2 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты, 100 мг кокарбоксилазы; внутрь назначают рутин по 0,02 г 3 раза в день, теоникол по 0,15 г 3 раза в день или метионин по 0,25 г и кальция глюконат по 0,5 г 3 раза в день, препараты железа (ферроплекс по 1-2 драже 3 раза в день и др.), токоферол ацетат (витамин Е) по 1 капсуле. На ночь рекомендуется применять антигистаминные препараты (димедрол 0,05 г, супрастия 0,025 г).
Слайд 38
3. Беременным с крайне отягощенным акушерским анамнезом (самопроизвольные аборты, роды плодом
![3. Беременным с крайне отягощенным акушерским анамнезом (самопроизвольные аборты, роды плодом с](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/380356/slide-37.jpg)
с отечной или тяжелой формой ГБ) в специализированном стационаре рекомендуется применять плазмоферез или гемосорбцию.
Оптимальными сроками для начала плазмофереза или гемосорбции являются 24 нед. беременности при условии, если в это время на эхограммах нет выраженных признаков ГПБ. Операция проводится каждые 2 нед. и прекращается за 1-2 нед. до предполагаемого срока родоразрешения.
Слайд 39Плазмоферез заключается в изъятии у беременных определенного объема плазмы, содержащей антитела с
![Плазмоферез заключается в изъятии у беременных определенного объема плазмы, содержащей антитела с](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/380356/slide-38.jpg)
помощью различных аппаратов (РК-05 "Аминко" и др.). Замещение изъятой плазмы производится плазмозаменителями в адекватном количестве под контролем содержания белка в крови беременной.
Слайд 40Гемосорбция производится по вено-венозному контуру с использованием углеродных сорбентов марки СКН-4М и
![Гемосорбция производится по вено-венозному контуру с использованием углеродных сорбентов марки СКН-4М и](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/380356/slide-39.jpg)
аппаратов для гемосорбции, позволяющих осуществлять скорость перфузии крови через колонку с сорбентом от 40 до 100 мл в мин. За одну операцию гемосорбции очистке подвергается от 8 до 12 л крови (2-3 ОЦК).
Эти методы лечения резус-сенсибилизации позволяют снизить приблизительно на 50% перинатальную смертность в группе беременных, потерявших всех детей от ГБ.
Слайд 41
4.Проведение динамического ультразвукового контроля в женской консультации целесообразно начинать с
![4.Проведение динамического ультразвукового контроля в женской консультации целесообразно начинать с 20-24 нед.](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/380356/slide-40.jpg)
20-24 нед. беременности каждые 3-4 нед., ультразвуковое исследование должно обязательно отражать динамику плацентометрии, фетометрии и дыхательную активность плода.
Слайд 425. Беременных с резус-сенсибилизацией следует направить в родильный дом в 34-36 нед.
![5. Беременных с резус-сенсибилизацией следует направить в родильный дом в 34-36 нед.](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/380356/slide-41.jpg)
беременности, при АВО-сенсибилизации – в 36-37 нед. беременности для дополнительного обследования и решения вопроса о сроках и методах родоразрешения.
Слайд 43
В специализированном роддоме основной целью госпитализации является выработка показаний для индивидуального
![В специализированном роддоме основной целью госпитализации является выработка показаний для индивидуального срока](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/380356/slide-42.jpg)
срока родоразрешения на основании продолженного комплексного обследования беременной:
1)Если оптическая плотность билирубину 0,1 отн. единиц и ниже, то плод в это время еще не страдает ГБ, и беременность нужно пролонгировать е повторением амниоцентеза через 1-2 нед.
Слайд 442)При оптической плотности билирубина 0,15 и выше необходимо начать подготовку к родоразрешению,
![2)При оптической плотности билирубина 0,15 и выше необходимо начать подготовку к родоразрешению,](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/380356/slide-43.jpg)
так как плод переносит ГБ. При «незрелом» плоде, профилактика респираторного дистресс-синдрома назначением дексаметазона.
Слайд 45
Обследование беременных с АВО-сенсибилизааией проводится по той же схеме, но начинают
![Обследование беременных с АВО-сенсибилизааией проводится по той же схеме, но начинают его](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/380356/slide-44.jpg)
его на 2-3 нед. позже, так как при этом заболевание развивается в последние недели беременности.
Родоразрешение беременных желательно производить через естественные пути в срок, когда уже нет функциональной незрелости органов плода (чаще всего в 38-39 нед.)
Слайд 46
При отечной форме ГБП родоразрешение производится в любом сроке, так как
![При отечной форме ГБП родоразрешение производится в любом сроке, так как плод](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/380356/slide-45.jpg)
плод нежизнеспособен, и донашивание беременности приведет к гибели.
Слайд 47В родах: тщательный контроль за состоянием плода и профилактика гипоксии, аномалий родовой
![В родах: тщательный контроль за состоянием плода и профилактика гипоксии, аномалий родовой](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/380356/slide-46.jpg)
деятельности и затянувшихся родов. Учитывая склонность плода и новорожденного с ГБ к кровоизлияниям, следует бережно вести II период родов с пудендальной анестезией и рассечением промежности. Сразу после рождения ребенка пережимается пуповина и проводятся все исследования, направленные на диагностику ГБН и степени ее выраженности.
Слайд 48Профилактика резус-сенсибилизапии:
1) осуществление любого переливания крови с учетом резус-принадлежности крови реципиента
![Профилактика резус-сенсибилизапии: 1) осуществление любого переливания крови с учетом резус-принадлежности крови реципиента](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/380356/slide-47.jpg)
и донора;
2) сохранение первой беременности у женщин с резус-отрицательной принадлежностью крови;
3) проведение десенсибилизирующей терапии во время беременности;
4) профилактика резус-сенсибилизапии у резус-отрицательных женщин путем введения иммуноглобулина антирезус в первые после любого прерывания беременности или разрыв.
Слайд 49
Иммуноглобулин антирезус вводят по одной дозе (200 мкг) внутримышечно однократно: родильнице
![Иммуноглобулин антирезус вводят по одной дозе (200 мкг) внутримышечно однократно: родильнице сразу](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/380356/slide-48.jpg)
сразу после родов при условии рождения резус-положительного плода; при искусственном прерывании беременности – непосредственно по окончании операции. После кесарева сечения, ручного отделения плаценты дозу препарата необходимо удвоить.
Слайд 50У беременных без явлений резус-сенсибилизации целесообразно проводить специфическую профилактику в критические сроки
![У беременных без явлений резус-сенсибилизации целесообразно проводить специфическую профилактику в критические сроки](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/380356/slide-49.jpg)
беременности (28 и 34 нед.), когда появляется наибольшая возможность проникновения в кровоток матери резус-положительных эритроцитов плода. Она заключается во введении в эти сроки беременным антирезус-иммуноглобулина.
Слайд 51При проведении специфической профилактики резус-сенсибилизации, а также при неукоснительном ее соблюдении возможна
![При проведении специфической профилактики резус-сенсибилизации, а также при неукоснительном ее соблюдении возможна](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/380356/slide-50.jpg)
практическая ликвидация проблемы резус-конфликтной беременности.
Слайд 52Гемолитическая болезнь новорожденных
Различают следующие формы гемолитической болезни новорожденных: анемическая (анемия без желтухи
![Гемолитическая болезнь новорожденных Различают следующие формы гемолитической болезни новорожденных: анемическая (анемия без](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/380356/slide-51.jpg)
и водянки), желтушная (анемия с желтухой), универсальный отек (отечная форма, анасарка). Постнатальная диагностика ГБН проводится на основании клинических проявлений и лабораторных методов исследования (уровень билирубина в пуровинной крови, его почасовой прирост, количество гемоглобина, величина гематокрита, прямая проба Кумбса).
Слайд 53
Анемическая форма ГБН характеризуется умеренной бледностью кожных покровов, гемоглобин снижается до
![Анемическая форма ГБН характеризуется умеренной бледностью кожных покровов, гемоглобин снижается до 150](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/380356/slide-52.jpg)
150 г/л, гематокрит до 40%. Иногда незначительно увеличена печень и селезенка. Желтушная форма составляет 90% всех проявлений ГБН и характеризуется врожденной желтухой, либо появлением желтухи в первые часы и сутки после рождения.
Слайд 54Кожные покровы бледно-желтушного цвета, увеличены печень и селезенка за счет очагов экстрамедуллярного
![Кожные покровы бледно-желтушного цвета, увеличены печень и селезенка за счет очагов экстрамедуллярного](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/380356/slide-53.jpg)
кроветворения. В крови определяется повышенное содержание билирубина при рождении и нарастание его в течение каждого часа жизни (почасовой прирост). Желтуха сопровождается более выраженной анемией (Нв 150 г/л) с появлением незрелых форм эритроцитов, гематокрит ниже 40%.
Слайд 55
При рождении уровень непрямого билирубина в пуповинной крови не превышает 105-139
![При рождении уровень непрямого билирубина в пуповинной крови не превышает 105-139 мкмоль/л.](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/380356/slide-54.jpg)
мкмоль/л. В последующие сутки при высоком почасовом приросте (5,1 мкмоль/л) возможно достижение критических цифр билирубина (306 мкмоль/л у недоношенных, 340 мкмоль/д у доношенных), когда может развиться билирубиновая энцефалопатия.
Слайд 56При универсальном отеке (отечная форма ГБ, анасарка) дети погибают во время беременности,
![При универсальном отеке (отечная форма ГБ, анасарка) дети погибают во время беременности,](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/380356/slide-55.jpg)
родов или в первые сутки жизни. При этой форме жидкость пропитывает все ткани плода и новорожденного, скапливается в полостях (гидроторакс, асцит), наблюдается выраженная анемия, гепатотоспленомегалия. Желтуха в это время небольшая. Во всех тканях и органах выражены необратимые дегенеративные изменения.
Слайд 57
Лечение. Анемическая форма ГБН требует регулярного контроля за цифрами гемоглобина и,
![Лечение. Анемическая форма ГБН требует регулярного контроля за цифрами гемоглобина и, как](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/380356/slide-56.jpg)
как правило, не требует специального лечения. Только при снижении гемоглобина менее 100 г/л необходимо произвести переливание резус-отрицательной эритромассы, соответствующей группе крови новорожденного.
Слайд 58Основные методы лечения желтушной формы ГБН заключаются в заменном переливании крови, инфузионной
![Основные методы лечения желтушной формы ГБН заключаются в заменном переливании крови, инфузионной](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/380356/slide-57.jpg)
терапии, фототерапии и стимуляции глюкурояилтрансферазной функции печени плода. Заменные переливания крови (ЗПК) подразделяются на ранние (в 1-2 сутки жизни) и поздние (в конце 2 сут. и позже). Целью раннего ЗПК является повышение гемоглобина и выведение из кровотока плода непрямого токсичного билирубина.
Слайд 59
Показаниями для раннего ЗПК являются:
а) наличие или появление желтухи в первые часы
![Показаниями для раннего ЗПК являются: а) наличие или появление желтухи в первые](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/380356/slide-58.jpg)
жизни;
б) содержание непрямого билирубина в пуповинной крови 68,4 мкмоль (4 мг%);
в) почасовой прирост билирубина в первые часы жизни равный 6,8 мкмоль/л (0,4 мг%) и более;
г) низкий уровень гемоглобина (150 г/л и менее) и гематокрита (40% и менее) при рождении.
У недоношенного, незрелого или травмированного ребенка показаниями ВК являются более низкие цифры непрямого билирубина - 59,9 мкмоль/л (3,5 мг%) и почасового прироста билирубина – 5,1 мкмоль (0,3 мг%).
Слайд 60Показаниями для позднего ЗПК являются;
абсолютные цифры непрямого билирубина 306 мкмоль/л (18-20
![Показаниями для позднего ЗПК являются; абсолютные цифры непрямого билирубина 306 мкмоль/л (18-20](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/380356/slide-59.jpg)
мг%) у доношенного и зрелого ребенка и 273,6 мкмоль/л (16 мг%) у недоношенного незрелого новорожденного.
Слайд 61
Появление первых признаков билирубиновой интоксикации (нарастающая вялость, снижение сосательного и коленного
![Появление первых признаков билирубиновой интоксикации (нарастающая вялость, снижение сосательного и коленного рефлексов,](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/380356/slide-60.jpg)
рефлексов, приступы апноэ) независимо от уровня билирубина является показанием для ЗПК. Операцию ЗПК следует осуществлять в операционной. Техникой операции должны владеть как педиатры, так и акушеры.
Слайд 62При ГБН, вызванной резус-конфликтом, используют одногруппную всегда резус-отрицательную кровь в количестве 150
![При ГБН, вызванной резус-конфликтом, используют одногруппную всегда резус-отрицательную кровь в количестве 150](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/380356/slide-61.jpg)
мл на I кг массы тела, заготовленную по рецепту 7 или 7б, сроком хранения не более 3 сут.
Слайд 63При тяжелом течении заболевания с выраженной анемией и нарушением реологических свойств крови
![При тяжелом течении заболевания с выраженной анемией и нарушением реологических свойств крови](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/380356/slide-62.jpg)
более целесообразно переливать эритроцитарную массу или отстой эритроцитов в том же количестве.
Слайд 64При ГБН, обусловленной АВО-конфликтом, вводят эритроцитарную массу 0(I) группы и одногруппную с
![При ГБН, обусловленной АВО-конфликтом, вводят эритроцитарную массу 0(I) группы и одногруппную с](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/380356/slide-63.jpg)
кровью ребенка плазму или плазму АВ (IY) группы в соотношении 2:1. Общий объем тот же. Резус-фактор должен соответствовать крови ребенка.
Слайд 65
В последние года разработан и получил применение в клинике метод экстракорпоральной
![В последние года разработан и получил применение в клинике метод экстракорпоральной очистки](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/380356/slide-64.jpg)
очистки крови новорожденных от избыточного содержания билирубина - метод гемосорбции. Показаниями для проведения гемо сорбции служат критические цифры билирубина в крови новорожденного, которые могут привести к развитию билирубиновой энцефалопатии.
Слайд 66
С первого дня появления ГБ до стойкого снижения уровня непрямого билирубина
![С первого дня появления ГБ до стойкого снижения уровня непрямого билирубина показано](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/380356/slide-65.jpg)
показано проведение инфузионной терапии. Она состоит из внутривенного введения инфузионных сред, направленных на дезинтоксикацию организма новорожденного, повышение связывающей способности альбумина крови, коррекцию метаболических нарушений.
Слайд 67При рождении детей с отечно-желтушной формой ГБН в проведение ЗПК в настоящее
![При рождении детей с отечно-желтушной формой ГБН в проведение ЗПК в настоящее](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/380356/slide-66.jpg)
время внесены дополнения. Так, операцию ЗПК, производимую только эритроцитарной массой по 100-150 мл/кг, начинают с введения раствора маннинита 15% по 10 мл/кг и лазикса по 0,1 мл/кг для борьбы с анасаркой и отеком легких, а заканчивают введением 20-40 мл свежей теплой донорской_крови. В последующем проводится интенсивная терапия, включающая все компоненты борьбы с желтухой, анемией и отечно-геморрагическим синдромом.
Слайд 68В первые 3-5 дней жизни вскармливание новорожденных с ГБ производится донорским молоком,
![В первые 3-5 дней жизни вскармливание новорожденных с ГБ производится донорским молоком,](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/380356/slide-67.jpg)
так как физическая нагрузка может усилить гемолиз эритроцитов. Наличие антител в молоке не является противопоказанием для вскармливания грудным молоком, так как антитела разрушаются в желудочно-кишечном тракте ребенка. Однако прикладывать к груди целесообразно после начала снижения билирубина в крови и уменьшения желтухи.
Слайд 69Параллельно с другими методами лечения применяется фототерапия. Она направлена на разрушение непрямого
![Параллельно с другими методами лечения применяется фототерапия. Она направлена на разрушение непрямого](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/380356/slide-68.jpg)
билирубина до его водорастворимых дериватов в поверхностных слоях кожи тела новорожденного.
Слайд 70В первые 3-5 дней жизни вскармливание новорожденных с ГБ производится донорским молоком,
![В первые 3-5 дней жизни вскармливание новорожденных с ГБ производится донорским молоком,](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/380356/slide-69.jpg)
так как физическая нагрузка может усилить гемолиз эритроцитов. Наличие антител в молоке не является противопоказанием для вскармливания грудным молоком, так как антитела разрушаются в желудочно-кишечном тракте ребенка. Однако прикладывать к груди целесообразно после начала снижения билирубина в крови и уменьшения желтухи.