ИНФЕКЦИОННЫЙ ЭНДОКАРДИТ: ЭхоКГ-диагностика

Кардиологические состояния / пациенты группы риска
К ситуациям высокого риска относятся:
ИЭ в анамнезе
Протез клапана или др. инородные материалы
ССХ с созданием кондуитов в анамнезе
Сложные врожденные цианотические пороки
*Антибиотикопрофилактика должна назначаться только пациентам с высоким или умеренным риском (Рекомендации Класса I, уровень доказательств С).

Таб.2. Кардиологические состояния, при которых показана А/Б-профилактика
ВЫСОКИЙ РИСК
Клапанные протезы
Сложный врожденный «синий» порок
ИЭ в анамнезе
Хирургические системные или легочные кондуиты
УМЕРЕННЫЙ РИСК
Приобретенные пороки сердца
Пролапс МК с регургитацией или выраженное утолщение клапана
Нецианотические ВПС (за исключением вторичного ДМПП и ООО), включая 2-створчатый АК
ГКМП

Некардиологические состояния, ассоциированные с пациентом
- Пожилой/старческий возраст + следующие состояния:
развитие небактериальных тромботических вегетаций;
скомпрометированный иммунитет;
снижение активности местных неиммунных защитных механизмов; и
? риск частой / обильной бактериемии

Диагностические и лечебные процедуры, предрасполагающие к бактериемии
бронхоскопия (жесткий инструментарий)
цистоскопия при инфекции МВП
биопсия МВП /простаты
стоматологические манипуляции с риском травмы десен / слизистой оболочки
тонзиллэктомия /аденоидэктомия
дилатация пищевода / склеротерапия
вмешательства при обстукции ЖВП
ТУР простаты
уретральные инвазивные процедуры / дилатация
литотрипсия
гинекологические процедуры при наличии инфекции

Диагностические и лечебные процедуры, предрасполагающие к ИЭ
А/Б профилактика не показана при катетеризации сердца.
Гигиена полости рта играет одну из ведущих ролей в предупреждении ИЭ.

Критерии, позволяющие заподозрить ИЭ
Высокий уровень клинической настороженности (ургентная ЭхоКГ и возможная госпитализация)
☼ новое клапанное повреждение / (регургитирующий) шум
☼ эмболия неясного генеза (особенно инфаркт мозга и инфаркт почки)
☼ сепсис неясного генеза
☼ гематурия, гломерулонефрит, подозрение на инфаркт почки

☼ “Лихорадка" +
протезирующий материал в сердце (ССХ в анамнезе)
другой фактор высокой настороженности относительно ИЭ
новый эпизод желудочковой аритмии или нарушения проводимости
манифестация ХПН впервые
положительная гемокультура (если микроорганизм типичен для ЭНК/ЭПК)
кожные (Osler, Janeway) или глазные (Roth) появления
мультифокальные/быстро исчезающие легочные инфильтраты (ИЭ правого сердца)
периферические абсцессы (почки, селезенка, позвоночник) неясного генеза;
предрасположенность и недавние диагностические /лечебные вмешательства, ведущие к массивной бактериемии
☼ Низкий уровень клинической настороженности
Лихорадка + ни одно из вышеперечисленного

Места высоких скоростей потока, где повреждение эндокарда вызовет клапанную недостаточность

St. Jude

Свиной протез

Стафилококковый абсцесс митрального кольца

Вегетация / отрыв хорды

Отрыв хорды

Околоклапанный абсцесс стенки Ао

Эхокардиография
Каждому пациенту с подозрением на эндокардит нативного клапана (ЭНК) по своим клиническим критерием должна быть назначена трансторакальная ЭхоКГ (ТТЭхо). Если изображение хорошего качества, а результат негативный, то такой пациент относится к низкому уровню клинической настороженности, ИЭ сомнителен, и следует искать другой диагноз.

Если уровень относительно подозрения на ИЭ высок, во всех ТТЭхо-негативных случаях, при подозрении на эндокардит протеза клапана (ЭПК) необходимо назначить ЧПЭхоКГ.
Также это необходимо, если результат ТТЭхоКГ положительный, но есть подозрение на осложнения и перед проведением хирургического вмешательства при активном ИЭ.

Если результат ЧПЭхо негативный, но все еще остается подозрение, его следует повторить в течение одной недели
Повторный отрицательный результат обычно исключает диагноз ИЭ (Рис. 1). Эти рекомендации Класса I основаны на уровне доказательств В.

Основные ЭхоКГ-критерии диагноза ИЭ:
a) мобильная, эхо-плотная масса, прикрепленная к эндокарду клапана или стенки, или имплантированная в материал протеза;
b) наличие абсцессов или фистул;
c) новый тип движения протеза клапана при раскрытии, особенно в позднем периоде после имплантации.

Алгоритм использования трансторакального и чреспищеводного ЭхоКГ при подозрении на ИЭ. ТТЭхо- «позитивный» означает обнаружение феноменов, типичных для ИЭ (напр. свежая вегетация или формирование абсцесса)
Подозрение на ИЭ
Неотложная ТТЭхоКГ
Вовлечение искусственного материала
-
+
Хорошее качество изображения
+
-
ТТЭхо-позитивный результат
+
-
Подозрение или
документиро-
ванное осложнение
или хирургия во
время активного
ИЭ
-
+
Подозрение
Низкое
Высокое
ЧПЭхоКГ*
* Если результат ЧПЭхо
негативный при высоком уровне
подозрения, повторить
процедуру через 48 ч.,
но не позднее,
чем через 7 дней

Инфекционный эндокардит