Информация о результатах предварительного расследования происшествия уровня К на газопроводе

Описание происшествия
Дата происшествия: 05.11.2016
Время происшествия: 21:10 (мск+2)
Наименование организации:
ООО «Опытный Завод Нефтехим - Сервис» г.Уфа (подрядная организация ПАО «Оренбургнефть»)
Место происшествия: Оренбургская область, Новосергиевский район, площадка камеры приёма очистных устройств газопровода «Вахитовская ГКС – Загорская УКПНГ»
5 ноября 2016 года в 21:10 (мск+2) на Загорском месторождении ПАО «Оренбургнефть» при открытии камеры приёма очистного устройства для извлечения очистного устройства находящегося на газопроводе «Вахитовская ГКС – Загорская УКПНГ» работником подрядной организации ООО «Опытный Завод Нефтехим - Сервис» (в периметр Компании не входит) произошёл выброс газа.
В результате происшествия работник подрядной организации ведущий инженер-технолог Татищев А.В., 1974г.р. получил травму не совместимую с жизнью.

Комиссия по расследованию происшествия
Приказом по ПАО «Оренбургнефть» № 1561 от 06.11.2016 создана комиссия по расследованию происшествия в составе:

Информация по газопроводу «Вахитовская ГКС – Загорская УКПНГ»
Газопровод «Вахитовская ГКС – Загорская УКПНГ» Загорского месторождения:
- год ввода в эксплуатацию – 17.09.2009;
- параметры трубопровода: D=325*8 мм, L=91,8 км;
- категория трубопровода (согласно РД 39-132-94) - III;
- рабочая среда – попутный нефтяной газ;
- рабочие параметры: проектное давление - 2,5 МПа;
рабочее давление - 1,3 МПа на выходе с Вахитовской ГКС;
- 1,0 МПа на приёме Загорской УКПНГ;
Трубопровод смонтирован ЗАО «Альметьевское ПМК-23» (респ. Башкортостан) в соответствии с проектом, разработанным АО «Оренбургский научно-исследовательский институт нефти»
(г. Оренбург).

Технологическая схема узлов пуска и приёма очистных устройств
КЗОУ – камера запуска очистного устройства. УПОУ – узел приёма очистного устройства.

Информация о пострадавшем
Татищев Алексей Владимирович
Место работы: ООО «Опытный Завод Нефтехим - Сервис».
Дата рождения: 30.01.1974 г.
Место рождения: Оренбургская обл., г. Бузулук.
Место жительства: Оренбургская область, г.Бузулук, ул.Демьяна Бедного/Щорса, 5/54.
Семейное положение: женат.
Дети:
- дочь 2004 г.р.
- сын 2013 г.р.
Должность: ведущий инженер-технолог.
Приказ о приеме на работу: № 23/К от 30.04.2013
Вводный инструктаж при приёме на работу: 01.05.2013
Образование: Самарский Государственный Технический Университет (1996г); квалификация: инженер химик-технолог; специальность: химическая технология органический соединений азота.
Обученность:
- Курс «Обучение навыкам оказания первой помощи», удостоверение № 269, протокол № 67 от 04.01.2016;
Курс «Обучение персонала организаций газоопасным работам и пользованию газоанализаторами», удостоверение № 016-168-08, протокол № НГ-168/БФ от 30.08.2016.
Аттестация/проверка знаний:
Б.2.1. «Аттестация руководителей и специалистов организаций, эксплуатирующих объекты нефтяной и газовой промышленности», удостоверение № 044/1-02, протокол № 044/1 от 07.02.2014.
А.1. «Проверка знаний общих требований промышленной безопасности», удостоверение № 35156, протокол № 2017/5 от 02.12.2011
«Охрана труда», удостоверение №311, протокол № 97 от 04.01.2016.
Пожарно-технический минимум, протокол № 105 от 04.01.2016.
Причина смерти:
Тупая сочетанная травма груди, позвоночника, живота, таза. Разрыв спинного мозга на уровня 5-6 грудных позвонков. Множественные разрывы и размозжения печени, кишечника, тонкой кишки. Разрыв лонного сочленения таза.

Выплаты семье погибшего
Выплаты социального характера семье погибшего работника:
- полное возмещение расходов на погребение - ориентировочно 100 000 руб.;
- выплата согласно договора добровольного страхования от несчастных случаев на производстве (ВТБ-Страхование) - 400 000 руб.;
- единовременная выплата в размере двух годовых заработных плат работника - ориентировочно 1 500 000 руб.;
- оплата детского дошкольного заведения до момента его завершения;
- оплата детского оздоровительного отдыха, включая проезд сопровождающего лица;
- оплата обучения детей погибшего работника в высшем учебном заведении при поступлении на коммерческое отделение.

Временная шкала происшествия

Схема места несчастного случая с ведущим инженером-технологом ООО «ОЗНХ-Сервис» Татищевым А.В.
1
2
3
Условные обозначения
Местоположение пострадавшего во время производства работ
Место обнаружения пострадавшего
Место обнаружения затвора (хомута)
Место обнаружения очистного устройства, запущенного 05.11.2016
Место падения очистного устройства, запущенного 04.11.2016
Место обнаружения очистного устройства, запущенного 04.11.2016
7. Камера приёма очистного устройства
4
5
7
13м
7м
2м
4м
7м
40м
6
30м

Установленные факты
Работы по очистке внутренней полости газопровода «Вахитовская ГКС – Загорская УКПНГ» выполнялись согласно договора №7700016/0442Д от 01.04.2016.
Запуск очистного устройства 3Д1М-325 по газопроводу «Вахитовская ГКС – Загорская УКПНГ» в 08:40(мск+2) 04.11.2016 технологом 1 категории ООО «ОЗНХ-Сервис» Шиховцовым А.В.
Приём очистного устройства в камере узла приёма очистных устройств в 18:30 (мск+2) 04.11.2016 технологом 1 категории ООО «ОЗНХ-Сервис» Шиховцовым А.В.
Извлечение очистного устройства из камеры приёма очистного устройства не производилось.
Командирование ведущего инженера-технолога ООО «ОЗНХ-Сервис» Татищева А.В. с 05.11.2016 в ПАО «Оренбургнефть» на Вахитовское месторождение для работы по поршневанию газопровода.
Запуск очистного устройства 3Д1М-325 в 10:50 (мск+2) 05.11.2016 по газопроводу «Вахитовская ГКС – Загорская УКПНГ» ведущим инженером-технологом ООО «ОЗНХ-Сервис» Татищевым А.В. в присутствии представителя ПАО «Оренбургнефть». Давление в газопроводе при запуске очистного устройства 1,21 МПа.
Отправка ведущим инженером-технологом ООО «ОЗНХ-Сервис» Татищевым А.В. оператора химической обработки скважин ООО «ОЗНХ-Сервис» Забайкина С.В. на автозаправочную станцию в п. Переволоцкий для заправки автомобиля КамАЗ – 43118 гос.№ т777см102.
Приём очистного устройства в камере узла приёма очистных устройств в 20:50 (мск+2) 05.11.2016 ведущим инженером-технологом ООО «ОЗНХ-Сервис» Татищевым А.В. Давление в газопроводе 1 МПа.
Нахождение в камере приёма очистных устройств двух очистных устройств.
Отсечение ведущим инженером-технологом ООО «ОЗНХ-Сервис» Татищевым А.В. камеры приёма очистных устройств от действующего трубопровода закрытием ЗКЛ Ду300Ру40.
Ослабление ведущим инженером-технологом ООО «ОЗНХ-Сервис» Татищевым А.В хомутного затвора при давлении 1 МПа в камере приёма очистных устройств, приведшее к выбросу под давлением газожидкостной смеси и очистных устройств из камеры.
Проведение газоопасных работ руководителем работ - ведущим инженером-технологом ООО «ОЗНХ-Сервис» Татищевым А.В. при отсутствии исполнителей газоопасных работ.
Плохие погодные условия: сильный туман.
Отсутствие охвата территории площадки приёма очистных устройств камерами установленными на периметральном ограждении.

Критические факторы и непосредственные причины
Критические факторы:
1. Нахождение камеры приема очистных устройств в момент ее открытия под избыточным давлением 1 Мпа.
Непосредственные причины:
1. 1-2 Неправильное использование оборудования, инструмента, материалов.
Стравливание давления из газопровода осуществлялось через затвор камеры приема очистных устройств (путем ослабления хомута) вместо использования дренажной емкости при открытии дренажной задвижки №32.
2. 3-1 Нарушение правил проведения работ отдельным работником.
Ведущий инженер - технолог Татищев А.В. в полной мере понимал, что идёт на риск, однако все равно решил выполнять работу таким образом.
3. 3-7 Нарушение правил проведения работ с целью ускорить их выполнение.
Ведущий инженер - технолог Татищев А.В., выполняющий работу, хотел сделать её быстрее, поэтому игнорировал установленные процедуры.
4. 3-8 Другие нарушения правил проведения работ.
Нахождение пострадавшего в опасной зоне при выполнении работ по открыванию камеры приёма очистных устройств.

Системные причины
Системные причины:
1. 7-2 Недостаточные, неконкретные, противоречивые политики/ правила/ процедуры/ инструкции.
Необходимые для обеспечения производственного процесса инструкции были разработаны, однако не содержали описание процесса в достаточном объёме, либо были недостаточно детализированы или непонятны.
2. 8-2 Не отвечающее требованиям лидерство.
Ведущий инженер - технолог Татищев А.В., непосредственно ответственный за обеспечение контрольных и консультативных функций по ПБОТОС, не выполнил свои обязанности в полной мере для обеспечения безопасной работы.

Корректирующие мероприятия

Корректирующие мероприятия

Подписи членов комиссии
Приказом по ПАО «Оренбургнефть» № 1561 от 06.11.2016 создана комиссия по расследованию происшествия в составе:

08.11.2016
Контактная информация:
И.о. Заместителя генерального
директора по ПБОТОС
Левин А.В.
тел. [phone]

Дополнительные слайды

Общий вид камеры приема поршней
Фотоматериалы
Камера в открытом положении

Фотоматериалы
Повреждения на запорном устройстве камеры
Обойма запорного устройства камеры

Фотоматериалы
Общий вид на камеру приема с элементами одежды пострадавшего

Фотоматериалы
Место касания тела и падения тела пострадавшего