Клиника и диагностика хронического панкреатита Докладчик: Цивковский В.Ю. 6 курс, лечебный факультет.

Клиническая картина хронического панкреатита
Болевой синдром
Диспептический синдром
Синдром билиарной гипертензии
Синдром инкреторной недостаточности

Болевой синдром
Локализуеися в эпигастрии, правом и левом подреберье, вокруг пупка, опоясывающие
Иррадиируют в поясницу, спину, левую лопатку, плечо, область сердца
Постоянные, изнуряющие
Усиливаются в положении лежа на спине, ослабевают в положении сидя при небольшом наклоне вперед
Провоцируются погрешностями в диете:приемом алкоголя, жирной, обильной, горячей или холодной пищей

Диспептический синдром
Поносы (от3 до 6р в сутки): кал кашицеобразный, зловонный, с жирным блеском
Похудание
Отвращение к жирной пище, тяжесть после еды, чувство вздутия и распирания, особенно после нарушения диеты и приема алкоголя
Отрыжка, тошнота, рвота не приносящая облегчения

Синдром билиарной гипертензии
Механическая желтуха, обусловленная отеком головки ПЖ, закупоркой общего желчного протока камнем или сопутствующим холангитом

Синдром инкреторной недостаточности
Расстройства углеводного обмена встречаются у 2\3 больных
У половины из них – клинические признаки сахарного диабета
Склонность к гипогликемии , потребность в низких дозах инсулина, редкое развитие осложнений

Периоды течения хронического панкреатита
Начальный период (чаще - до 10 лет), характеризующийся чередованием периодов обострения и ремиссии. Основным проявлением обострения являются боли разной интенсивности и локализации. Диспептический симптомокомплекс если и бывает, то носит явно сопутствующий характер и купируется при лечении первым.
Второй период - стадия внешнесекреторной недостаточности ПЖ (чаще - после 10 лет течения заболевания). Боли уступают свое место диспептическому симптомокомплексу. Болевой абдоминальный синдром становится менее выразительным, или его может не быть. Вследствие развившегося синдрома мальабсорбции прогрессирует похудание.
Осложненный вариант течения ХП (возможно развитие в любом периоде). Происходит изменение "привычного" варианта клинической картины: изменяется интенсивность болей,их характер.

Методы диагностики хронического панкреатита
Инструментальные методы диагностики
Лабораторная диагностика

Инструментальные методы диагностики
УЗС
Компьютерная томография
ЭРХПГ
МРХПГ
Эндоскопическое исследование

Ультразвуковые признаки ХП

Эхограмма хронического панкреатита с преимущественным поражением головки поджелудочной железы: а) кальцинаты в головке ПЖ; б) нерасширенный Вирсунгов проток; в) псевдокиста ПЖ; г) увеличеннная головка ПЖ; д) селезеночная вена

Эхограмма хронического кальцифицирующего панкреатита: а) вирсунголитиаз; б) расширенный Вирсунгианов проток;

Компьютерная томография
Дает возможность поставить диагноз, прежде всего на стадии осложнения панкреатита: при обнаружении кальцификации, формировании псевдокист, повреждении соседних органов или атрофии паренхимы ПЖ
Пожалуй, единственно достоверным признаком неосложненного ХП, который позволяет выявить этот метод, является изменение крупных протоков железы (дилятация или стенозирование).

Комьютерная томограмма: Хронический кальцифицирующий панкреатит. Множественные кальцинать в ПЖ
Комьютерная томограмма: Хронический кальцифицирующий панкреатит. Множественные кальцинать в ПЖ

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография
«Золотой стандарт» в диагностике хронического панкреатита
Позволяет выявить стеноз протока и определить локализацию обструкции, обнаружить структурные изменения мелких протоков, внутрипротоковые кальцинаты и белковые пробки.

На основании результатов исследования диагностируют:
Вероятный ХП (изменены 1-2 мелких протока);
Легкий ХП (изменено более трех мелких протоков);
Умеренный ХП (поражение главного протока и ответвлений);
Выраженный (изменение главного протока и ответвлений, внутрипротоковые дефекты или камни, обструкция протока, стриктуры или значительная неравномерность поражения).

Возможность развития серьезных осложнений (острого панкреатита, холангита, аллергических реакций и др.). Частота от 0,8% до 30%
Летальность составляет около 1% случаев

Признаки хронического панкреатита: расширение панкреатического протока и ветвей 2-3-го порядка, неровность контуров протока и ветвей.

Магнитно-резонансная холангиопанкреатография (МРХПГ)
Прямое изображение желчных протоков и протоков ПЖ без инвазивного вмешательства и введения контрастных веществ

Эндоскопическое исследование
Осуществлять эндоскопический осмотр панкреатического протока
Выполнять селективный забор панкреатического сока для ферментного и морфологического исследования;
Диагностировать патологию большого дуоденального сосочка;
Выявить заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки, являющиеся возможной причиной развития ХП.

Редко используемые методы инструментальной диагностики хронического панкреатита
Обзорная рентгенография: чаще всего позволяет определить только крупные кальцинаты в проекции ПЖ.
Чрескожная чреспеченочная холангиография: высокая степень инвазивности и возможность развития осложнений, по диагностической значимости уступает ЭРХПГ.
Сцинтиграфическое исследование:
Панкреатосцинтиграфия: (используется внутривенное введение метионина, меченного 75Se)
Панкреатоангиосцинтиграфия: (используется селективное введение макроагрегата альбумина, меченного,99mTc в артерии ПЖ).
Ангиография: используется только при дифференциальной диагностике с опухолями, подозрении на сосудистый генез ХП, при подозрении на аномалию поджелудочной железы.

Лабораторная диагностика хронических панкреатитов
Исследование содержания (активности) ферментов ПЖ в крови, моче.
Зондовые методы изучения экзокринной функции ПЖ:
Беззондовые методы выявления внешнесекреторной недостаточности ПЖ

Исследование содержания ферментов поджелудочной железы в крови и моче
Определение уровня амилазы в крови и моче
Определение панкреатической P-амилазы
Определение активности трипсина в сыворотке крови
Определение активности липазы в сыворотке крови
Фосфолипаза А2
Холестеролэтераза
Эластаза-1

Зондовые методы изучения экзокринной функции поджелудочной железы
Прямые методы:
Стандартный секретин-панкреозиминовый тест
Непрямые методы:
Тест Лунда
Завтрак Лунда: 300 мл смеси (5% протеин, 6% растительное масло, 15% углеводы).

Беззондовые методы диагностики внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы
Тесты на активность панкреатических ферментов, при которых в моче или выдыхаемом воздухе определяют продукты гидролиза разных субстратов;
Тесты на недорасщепленные и не всосавшиеся компоненты пищи в кале (копрограмма содержания жира в кале);
Оценка содержания панкреатических ферментов (эластазы, липазы, химотрипсина) в кале;

Тесты на активность панкреатических ферментов, при которых определяют продукты гидролиза разных субстратов
Основаны на пероральном введении специфических для ферментов ПЖ субстратов. После взаимодействия последних с ферментами ПЖ в моче и/или в сыворотке крови определяются продукты расщепления, по количеству которых судят о внешнесекреторной функции ПЖ.
NBT-РАВА тест.
Панкреато-лауриловый тест
Йодолиполовый тест.
Дыхательные тесты с использованием 14С-триолеина или 13С-триоктаноина.

Исследование кала
Полифекалия определяется в тех случаях, когда вес кала превышает 400 г/сут.
Определение стеатореи: в норме после приема 100 г жира с пищей за сутки выделяется до 7 г нейтрального жира и жирных кислот.
Полифекалия и стеаторея не относятся к ранним проявлениям внешнесекреторной недостаточностиПЖ. Явные признаки недостаточности продукции липазы свидетельствует о поражении 70-90% паренхиматозных элементов ПЖ.

Оценка содержания панкреатических ферментов в кале
Определение химотрипсина в кале
Определение фекальной эластазы-1