Когнитивно поведенческая терапия

Программа обучения
1 Основы КПТ
2 Когнитивная концептуализация
3 Глубинные и промежуточные убеждения
4 Терапевтические отношения 5 Когнитивная терапия Аарона Бека / РЭПТ Альберта Эллиса
6 Поведенческая терапия 7 КПТ тревожных расстройств 8 КПТ депрессии 9 Диагностика, тесты и карточка пациента
10 Сопротивление в КПТ и основы АСТ
11 Кейсы клиентов

Протокол СМЭР
A > B > C - Пятичастная модель - СМЭР

Конкретизируем проблему
+ СМЭР
Ищем значение АМ

Когнитивная концептуализация
Ранний опыт
События раннего детства (взаимодействие со значимыми взрослыми)
Какие события повлияли на формирование и укрепление глубинных убеждений?
Глубинное убеждение
Категория глубинного убеждения (словами клиента)
Промежуточные убеждения
когнитивные искажения
Предположение: Негативные и позитивные предположения клиента
Правила: Какими правилами руководствуется клиент?
Отношение: Какое отношение клиента?
Коппинг стратегия
Какая категории компенсаторной стратегии у клиента?
Ситуация № 1
Автоматические мысли
Значение АМ
Эмоции
Поведение
Ситуация № 2
Автоматические мысли
Значение АМ
Эмоции
Поведение
Ситуация № 3
Автоматические мысли
Значение АМ
Эмоции
Поведение

Ранний опыт
Глубинное убеждение
Промежуточные убеждения
Предположение: Если я 3 раза повторю ритуал, то не заражусь; Если я помою всё 3 раза, то я не заражусь/не умру; Если я не выполню ритуал 3 раза, то заражусь
Правила: Я должна 3 раза мыть поверхности; Я должна выполнять ритуалы по 3 раза и верно; Я должна разделять всё на зоны.
Отношение: Это ужасно, если я не сделаю 3 раз; Ужасно, если я не выполню ритуал
+ когнитивные искажения
Коппинг стратегия
Мама говорила, я особенный...
Глобальный вывод, русло
Обслуживание ГУ
Что я делаю?

Иерархия убеждений
Глубинные убеждения
Промежуточные убеждения
Автоматические мысли
Ранние детские

На основе ГУ формируются промежуточные убеждения (ПУ), которые также зачастую не поддаются четкому выражению словами
ПУ включают в себя
- отношения
- правила
- предположения/допущения*
Иерархия убеждений
*особенности перевода

Убеждения
С детства у людей формируются определенные убеждения о самих себе, окружающих и мире в целом.
Самые главные или глубинные - это установки, которые настолько глубоки и фундаментальны, что люди часто не могут их четко выразить или даже просто осознать.
Иерархия убеждений

Глубинные убеждения
Фундаментальный уровень убеждений.
Всеобъемлющие, укоренившиеся и плохо поддаются изменениям, а также сверобобщенные.
Подходим к ним через АМ и их значение.
Иерархия убеждений
ГУ это русло реки для АМ.
Какое русло, такие и будут АМ.
Через АМ, мы определяем ГУ.

Глубинные убеждения их их категории
Иерархия убеждений
Беспомощность
Никчемность
(непринятие себя)
Не привлекательность

Глубинные убеждения их их категории
Иерархия убеждений
Клиент говорит - я не принимаю себя, свои результаты, своё тело.
Я уточняю, что за этим нет ничего более, и тогда это категория - никчемности, т.е непринятия именно себя.
Если за уточнением, что он не принимает себя, Считая никчемным, стоит - и в связи с тем, какой я никчемный, меня никто не полюбит, это будет уже - не привлекательность, т.е. не принятие от других
А если за уточнением, что он такой никчемный стоит - страх, что он может попасть в беду и не справится, в итоге не выжить, то это уже заворот в беспомощность

Глубинные убеждения их их категории
Иерархия убеждений
Клиент говорит - я не принимаю себя, свои результаты, своё тело.
Я уточняю, что за этим нет ничего более, и тогда это категория - никчемности, т.е непринятия именно себя.
Если за уточнением, что он не принимает себя, Считая никчемным, стоит - и в связи с тем, какой я никчемный, меня никто не полюбит, это будет уже - не привлекательность, т.е. не принятие от других
А если за уточнением, что он такой никчемный стоит - страх, что он может попасть в беду и не справится, в итоге не выжить, то это уже заворот в беспомощность

Глубинные убеждения их их категории
Иерархия убеждений

Убеждения и обработка информации
Я ни на что не способен
Вовремя оплатил счета
Вовремя оплатил счета
Выбрал хорошую страховку
Похвалили на работе
-
Сложно осваивать новую программу на работе
-
Тяжело подать документы для загранпаспорт
-
Но я этого не заслужил
-
Но это было долго

Важно собрать качественный анамнез
Какие были отношения со значимыми Другими в детстве
Наиболее значимый период до 5 лет
Уточняем
- состав семьи и иных значимых
- отношения со значимыми
- ключевые фигуры
- их поведение, отношение, опыт который мог быть передан клиенту
Генез - ранние детские

Отношения, правила и предположение
Глубинные убеждения
Промежуточные убеждения
(правила, отношения и предположение)
Автоматические мысли
Отношение - это ужасно, когда тебя не признают
Правило - я должен всегда делать всё на 100%
Предположение - если я всегда буду признан, то я буду счастлив
к промежуточным же относятся и когнитивные искажения

Коппинг (компенсаторная) стратегия
3 категории коппинг стратегий
Капитуляция
Гиперкомпенсация
Избегание
Адаптивная Vs Дезадаптивная
Если я буду [коппинг стратегия], то [мое ГУ, не реализуется, всё будет хорошо].
Если я [не применю коппинг], то [мое ГУ, скорее всего, реализуется]

Коппинг (компенсаторная) стратегия

Ранний опыт
Мама клиентки в детстве работала мед.сестрой - дома чрезмерно следила за чистотой/состоянием здоровья
В начальной школе преподаватель клиентки отличалась схожей моделью - повышенное внимание гигиене
Глубинное убеждение
Беспомощность (Я уязвима; Я слаба; Я беспомощна)
Промежуточные убеждения
катастрофизация, долженствование, магическое мышление, предсказание негативного будущего, негативный фильтр, дихотомическое мышление
Предположение: Если я 3 раза повторю ритуал, то не заражусь; Если я помою всё 3 раза, то я не заражусь/не умру; Если я не выполню ритуал 3 раза, то заражусь
Правила: Я должна 3 раза мыть поверхности; Я должна выполнять ритуалы по 3 раза и верно; Я должна разделять всё на зоны.
Отношение: Это ужасно, если я не сделаю 3 раз; Ужасно, если я не выполню ритуал
Коппинг стратегия
Гиперконтроль; Избегание
Избегать грязных мест; Избегать животных; Не касаться грязных предметов; Проговаривать «я не заружусь» 3 раза; Мыть предметы и себя по 3 раза; Проконтролировать действия, окружающую среду, корректность выполненных действий; Разделять местность на зоны; Отслеживать процесс мытья/уборки.

Упражнение № 1
Антон, успешный менеджер, недавно устроился на новую работу с большой зп.
В связи с этим, испытывает тревогу при каждой задаче за которую берется.
Старается выполнить её идеально, задерживается на работе.
Так же как и при учебе в детстве, в школе, так и в институте, считает - что если он будет усердно работать, то всё выйдет.
Любая ошибка, это отражение его не компетентности, ошибаться - противно и ужасно.
Как и в учебе, в работе есть либо идеальный результат, либо никакой.
Запрос - хочу меньше тревожиться на работе, не переделывать всё по 10 раз и не сидеть до полуночи в офисе.

Сбор СМЭР, свежая ситуация
Ищем значение АМ

Ситуация 1
Делаю отчет в пятницу
Мысли:
Там могла бы быть ошибка.
Вдруг я ошибся и это найдут? Я должен переделать всё и проверить
Значение АМ:
Я дурак; Я некомпетентен;
Эмоции:
Тревога (60%)
Раздражение (40%)
Поведение:
Проверяю отчет, переделываю его, остаюсь после рабочего дня и вновь переделываю
Глубинное убеждение:
Как сформировалось и закрепилось ГУ?
Отношение:
Как клиент относится к этому?
Правила:
Как клиент совладал с этим убеждением?
Предположения:
Какие связи клиент строит, мб в форме «если..то...»?
Коппинг стратегия:
Какие поведенческие стратегии клиент использует чтобы совладать с ГУ?

Отношение:
Как клиент относится к этому?
Правила:
Как клиент совладал с этим убеждением?
Предположения:
Какие связи клиент строит, мб в форме «если..то...»?
Коппинг стратегия:
Какие поведенческие стратегии клиент использует чтобы совладать с ГУ?
Если Вы правда допустите ошибку, то как к этому отнесетесь?
Если Вы допустили ошибку, то как Вы это оцениваете?
Отношение:
Это ужасно, это противно
Чтобы не столкнуться с таким (ситуацией), я обычно....?
Есть ли какое-то «правило» как поступать, чтобы не сталкиваться с (ситуация)?
Правила:
Я должен всё делать идеально
Какие обычно у Вас мысли, некие предположения, о том, что Вы всё таки ошибетесь?
Как бы Вы продолжили «Если я ошибусь...то...?»
Предположения:
Если я ошибусь, то я неудачник и дурак
Что Вы обычно делаете, какие действия или даже стратегия, чтобы не ошибаться, не ощущать себя дураком?
Когда Вы ощущаете себя так, то что обычно делаете?
Коппинг стратегия:
Гиперкомпенсация.
Переделываю всё, стараюсь быть идеальным (перфекционизм).
Глубинное убеждение:
Я дурак; Я некомпетентен;
Мысли:
Там могла бы быть ошибка.
Вдруг я ошибся и это найдут? Я должен переделать всё и проверить

Ранний опыт
Родители всегда говорили - важно быть отличником, так ты добьешься чего-то в жизни. Все кто не компетентен - идиоты и неудачники, они метут дворы и вообще не люди.
Глубинное убеждение
Я дурак; Я не компетентен
Промежуточные убеждения
искажения: дихотомическое мышление; катастрофизация; обобщение;
Предположение: Если я ошибусь, я неудачник. Если я буду всё делать идеально - я буду хорош.
Правила: Я должен выполнять работу идеально; Я должен проверить всё, чтобы был хороший результат
Отношение: Допускать ошибки - ужасно
Коппинг стратегия
Гиперкомпенсация
Перфекционизм; Требование идеальных результатов (перепроверки, задержки на работе)

Как выявить ГУ и ПУ?
1. Распознать убеждение, выраженное в форме АМ
2. Предложить клиенту первую часть допущения
3. Получить прямой ответ о ГУ, ПУ
4. Использовать технику «падающая стрела» и иные
5. Изучить АМ клиента и найти общие темы
6. Задать клиенту прямой вопрос
7. Проанализировать тесты, опросники клиента
давайте это запишем с комментариями

Как выявить ГУ и ПУ?
1 .Распознать убеждение, выраженное в форме АМ
Клиент может выразить ГУ/ПУ напрямую находясь в пике эмоций
Терапевт - О чем вы подумали, когда получили плохой отзыв по отчету?
Клиент - Я дурак, я плохой сотрудник (глубинное убеждение)

Как выявить ГУ и ПУ?
2 .Предлагаем клиенту первую часть ГУ или ПУ
Терапевт - Значит, вы подумали «Мне придется задержаться на работе»
Клиент - Да, опять
Терапевт - Хорошо, а если вы НЕ будете готовиться столь тщательно и с полной отдачей, - что тогда случится?
Клиент - Я облажаюсь, я провалюсь.
Это может быть и правилом и отношением

Как выявить ГУ и ПУ?
3. Запросить напрямую.
Терапевт - Получается, Вам важно быть отличным сотрудником?
Клиент - Да, всё так
Терапевт - Мы уже заметили, что Вам важно выкладывать на 100% и более процентов? Можете сформулировать на основе этого некое правило?
Клиент - Хм. Наверное - я должен добиваться совершенства в работе.
Это может быть и правилом и отношением

Как выявить ГУ и ПУ?
4. Падающая стрела (Burns 1980), стрелка вниз.
Вопросы уточняющие - что это значит для клиента, какое значение имеет когницая?
Терапевт - Значит, Вы решили, что отчет может выйти с ошибкой или плохим и ощутили грусть и тревогу?
Клиент - Да
Терапевт - Мы пока не выяснили, верна ли эта идея и есть ли там ошибка на самом деле. Но мне бы хотелось понять, почему эта мысль заставляет Вас грустить? Допустим, Вы правда ошиблись или отчет плохой, чтобы это значило для Вас?
Клиент - Что я не справлюсь, я допустил ошибку!
Терапевт - Понятно. А если бы оказалось что Вы действительно не справляетесь, чтобы это означало?
Клиент - Я дурак, я некомптентный сотрудник (тут есть и допущение и ГУ)
Это может быть и правилом и отношением

Как выявить ГУ и ПУ?
4. Вариации падающий стрелы
«Если это действительно так, то что?»
«Это так плохо/грустно/злобно, потому что...?»
«Хуже всего в этом то, что....»
«Что это говорит о вас?»
Как понять что стрелка кончилась? :-)
Вы упираетесь в одно тоже убеждение, клиент выражает убеждение пользуясь одними и теми же словами
Если я с ней заговорю, я ей не понравлюсь
Если не понравлюсь, значит, я скучный
Скучный я, всегда буду один
Я плохой (для других/неподходящий)

Как выявить ГУ и ПУ?
5. Поиск повторяющихся тем
СМЭР и его АМ, будут вновь и вновь показывать схожие темы и АМ.
Ситуация 3
Играю с собакой друга
Ситуация 1
Выношу мусор на улицу
Ситуация 2
Ужин в ресторане
Мысли:
Я могу задеть мусор, в контейнере могут быть крысы, они могут выпрыгнуть на меня; или шприц воткнется; на меня попадет зараза, я заражусь и умру
Мысли:
Мясо может быть недожарено, в не могут быть болезнетворные микробы; Я должна была проверить его; Я могу заразиться и умереть.
Мысли:
Собака может быть больна, и заразить меня, когда лижет мне руки, я могу заразиться от неё
Значение АМ:
Я слаба
Значение АМ:
Я беззащитна
Значение АМ:
Я уязвимая

Как выявить ГУ и ПУ?
6. Прямой вопрос
Некоторые клиенты могут сформулировать ответ
Терапевт - Подумайте, какое у вас может быть убеждение на счет допущения ошибок?
Клиент - Это дурость, я дурак

Как выявить ГУ и ПУ?
7. Тесты и опросники
Будет в теме КТ Аарона Бека и РЭПТ Эллиса.

Нужно ли менять убеждения?
1. Насколько клиент верит в это убеждение?
2. Как давно это убеждение у клиента?
3. Насколько оно мешает (энергозатратно, дисфункционально)?

Упражнения
Категоризация коппинг стратегии
1. Каждый раз, когда я ощущаю, что я неудачник, я покупаю бутылку виски и напиваюсь
2. Чтобы не ощущать страх от высоты, я не подхожу к высоким зданиям и местам
3. Перед длительной поездкой в неизвестное место, я проверяю давление в шинах, хватит ли бензина, и планирую каким путем я поеду
4. Перед каждой поездкой я проверяю давление в шинах, уровень масла, строю маршрут, смотрю ближайшие пункты мед помощи.

Упражнения
Категоризация коппинг стратегии
5. Чтобы не заразиться, я промываю каждый палец по 3 раза, и держу в мыслях «чистые» области
6. Не выдерживая напряжения от предстоящей лекции я ухожу из института не начав занятия
7. Дойдя до ресторана где будет свидание, я сказываюсь больным и ухожу
8. Мой страх пауков заставляет меня даже пролистывать в инстаграме картинки и видео с ними
Коппинги могут быть и более глубокими

Упражнение
Категоризация когнитивных искажений
Черно-белое мышление
Долженствование
Катастрофизация
Чтение мыслей
Туннельное зрение
Эмоц. обоснование

Упражнение
Категоризация когнитивных искажений
1. Если я не добьюсь успеха, значит, я неудачник
2. Мое сердце бьется так, будто сейчас будет инфаркт
3. Мне нужно проверить отчет, ведь я должен сделать его идеально
4. Кажется, Лена решила, что я ничего из себя не представляю

Упражнение
Категоризация когнитивных искажений
5. Я уверен, что он чудак, я это чувствую
6. Учитель моего сына ничего не может сделать правильно. Он постоянно критикует, не чувствует детей, и вообще он не состоялся как педагог
7. Надо тренироваться ещё больше, я должен показать идеальный результат
8. Кондуктор нагрубил мне в маршрутке, потому что я плохой человек и сделал что-то не так

Когнитивные искажения
Обесценивание позитивного
«Да, я выполнил эту работу, но мне просто повезло и это совсем не говорит о том, что я способный»
Навешивание ярлыков
При этом виде искажений мышления сам человек или его окружение наделяются определенными характеристиками. При этом не учитываются доказательства, которые могут приводить иным выводам, как правило, менее негативным.
Преувеличение/Преуменьшение
«Средняя оценка говорит о том, что я неспособный. Оценка "отлично" не говорит о том, что я умный"»
Мысленный фильтр
(избирательное внимание)
"Один плохой результат по тесту свидетельствует о том, что я лентяй, который не мог как следует подготовиться", несмотря на тот факт, что несколько предыдущих тестов были с хорошими результатами"
Сверхобощение
Неоправданное обобщение, из которого следуют негативные выводы, которые выходят за пределы текущей ситуации.
В этом случае негативные выводы нередко делаются на основании единичной ситуации.
«Я получил 3ку, какой же я специалист?»
Персонализация
В результате этого искажения мышления человек считает себя причиной негативного поведения окружающих.
«Кондуктор грубо ответил мне, потому что я сделал что-то не так»

Строим концептуализацию
Жалобы - часто испытываю тревогу без повода. Плохо сплю, часто испытываю ощущение давления в спине и шее.
Боюсь за свое здоровье и здоровье своих близких. Внимательно отношусь к покупке продуктов. Читаю новости из медицины, сам и близкие проверяюсь раз в год.
Иногда бывают приступы, будто нехватает воздуха, я ощущаю дикий страх в такие моменты.
Запрос - хочу меньше тревожится обо всём подряд.

Сбор СМЭР, свежая ситуация
Ищем значение АМ
Я уязвим. Я слаб.
Я могу умереть
На них могли остаться микробы от посетителей магазина. Я могу заразиться простудой или ковидом или ещё чем. Или мои близкие
Тревога (70%)
Боль в висках; напряжение в шее
Придя домой промываю всё по несколько раз;
Когда покупаю продукты надеваю резиновые перчатки