Лекарственная терапия в процессе первичной реанимации новорожденных

Потребность новорожденных в различных видах первичной и реанимационной помощи
0,1% требуют проведения НМС*
0,05% — использования лекарств
Wall S. et al., 2009, с изменениями
*— непрямой массаж сердца

Задачи медицинских работников при проведении первичной реанимации
Контролировать температурный режим.
Контролировать ЧСС и адекватность экскурсий грудной клетки при проведении искусственной вентиляции легких (ИВЛ).
При наличии показаний — интубировать трахею для обеспечения большей эффективности ИВЛ и/или улучшения координации непрямого массажа сердца и принудительной вентиляции легких.
В случае сохраняющейся более 30 сек брадикардии менее 60 уд/мин использовать для ИВЛ 100% кислород.

Перечень лекарственных препаратов, применяемых для первичной реанимации новорожденных
Адреналин
Физиологический раствор
Натрия гидрокарбонат *
* нет единой точки зрения по поводу безопасности и эффективности; рекомендован для использования в процессе первичной реанимации новорожденных Минздравсоцразвития России (методическое письмо 2010 г.) при особых условиях.

Показания и условия для введения адреналина
Адреналин — стимулятор сердечной деятельности, повышающий также артериальное давление.
Показан при проведении сердечно-легочной реанимации в случаях, когда ЧСС ребенка остается ниже 60 уд/мин, несмотря на проводимый в течение 45—60 сек на фоне адекватной ИВЛ непрямой массаж сердца и предшествующие этому 30 сек адекватной ИВЛ.
Обязательное условие для введения адреналина — продолжение закрытого массажа сердца (до появления терапевтического эффекта) и обеспечение адекватной вентиляции легких.

Пути введения и действие адреналина
Внутривенный (в пупочную вену) — рекомендуемый: адреналин попадает в нижнюю полую вену, впадающую в правое предсердие, что, вероятно, обеспечивает более быстрое достижение терапевтической концентрации адреналина в крови, однако на катетеризацию тратится дополнительное время.
Эндотрахеальный (через интубационную трубку) — оправдан только в случаях отсутствия в реанимационной бригаде 3-го члена команды: адреналин всасывается через слизистые дыхательных путей и попадает в сердце через легочные вены. Эффективность непредсказуема!
Действие адреналина: увеличивает частоту и силу сердечных сокращений, вызывает периферическую вазоконстрикцию, ведущую к повышению артериального давления.

Дозы адреналина
Для реанимации новорожденных используют исключительно 0,01% раствор адреналина.
Стандартный 0,1% раствор адреналина гидрохлорида (гидрохлорид эпинефрина) соответствует разведению 1:1000.
Рекомендуемая доза для внутривенного введения — 0,01—0,03 мг/кг, т.е.
0,1—0,3 мл/кг 0,01% раствора (1:10000) — к 1 мл 0,1% адреналина добавить 9 мл физраствора.
Рекомендуемая доза для эндотрахеального введения в 3 раза выше — 0,05—0,1 мг/кг, т.е.
0,5—1 мл/кг раствора 0,01% (1:10000).

Условия и техника введения лекарственных препаратов через пупочную вену (1)
Катетеризация пупочной вены выполняется в стерильных условиях:
Обработайте пуповину раствором антисептика.
Наложите лигатуру вокруг основания пуповины, чтобы в случае возникновения массивного кровотечения вы могли ее немного затянуть.
Заранее заполните пупочный катетер (3,5—5 F) физиологическим раствором.
В стерильных условиях перережьте пуповину скальпелем на расстоянии 1—2 см от кожи, перпендикулярно.
Пупочная вена
Пупочные артерии
Лигатура для фиксации катетера

Условия и техника введения лекарственных препаратов через пупочную вену (2)
Пупочный катетер диаметром 3,5—5 F, заполненный физиологическим раствором и соединенный с трехходовым краном и шприцем, вводится в пупочную вену на глубину 2—4 см (у недоношенных — меньше).
После получения обратного тока крови вводится необходимая доза адреналина, а вслед за ней 0,5—1 мл физиологического раствора для вымывания препарата из катетера.
После завершения реанимации катетер фиксируется лигатурой или удаляется.
Не продвигайте катетер глубже после нарушения стерильности зоны вокруг пупочного кольца!
Пупочные артерии
Пупочная
вена

Техника эндотрахеального введения адреналина
1 способ — введение адреналина через желудочный зонд 5—6 F, проведенный в эндотрахеальную трубку на 0,5—1,0 см выше бифуркации трахеи, с последующим удалением зонда и продолжением искусственной вентиляции легких для распределения адреналина по бронхиальному дереву.
2 способ — введение адреналина в коннектор эндотрахеальной трубки с последующей вентиляцией (наименее эффективный!)

Тактика в зависимости от реакции новорожденного на введение адреналина
Ожидаемый эффект от введения адреналина — через 60 сек от момента введения ЧСС новорожденного должна достигнуть 100 уд/мин.
1-й вариант действий: если через 60 сек ЧСС восстанавливается и превышает 60 уд/мин, другие препараты вводить не следует, НМС следует прекратить, а ИВЛ продолжить до восстановления адекватного самостоятельного дыхания.
2-й вариант действий: если через 60 сек ЧСС остается ниже 60 уд/мин, следует продолжить НМС на фоне ИВЛ, через 3—5 мин повторить введение адреналина (при необходимости это можно делать повторно с тем же интервалом) и решить вопрос о необходимости восполнения ОЦК.

Показания к введению физиологического раствора
Отсутствие реакции новорожденного на реанимацию ПЛЮС
Наличие признаков шока (бледность, слабый пульс, низкая ЧСС, положитель-ный симптом «белого пятна») ИЛИ
Данные анамнеза о возможной кровопотере у плода (вагинальное кровотечение, отслойка плаценты, предлежание плаценты, синдром фето-фетальной трансфузии и др.)
Не рекомендуется рутинное восполнение ОЦК при отсутствии показаний!

Рекомендуемая доза — 10 мл/кг.
Рекомендуемый путь и способ введения: – пупочная вена, медленно струйно.
Рекомендуемая скорость введения:
доношенным — в течение 5—10 мин;
недоношенным — более 10 мин (тем медленнее, чем глубже недоношенность).
Доза и особенности введения физиологического раствора

Эффект от введения физраствора и последующая тактика
Ожидаемый эффект — купирование симптомов шока, стабилизация ЧСС.
Последующая тактика:
При повышении ЧСС более 60 уд/мин другие лекарственные препараты вводить не следует, НМС следует прекратить и продолжить ИВЛ до восстановления адекватного самостоятельного дыхания.
При сохраняющихся признаках гиповолемии можно повторить введение физраствора в дозе 10 мл/кг для восполнения ОЦК.
При сохраняющейся брадикардии ниже 60 уд/мин продолжить реанимационные мероприятия, оценить их адекватность, повторить введение адреналина.

Показания и условия введения натрия гидрокарбоната
Показания: наличие подтвержденного или вероятного метаболического ацидоза, если несмотря на адекватное выполнение всех реанимационных мероприятий в течение минимум 10 мин состояние ребенка не улучшилось.
Не рекомендуется для рутинного применения в родзале, особенно у недоношенных детей.
Условия введения:
Обеспечить адекватную вентиляцию легких.
Вводить только в крупную вену, из которой получен хороший возвратный ток крови.

Доза и скорость введения натрия гидрокарбоната
Рекомендуемая концентрация раствора — 0,5 мэкв/мл (4,2% раствор).
Рекомендуемая доза — 2 мэкв/кг
(4 мл/кг 4,2% раствора).
Рекомендуемая скорость введения — медленно, не быстрее, чем 2 мэкв/кг/мин (2 мл/кг/мин).
Еще более медленное и осторожное введение недоношенным новорожденным.

Налоксон?
Налоксон не рекомендуется для лекарственной терапии в процессе первичных реанимационных мероприятий.

Заключение (1)
Введение адреналина показано, если ЧСС остается менее 60 уд/мин, несмотря на 30 сек искусственной вентиляции легких и еще 45—60 сек координированных НМС и ИВЛ.
Адреналин следует вводить в пупочную вену. Эндотрахеальный путь доступнее и требует меньше времени, однако абсорбция адреналина при его введении в трахею непредсказуема, поэтому эндотрахеальное введение во многих случаях может быть неэффективным.

Заключение (2)
Показания к внутривенному введению физраствора, увеличивающего ОЦК, включают:
Отсутствие у ребенка реакции на реанимационные мероприятия ПЛЮС
признаки шока у новорожденного или
данные, указывающие на кровопотерю у плода (значительное вагинальное кровотечение, отслойка плаценты, предлежание плаценты, синдром фето-фетальной трансфузии и др.).
Рутинное использование других лекарств в комплексе первичных реанимационных мероприятий не рекомендуется.