Слайд 2ВВЕДЕНИЕ
Грыжей живота (hernia abdominalis) называют выхождение покрытых брюшиной внутренних органов через естественные
![ВВЕДЕНИЕ Грыжей живота (hernia abdominalis) называют выхождение покрытых брюшиной внутренних органов через](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/1104079/slide-1.jpg)
или искусственные отверстия брюшной стенки, тазового дна, диафрагмы под наружные покровы тела или в другую полость
Слайд 3ВВЕДЕНИЕ
Обязательными компонентами истинной грыжи являются:
грыжевые ворота;
грыжевой мешок из париетальной
![ВВЕДЕНИЕ Обязательными компонентами истинной грыжи являются: грыжевые ворота; грыжевой мешок из париетальной](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/1104079/slide-2.jpg)
брюшины;
грыжевое содержимое мешка — органы брюшной полости
Слайд 5ВВЕДЕНИЕ
КЛАССИФИКАЦИЯ
А. ВЕНТРАЛЬНЫЕ грыжи:
1. Паховые грыжи: а) прямые грыжи, б) косые грыжи.
![ВВЕДЕНИЕ КЛАССИФИКАЦИЯ А. ВЕНТРАЛЬНЫЕ грыжи: 1. Паховые грыжи: а) прямые грыжи, б)](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/1104079/slide-4.jpg)
в) косые грыжи с выпрямленным ходом, г) врожденные грыжи, д) скользящие грыжи (1-1,5% всех паховых грыж)
2. Бедренные
3. Пупочные, околопупочные
4. Грыжи белой линии (эпигастральная, гипогастральные)
Слайд 6ВВЕДЕНИЕ
КЛАССИФИКАЦИЯВВЕДЕНИЕ
Б. ДИАФРАГМАЛЬНЫЕ – это грыжи живота с выходом внутренних органов в
![ВВЕДЕНИЕ КЛАССИФИКАЦИЯВВЕДЕНИЕ Б. ДИАФРАГМАЛЬНЫЕ – это грыжи живота с выходом внутренних органов](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/1104079/slide-5.jpg)
грудную полость через щели или дефекты диафрагмы. Они подразделяются на следующие виды:
Истинная: а). Врожденная, обусловленная недоразвитием мышечного слоя диафрагмы в области пояснично-реберного треугольника (чаще – слева) Бохдалека, парастернальные грыжи Ларрея, Морганьи. б) приобретенные.
Ложная - посттравматические разрывы диафрагмы
Слайд 7ВВЕДЕНИЕ
КЛАССИФИКАЦИЯ
В. Отдельную группу внутренних грыж живота составляют грыжи пищеводного отверстия диафрагмы
![ВВЕДЕНИЕ КЛАССИФИКАЦИЯ В. Отдельную группу внутренних грыж живота составляют грыжи пищеводного отверстия](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/1104079/slide-6.jpg)
(ГПОД), подразделяющиеся на :
Скользящие или аксиальные грыжи ПОД
Параэзофагеальные грыжи ПОД.
Г. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ – грыжи, выходящие через дефекты в послеоперационных рубцах. Боле подробная характеристика
Слайд 8ВВЕДЕНИЕ
КЛАССИФИКАЦИЯ
Д. Редкие виды грыж: (Спигелевой линии, поясничная грыжа , грыжа запирательного отверстия.,
![ВВЕДЕНИЕ КЛАССИФИКАЦИЯ Д. Редкие виды грыж: (Спигелевой линии, поясничная грыжа , грыжа запирательного отверстия., седалищная грыжа).](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/1104079/slide-7.jpg)
седалищная грыжа).
Слайд 9АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ
Вентральные грыжи встречаются у 3–7 % населения, что составляет 50 на
![АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ Вентральные грыжи встречаются у 3–7 % населения, что составляет 50](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/1104079/slide-8.jpg)
10.000 человек (А.В. Протасов и соавт., 1999 г.).
Наиболее часто образуются паховые грыжи (75%), бедренные (8%), пупочные (4%), а также послеоперационные (12%). Все прочие виды грыж составляют около 1%.
В США ежегодно выполняется более 700000 грыжесечений, в России -200000, во Франции - 110000, в Великобритании - 80000 (В.Д. Федоров и соавт., 2000; I.M. Rutkow, 1992; G. Champault и соавт., 1994; J.M. Hay, 1995).
Слайд 10АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ
В Украине производится ежегодно около 90000 грыжесечений, из них по поводу
![АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ В Украине производится ежегодно около 90000 грыжесечений, из них по](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/1104079/slide-9.jpg)
ущемления – более 13000. Таким образом, соотношение плановых и ургентных грыжесечений в Украине составляет 6:1
Частота рецидивов послеоперационных грыж по данным разных авторов составляет от 15,2 до 54,8% (А.А. Землянкин, 1991; М.П. Черенько, 1995; М.Ф. Заривчацкий, В.Ф. Яговкин, 1996; M. Schnorrer и соавт., 1998).
Послеоперационная летальность возрастает по мере удлинения времени, прошедшего с момента ущемления до операции, и составляет в первые 6 ч 1 , 1%, в сроки от 6 до 24 ч — 2 , 1%, позже 24 ч — 8 , 2%; после резекции кишки летальность равна 16%, при флегмоне грыжи — 24%.
Слайд 11МЕТОДЫ ПЛАСТИКИ ГРЫЖЕВЫХ ВОРОТ
Натяжные методы
![МЕТОДЫ ПЛАСТИКИ ГРЫЖЕВЫХ ВОРОТ Натяжные методы](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/1104079/slide-10.jpg)
Слайд 12МЕТОДЫ ПЛАСТИКИ ГРЫЖЕВЫХ ВОРОТ
В 40-х годах XX в. были предложены методы так
![МЕТОДЫ ПЛАСТИКИ ГРЫЖЕВЫХ ВОРОТ В 40-х годах XX в. были предложены методы](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/1104079/slide-11.jpg)
называемой многослойной пластики по Шоулдайсу (Е.Е. Shouldice, 1954) и МакВейю (C.B. McVay, 1958).
Слайд 13МЕТОДЫ ПЛАСТИКИ ГРЫЖЕВЫХ ВОРОТ: МЕТОД ШОУЛДАЙС
1. Горизонтальный разрез кожи.
2. Идентификация и
![МЕТОДЫ ПЛАСТИКИ ГРЫЖЕВЫХ ВОРОТ: МЕТОД ШОУЛДАЙС 1. Горизонтальный разрез кожи. 2. Идентификация](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/1104079/slide-12.jpg)
сохранение подвздошно-пахового нерва и генитальной ветви генитально-бедренного нерва.
3. Резекция m. Cremaster.
4. Рассечение поперечной фасции.
5. Пластика в два слоя поперечной фасцией, используя непрерывную нерассасывающуюся нить (полипропилен).
6. Фиксация к паховой связке фасций и мышц живота.
7. Помещение семенного канатика под апоневроз наружной косой мышцы живота, без дренажа подкожной клетчатки ( видео)
Слайд 14МЕТОДЫ ПЛАСТИКИ ГРЫЖЕВЫХ ВОРОТ
Рецидив в сроки наблюдения более 3 лет составил от
![МЕТОДЫ ПЛАСТИКИ ГРЫЖЕВЫХ ВОРОТ Рецидив в сроки наблюдения более 3 лет составил](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/1104079/slide-13.jpg)
1,5 до 2,3% (B. Devlin, 1995).
При повторных операциях по поводу рецидивных паховых грыж метод Шулдайса дает рецидивы в 11,4% случаев.
Из осложнений отмечены следующие: нагноение послеоперационной раны – 1% случаев, образование глубоких гематом в области операции – 0,3%, водянка яичка – 0,7%, атрофия яичка – 0,9%, рецидив – 2,3% (Е.Е. Scouldice, 1954; N. Obney, 1956, 1984; B. Devlin, 1995).
Слайд 15МЕТОДЫ ПЛАСТИКИ ГРЫЖЕВЫХ ВОРОТ: МЕТОД МАКВЕЯ
1. Вскрытие пахового канала.
2. Мобилизация семенного
![МЕТОДЫ ПЛАСТИКИ ГРЫЖЕВЫХ ВОРОТ: МЕТОД МАКВЕЯ 1. Вскрытие пахового канала. 2. Мобилизация](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/1104079/slide-14.jpg)
канатика.
3. Рассечение поперечной фасции, вскрытие фасциального футляра наружных подвздошных сосудов и их обнажение.
4. Вертикальный послабляющий разрез длиной 4–7 см в медиальной части пахового промежутка на глубоком листке влагалища прямой мышцы живота, образованном поперечной фасцией.
5. Подшивание 3–4 швами объединенного сухожилия вместе с медиальным листком рассеченной поперечной фасции к верхней лобковой (куперовой) связке, до подвздошных сосудов.
6. Сшивание листков апоневроза наружной косой мышцы живота в виде дубликатуры сверху над семенным канатиком.
Слайд 16МЕТОДЫ ПЛАСТИКИ ГРЫЖЕВЫХ ВОРОТ
По данным R.H. Rutledge (1995), который выполнил 1351 операцию,
![МЕТОДЫ ПЛАСТИКИ ГРЫЖЕВЫХ ВОРОТ По данным R.H. Rutledge (1995), который выполнил 1351](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/1104079/slide-15.jpg)
частота рецидивов в ближайшие сроки (через 3 года после операции) составляла 2%, в отдаленные (через 15–20 лет) – до 15%.
Существенным преимуществом данной методики является то, что она надежно предупреждает развитие бедренных грыж.
Недостатками данного метода являются: достаточно высокая техническая сложность операции, что требует хорошего знания анатомии паховой области; учитывая глубокую диссекцию, возможно повреждение крупных сосудов.
Слайд 17МЕТОДЫ ПЛАСТИКИ ГРЫЖЕВЫХ ВОРОТ
Ненатяжные методы
![МЕТОДЫ ПЛАСТИКИ ГРЫЖЕВЫХ ВОРОТ Ненатяжные методы](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/1104079/slide-16.jpg)
Слайд 18МЕТОДЫ ПЛАСТИКИ ГРЫЖЕВЫХ ВОРОТ: МЕТОД ЛИХТЕНШТЕЙНА
Американский хирург I.L. Lichtenstein (1986) разработал и
![МЕТОДЫ ПЛАСТИКИ ГРЫЖЕВЫХ ВОРОТ: МЕТОД ЛИХТЕНШТЕЙНА Американский хирург I.L. Lichtenstein (1986) разработал](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/1104079/slide-17.jpg)
апробировал метод лечения паховых грыж на основе применения сетчатых аллотрансплантатов из полипропилена. В отличие от методов E. Bassini, E.E. Shouldice, C.B. McVay, пластика паховых грыж по методу Лихтенштейна выполняется без натяжения тканей (апоневроза, мышц, связочного аппарата) путем вшивания в грыжевой дефект сетчатого трансплантата.( видео )
Слайд 19МЕТОДЫ ПЛАСТИКИ ГРЫЖЕВЫХ ВОРОТ: МЕТОДИКА STOPPA
Производят разрез кожи по средней линии ниже
![МЕТОДЫ ПЛАСТИКИ ГРЫЖЕВЫХ ВОРОТ: МЕТОДИКА STOPPA Производят разрез кожи по средней линии](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/1104079/slide-18.jpg)
пупка, не доходя нескольких сантиметров до лобка.
Ножницами рассекают пупочно-предпузырную фасцию
По средней линии выделяют предбрюшинную клетчатку в позадилобковое пространстве Рециуса. Тупо отслаивают заднюю стенку апоневроза прямых мышц живота и, отводя мышечно- апоневротическое образование латерально, тупо подходят к внутреннему кольцу пахового канала и выделяют грыжевой мешок
. Затем выкраивают ножницами большой сетчатый аллопротез После этого с помощью длинных зажимов или корнцанга сетчатый протез укладывают на брюшину позади мышц, доходя впереди до пространств Borgos и Retzius, по бокам до боковой поверхности живота. Затем верхнюю часть протеза укладывают позади мышц до дугообразной линии
Через отдельные разрезы в правой и левой подвздошных областях подводят 2 дренажа
Послойное зашивание разреза.
Слайд 20МЕТОДЫ ПЛАСТИКИ ГРЫЖЕВЫХ ВОРОТ
Видеолапароскопические методы
![МЕТОДЫ ПЛАСТИКИ ГРЫЖЕВЫХ ВОРОТ Видеолапароскопические методы](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/1104079/slide-19.jpg)
Слайд 21МЕТОДЫ ПЛАСТИКИ ГРЫЖЕВЫХ ВОРОТ: ТАРР
В основе разработанных лапароскопических способов лечения паховых, бедренных
![МЕТОДЫ ПЛАСТИКИ ГРЫЖЕВЫХ ВОРОТ: ТАРР В основе разработанных лапароскопических способов лечения паховых,](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/1104079/slide-20.jpg)
и вентральных грыж лежит методика Лихтенштейна . M.E. Arregui с соавторами (1992) предложили располагать сетчатый трансплантат предбрюшинно, фиксируя его к верхней лобковой связке и передней брюшной стенке. После фиксации сетки брюшина над ней тщательно ушивается, что предупреждает развитие спаечного процесса в брюшной полости. Эта методика получила название «трансабдоминальная преперитонеальная герниопластика» (TAPP).
Слайд 22МЕТОДЫ ПЛАСТИКИ ГРЫЖЕВЫХ ВОРОТ: ТАР
Поскольку при интраперитонеальном способе герниопластики могут возникнуть некоторые
![МЕТОДЫ ПЛАСТИКИ ГРЫЖЕВЫХ ВОРОТ: ТАР Поскольку при интраперитонеальном способе герниопластики могут возникнуть](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/1104079/slide-21.jpg)
серьезные осложнения, ряд хирургов в настоящее время предпочитают ему технику лапароскопической экстраперитонеальной герниопластики (ТЕР – totally extraperitoneal hernia repair). Американский хирург J.B. McKernan (1993) один из первых предложил методику экстраперитонеальной герниопластики. Основные принципы данной операции заключаются в отслоении прямых и косых мышц живота от предбрюшинной и жировой клетчатки и расположении сетчатого аллотрансплантата между мышцами и брюшиной преперитонеально.
Слайд 23ПО ОТНОШЕНИЮ К ГРЫЖЕВЫМ ВОРОТАМ СЕТКУ УКЛАДЫВАЮТ:
![ПО ОТНОШЕНИЮ К ГРЫЖЕВЫМ ВОРОТАМ СЕТКУ УКЛАДЫВАЮТ:](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/1104079/slide-22.jpg)
Слайд 24ОСОБЕННОСТИ ОПЕРАЦИИ УЩЕМЛЕННЫХ ГРЫЖ
Первый этап — послойное рассечение тканей до апоневроза и
![ОСОБЕННОСТИ ОПЕРАЦИИ УЩЕМЛЕННЫХ ГРЫЖ Первый этап — послойное рассечение тканей до апоневроза и обнажение грыжевого мешка.](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/1104079/slide-23.jpg)
обнажение грыжевого мешка.
Слайд 25ОСОБЕННОСТИ ОПЕРАЦИИ УЩЕМЛЕННЫХ ГРЫЖ
Второй этап — вскрытие грыжевого мешка, удаление грыжевой воды.
![ОСОБЕННОСТИ ОПЕРАЦИИ УЩЕМЛЕННЫХ ГРЫЖ Второй этап — вскрытие грыжевого мешка, удаление грыжевой](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/1104079/slide-24.jpg)
Для предупреждения соскальзывания в брюшную полость ущемленных органов ассистент хирурга удерживает их при помощи марлевой салфетки. Недопустимо рассечение ущемляющего кольца до вскрытия грыжевого мешка.
Слайд 26ОСОБЕННОСТИ ОПЕРАЦИИ УЩЕМЛЕННЫХ ГРЫЖ
Третий этап — рассечение ущемляющего кольца под контролем зрения,
![ОСОБЕННОСТИ ОПЕРАЦИИ УЩЕМЛЕННЫХ ГРЫЖ Третий этап — рассечение ущемляющего кольца под контролем](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/1104079/slide-25.jpg)
чтобы не повредить припаянные к нему изнутри органы.
Слайд 27ОСОБЕННОСТИ ОПЕРАЦИИ УЩЕМЛЕННЫХ ГРЫЖ
Четвертый этап — определение жизнеспособности ущемленных органов (восстановление нормального
![ОСОБЕННОСТИ ОПЕРАЦИИ УЩЕМЛЕННЫХ ГРЫЖ Четвертый этап — определение жизнеспособности ущемленных органов (восстановление](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/1104079/slide-26.jpg)
цвета кишки, сохранение пульсации сосудов брыжейки, отсутствие странгуляционной борозды и субсерозных гематом, восстановление перистальтических сокращений кишки)
Слайд 28ОСОБЕННОСТИ ОПЕРАЦИИ УЩЕМЛЕННЫХ ГРЫЖ
Пятый этап — резекция нежизнеспособной петли кишки. От видимой
![ОСОБЕННОСТИ ОПЕРАЦИИ УЩЕМЛЕННЫХ ГРЫЖ Пятый этап — резекция нежизнеспособной петли кишки. От](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/1104079/slide-27.jpg)
со стороны серозного покрова границы некроза резецируют не менее 30—40 см приводящего отрезка кишки и 10 см отводящего отрезка.
Слайд 29ОСОБЕННОСТИ ОПЕРАЦИИ УЩЕМЛЕННЫХ ГРЫЖ
Шестой этап — пластика грыжевых ворот. При выборе метода
![ОСОБЕННОСТИ ОПЕРАЦИИ УЩЕМЛЕННЫХ ГРЫЖ Шестой этап — пластика грыжевых ворот. При выборе](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/1104079/slide-28.jpg)
пластики следует отдать предпочтение наиболее простому.
Слайд 30ОСОБЕННОСТИ ОПЕРАЦИИ ПРИ ФЛЕГМОНЕ ГРЫЖЕВОГО МЕШКА
При ущемленной грыже, осложненной флегмоной, операцию начинают
![ОСОБЕННОСТИ ОПЕРАЦИИ ПРИ ФЛЕГМОНЕ ГРЫЖЕВОГО МЕШКА При ущемленной грыже, осложненной флегмоной, операцию](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/1104079/slide-29.jpg)
со срединной лапаротомии (первый этап) для уменьшения опасности инфицирования брюшной полости содержимым грыжевого мешка. Во время лапаротомии производят резекцию кишки в пределах жизнеспособных тканей и накладывают межкишечный анастомоз.
Слайд 31ОСОБЕННОСТИ ОПЕРАЦИИ ПРИ ФЛЕГМОНЕ ГРЫЖЕВОГО МЕШКА
![ОСОБЕННОСТИ ОПЕРАЦИИ ПРИ ФЛЕГМОНЕ ГРЫЖЕВОГО МЕШКА](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/1104079/slide-30.jpg)