Методы лечения аритмий

Методы лечения аритмий
Рефлекторные методы
Медикаментозная терапия
Электрические методы терапии
Дефибрилляция
Электрическая кардиоверсия
Хирургические методы лечения
Аблация участков миокарда
Имплантация антиаритмических устройств
(стимуляторов, кардивертеров-дефибрилляторов)

Рефлекторные методы лечения аритмий
Проба Вальсальвы-5-10 сек
Массаж каротидного синуса-5-10 сек
Рефлекс «ныряльщика»-10-30 сек
Рвотный рефлекс
Надувание воздушного шарика и т.д.

Электрические методы лечения аритмий
Электрическая кардиоверсия (электроимпульсная терапия) - быстрый электрический разряд синхронизируют с комплексом QRS (т. е. с деполяризацией желудочков)
Дефибрилляция - электрический разряд при дефибрилляции не синхронизируют с комплексом QRS, применяется при фибрилляции желудочков.

Хирургические методы лечения аритмий
Методы абляции
Имлантация кардиостимулятора
Имплантация кардиовертера-дефибриллятора

Радиочастотная аблация
После РЧА

Кардиостимулятор

Кардиовертер-дефибриллятор

Классификация антиаритмических препаратов по Vаughаn-Williams

Дозировки основных антиаритмических препаратов, используемых в настоящее время

Предсердная экстрасистолия
Основные признаки:
преждевременное появление зубца Р
деформация или изменение полярности зубца Р
комплекс QRS не отличается от комплекса QRS синусового происхождения
неполная компенсаторная пауза

Желудочковая экстрасистолия
Основные признаки:
преждевременный комплекс QRS без предшествующего зубца Р
расширение и деформация преждевременного комплекса QRS
расположение ST-T дискордантно по отношению к QRS
полная компенсаторная пауза

Показания к лечению экстрасистолии
Плохая субъективная переносимость
Частая, политопная, групповая экстрасистолия
( при наличии органического поражения сердца)

Принципы назначения антиаритмических препаратов при наджелудочковой экстрасистолии
Класс II- пропранолол, атенолол, метопролол
Класс IV- верапамил, дилтиазем
Класс IА- хинидин
Класс IС- аллапинин, пропафенон

Принципы назначения антиаритмических препаратов при желудочковой экстрасистолии
Назначение препаратов, согласно прогностической
классификации желудочковых нарушений ритма:
Злокачественные ЖЭ- препараты II и III класса. Препаратами выбора являются амиодарон и соталол.
Потенциально злокачественные ЖЭ- препараты II класса, особенно при наличии дополнительных показаний (ИБС, АГ, синусовая тахикардия), затем препараты III класса.
Доброкачественные ЖЭ -лечение требуется в случае плохой субъективной переносимости- препараты I, II,III класса .

При неэффективности медикаментозной терапии экстрасистолии проводится аблация эктопических очагов в миокарде.

Предсердная пароксизмальная тахикардия
Основные признаки:
отличный от синусового зубец Р' перед каждым комплексом QRS
QRS не отличается от синусового
ЧСС 160/240 в мин, ритм правильный

Пароксизмальная АВ тахикардия
Отличие от предсердной тахикардии:
зубец Р' отрицательный или накладывается на желудочковый комплекс

Пароксизмальная желудочковая тахикардия
Основные признаки:
ЧСС 100-190 в мин
зубец Р не связан с комплексом QRS или отсутствует
QRS расширен( обычно больше 0,16 сек) и деформирован
изредка регистрируются неизмененные комплексы QRSТ синусового происхождения (желудочковые «захваты»)

Принципы лечения пароксизмальной тахикардии
Купирование приступа
Профилактическая терапия
Хирургическое лечение
аблация эктопических очагов в миокарде
имплантация кардивертера-дефибриллятора

Купирование наджелудочковой тахикардии
Наджелудочковая тахикардия
С нарушениями гемодинамики
Без нарушений гемодинамики
Купирование
с помощью рефлекторных проб
Назначение препаратов первой и второй очереди
кардиоверсия

Купирование наджелудочковой тахикардии. Препараты первой и второй очереди

Купирование желудочковой тахикардии
Желудочковая тахикардия
С нарушениями гемодинамики
Без нарушений гемодинамики
лидокаин 80-100 мг в/в быстро повторять через 10 мин по 50 мг до достижения суммарной дозы 200-250мг
новокаинамид 100-1500 мг в/в капельно
(50 мг/мин) или амиодарон 300 мг за 20 мин
кардиоверсия

Медикаментозная профилактика
Радиочастотная аблация при пароксизмальной тахикардии проводится только в случаях инкурабельности.

Фибрилляция предсердий (мерцательная аритмия)
Основные призаки:
отсутствие зубца Р
неправильный желудочковый ритм
волны фибрилляции ff,наиболее отчетливые в V1

Тактика лечения пароксизмальной формы
мерцательной аритмии
Купирование приступа МА
Профилактическая антиаритмическая терапия
Антиагрегантная (антикоагулятная) терапия
При неэффективности профилактической терапии- хирургическое лечение

Купирование пароксизма мерцательной аритмии
Пароксизм МА
С нарушениями гемодинамики
Без нарушений гемодинамики
Пропафенон 600 мг внутрь
амиодарон 600-800 мг в сутки per os, суммарно до 10 г, далее 200-400 мг/сут
новокаинамид 1000 мг в/в
кардиоверсия

Препараты для поддерживающей терапии
при пароксизмальной форме МА
Класс IА: хинидин ( при отсутствии ИБС со снижением фракции выброса)
Класс IС: аллапинин, пропафенон, этацизин ( при отсутствии ИБС со снижением фракции выброса)
Класс III: соталол, амиодарон

Хирургическое лечение при пароксизмальной форме мерцательной аритмии
Радиочастотная аблация мышечных муфт устьев легочных вен
Радиочастотная абляция зоны АВ-соединения с установкой ЭКС
Имплантация предсердного кардиовертера-дефибриллятора

Тактика лечения постоянной формы мерцательной аритмии
1.Нормализация частоты желудочкового ритма
медикаментозная урежающая ритм терапия
аблация АВ-узла с установкой постоянного ЭКС
2. Антиагрегантная (антикоагулянтная) терапия

Препараты, использующиеся для урежения ритма при постоянной форме мерцательной аритмии
1.Сердечные гликозиды
дигоксин
2. β-адреноблокаторы
атенолол
метопролол
пропранолол
бисопролол
бетаксолол и др.
3. Блокаторы Са-каналов
верапамил или дилтиазем
4. Реже препараты III класса
соталол
амиодарон

АВ блокада I степени
Основные признаки:
Удлинение интервала PQ (больше 0,2 сек)
Величина интервала PQ постоянна
За каждым зубцом P следует комплекс QRS

АВ блокада II степени тип Мобитц 1
Основные признаки:
постепенное (от цикла к циклу) удлинение интервала PQ, которое заканчивается полным непроведением предсердного импульса
(за зубцом Р отсутствует комплекс QRS)

АВ блокада II степени тип Мобитц 2
Основные признаки:
величина интервала PQ постоянна (нормальна или увеличена)
регулярное или беспорядочное выпадение комплекса QRS

Полная АВ блокада
Основные признаки:
полностью отсутствует связь между ритмом предсердий и желудочков, предсердия сокращаются в своем ритме( 70-80 в мин), а желудочки - в своем (30-60 в мин)

Терапия АВ блокад
Назначение учащающих ритм препаратов (обычно малоэффективно)
холинолитики (атропин, беллоид)
β-адреномиметики (изадрин, алупент)
метилксантины ( теофиллин)
Установка ЭКС показана в следующих случаях:
АВ блокада II степени тип 2 или полная АВ блокада
приступы Морганьи-Адамса-Стокса
прогрессирующее ухудшение гемодинамики или коронарного кровотока

Коронарография
Коронарография - рентгеноконтрастный метод исследования, который является наиболее точным и достоверным способом диагностики ИБС, позволяя точно определить характер, место и степень сужения коронарной артерии.
Метод является
«золотым стандартом» в диагностике ИБС и позволяет решить вопрос о проведении в дальнейшем таких лечебных процедур как баллонная ангиопластика и коронарное шунтирование

Показания к проведению коронарографии

Возможные осложнения при коронарографии
Кровотечение в месте пункции
Нарушение ритма сердца
Аллергическая реакция на контраст
Тромбоз коронарной артерии
Острая диссекция интимы артерии
Развитие инфаркта миокарда

Аортокоронарное шунтирование
Аортокоронарное шунтирование (АКШ) — операция, позволяющая восстановить кровоток в артериях сердца путём обхода места сужения коронарного сосуда с помощью шунтов.
Применяют шунты:
1.из внутренней грудной артерии (маммарокоронарное шунтирование),
2.лучевой артерии (аутоартериальное аортокоронарное шунтирование),
3.большой подкожной вены нижней конечности (аутовенозное аортокоронарное шунтирование).

Коронарная ангиопластика и стентирование
Коронарная ангиопластика (коронаропластика, баллонная ангиопластика) и стентирование – методы восстановления адекватного просвета суженных коронарных артерий, выполняемые при помощи специальных приспособлений
(стентов и баллонов),которые посредством малых проколов кожи под контролем рентгена вводятся в артерии. Процедура проводится с применением местной анестезии.