Миоклонус эпилептический и неэпилептический

“Миоклонус -
это давно существующий источник замешательства и дискуссий”
Gastaut, 1968

Определения миоклонуса
“быстрые мышечные вздрагивания, регулярные или нерегулярные” (Hallet, 1997)
“внезапные непроизвольные короткие движения” (Stodieck, 1996)
“внезапное молниеносное сокращение мышцы” (Patten, 1998)

Определения миоклонуса
“любое короткое мышечное сокращение” (Gastaut, 1968)
“внезапное короткое молниеносное мышечное сокращение, связанное с центральной нервной системой” (Serratoza, 1996)

Некоторые авторы
все внезапные непроизвольные движения называют миоклониями

Состояния, которые традиционно относились к миоклонусу
Тики
Рефлекс испуга (эпилептический и неэпилептический)
Фасцикуляции
Хорея

Тики
внешне неотличимы от миоклонуса
временно могут подавляться пациентом
как правило, более длительные, чем миоклонус
чаще локализуются в области лица
мультифокальные тики при синдроме Туретта могут быть похожи на миоклонус при прогрессирующих миоклонус-эпилепсиях

1.1.2. Миоклонический (прилаг.) Миоклонус (существ.)
Внезапное, короткое (< 100 мсек) непроизвольное однократное или многократное сокращение(я) мышцы/мышц/мышечных групп различной локализации (аксиальных, проксимальных или дистальных частей конечностей)
http://www.ilae-epilepsy.org/

1.1.2.2. Клонический приступ
Миоклонус, который носит повторный регулярный характер, отмечается в одних и тех же мышечных группах, с частотой 2-3 сокращения в секунду и является длительным.
Синоним: ритмичный миоклонус
http://www.ilae-epilepsy.org

Heinz Gregor Wieser, 2003
для Epilepsia partialis continua характерны практически постоянные ритмичные мышечные сокращения в ограниченной части тела, продолжающиеся часами, днями, и иногда годами. Для миоклоний характерна частота от 1 до 2-х сокращений в секунду и они могут сохраняться во сне
http://www.ilae-epilepsy.org

Классификации миоклонуса
Этиологическая (физиологический, идиопатический, миоклонические эпилепсии и симптоматический или вторичный)
Физиологическая (кортикальный, субкортикальный, спинальный, периферический)
Клиническая (анатомическое распределение, тип сокращения – ритмичный, аритмичный, провоцирующие факторы)

Почему пытаются классифицировать миоклонус
Определенные разновидности миоклонуса привязаны к определенной этиологии
Эффективность лечения миоклонуса зависит от его причины

Эпилептический миоклонус

Лист синдромов (Engel A., 2001)
Доброкачественная миоклоническая эпилепсия младенчества
Синдром Драве
Эпилепсия с миоклоническими абсансами
Эпилепсия с миоклонически-астатическими приступами
Синдром Леннокса-Гасто
Идиопатические генерализованные эпилепсии с вариабельными фенотипами, включая юношескую миоклоническую эпилепсию.
Рефлекторные эпилепсии, включая эпилепсию чтения

Миоклонические эпилепсии
(A.V. Delgado-Escueta et al, 2005)
Аутосомно-рецессивная доброкачественная миоклоническая эпилепсия младенчества
Идиопатическая миоклонически-астатическая эпилепсия раннего детства
Семейная юношеская миоклоническая эпилепсия
Аутосомно-доминантная юношеская миоклоническая эпилепсия
Аутосомно-доминантный кортикальный миоклонус и эпилепсия
Семейная миоклоническая эпилепсия взрослых

Миоклонус при юношеской миоклонической эпилепсии
считается таламокортикикальным
может быть фокальным
несмотря на фокальный характер, всегда сопровождается генерализованной спайк-волновой активностью
наблюдается во основном в верхней части тела и в верхних конечностях
может быть минимально выраженным (подергивания пальцев – “миниполимиоклонус”)

Миоклонус при юношеской миоклонической эпилепсии
У отдельных пациентов движение может быть не таким быстрым (до 1 секунды) и фаза расслабления может быть длиннее, чем фаза сокращения

Миоклонус, аналогичный таковому при ЮМЭ
наблюдается при доброкачественной миоклонической эпилепсии
детской абсансной эпилепсии (у фоточувствительных пациентов)
доброкачественная миоклоническая эпилепсия с началом во взрослом возрасте

Миоклонус при прогрессирующих миоклонус-эпилепсиях
кортикальный миоклонус движения и рефлекторный миоклонус
мультифокальный
очень разной амплитуды у одного пациента
много очень мелких сокращений
увеличивается при движении
напоминает хорею

Миоклонус при прогрессирующих миоклонус-эпилепсиях
Стимулозависимый – характерно усиление или возникновение миоклонуса при звуковых, соматосенсорных раздражителях
Фоточувствительность характерна для болезни Унферрихта-Лундборга и нейронального цероидного липофусциноза

Отдельные заболевания в структуре ПМЭ
Болезнь Унферрихта-Лундборга;
Болезнь Лафора;
Синдром MERRF;
Нейрональный цероидный липофусциноз
Сиалидоз.

Характеристики ЭЭГ у пациентов с ПМЭ (E. Faught, 2003)
генерализованные разряды мультиспайк-медленная волна
замедление основного ритма, дезорганизация сна
фоточувствительность
гигантские вызванные соматосенсорные потенциалы
фокальные разряды, особенно затылочной локализации
позитивные спайки в вертексной области при сиалидозе

Субклинический разряд полиспайк – медленная волна
Отдельные миоклонии без ЭЭГ аналогов
Миоклонии со спайк-волновыми разрядами
Залп миоклоний и, возможно, спайк-волновые разряды по вертексу
ЭЭГ
бодрствования
у пациента
с болезнью
Унферрихта-
Лундборга
(возраст
13 лет).
P.Genton, 2002

Алена Ф. Запись18.02.03 (при поступлении).
Замедление фоновой активности. Генерализованный разряд нерегулярных спайк-волн, полиспайк-волн.

В отличии от юношеской миоклонической эпилепсии
Спайк-волновые комплексы более медленные и менее регулярные
Большинство миоклоний, особенно с малой амплитудой и постоянных не сопровождаются четкими эпилептическими разрядами

Пациент с болезнью
Унферрихта- Лундборга,
болен в течение 25 лет.
ЭЭГ сна (REM-фаза)
Быстрые спайки по
вертексу и
беспорядочные
миоклонии, иногда
соответствующие
спайкам
R. Michelucci et al, 2002

Эволюция фоточувствительности по мере течения заболевания у
пациента с болезнью Унверрихта-Лундборга. В 14 лет – в ответ
на фотостимуляцию возникновение комплексов полиспайк-
медленная волна и легких миоклоний. В 24 года – отсутствие
фоточувствительности P.Genton et al, 2002

Триада симптомов, характерных для ПМЭ
Миоклонус;
Эпилептические приступы;
Прогрессирующая неврологическая симптоматика

Исключены:
наиболее часто встречающиеся мутации MERRF, MELAS;
цероидный липофусциноз (НЦЛ 1, НЦЛ 2);
сиалидоз;
болезнь Гоше 3 тип;
лизосомальные ферменты
болезнь Лафора ( ~80%) – полностью исключить
не удалось, т.к. сделана лишь биопсия кожи –
телец Лафора нет
Не исключены:
более редкие мутации MERRF, MELAS;
болезнь Лафора (~20%);
с-м Альперса – нет б\х маркера.
При повторном обследовании не выявлено
признаков поражения печени,
отсутствуют лактат и пируват ацидоз,
что противоречит предположению о
митохондриальной природе болезни.
Ребенок М., 4 года
Левитирацетам (Кеппра) 500 мг 1т×2 раза в день (62,5мг/кг/сут)
Суксилеп 250мг 1т×1 раз в день (14,7 мг\кг\сут);
Нитразепам 0,005 1\3×3 раза в день.
ВидеоЭЭГ-мониторинг

1.1.2.1. Негативный миоклонус
перерыв в тонической мышечной активности на < 500 мсек без доказательств предшествующей миоклонии
http://www.ilae-epilepsy.org

Эпилептический негативный миоклонус
Может быть различной степени выраженности (неловкость, кивок головой, неспособность удержать предметы, падение)
может быть транзиторным симптомом
может провоцироваться антиконвульсантами, особенно карбамазепином
может оказаться чувствителен к этосуксимиду
видимо, часто не диагностируется

Эпилептический негативный миоклонус
может наблюдаться при парциальных (лобных, роландической) и генерализованных (ПМЭ, криптогенных генерализованных) эпилепсиях

Эпилептический негативный миоклонус
внезапное расслабление мышцы (атонический феномен)
термин миоклонус предлагается сохранить, когда атония касается конечностей, а не туловища и головы
E. Faught, 2003

Неэпилептический миоклонус

Физиологический миоклонус
Икота
Гипнагогический миоклонус
Доброкачественный миоклонус сна у новорожденных
Доброкачественный миоклонус младенцев

ЭЭГ бодрствования и сна.
Периодическое замедление активности в задневисочных областях с двух сторон.
Региональная эпилептическая активность, усиливающаяся во время 1 стадии сна в задневисочной области слева и заднелобной области справа.
Зарегистрированные клинически миоклонии при засыпании скорее всего являются физиологическими.
ВидеоЭЭГ
Гипнагогический миоклонус у ребенка,
страдающего фокальной эпилепсией

Доброкачественный миоклонус сна у младенцев
Ритмичные миоклонии во сне или при засыпании у ребенка с первых дней жизни до трех лет
Миоклонус отсутствует во время бодрствования, может носить фокальный характер
у большинства пациентов проходит до 3-х мес.
ЭЭГ нормальна

Доброкачественный миоклонус младенцев
неэпилептическое пароксизмальное состояние первых двух лет жизни
неэпилептические спазмы, напоминающие инфантильные эпилептические + эпизоды генерализованного тремора (“shuddering attacks”)
нормальное психомоторное развитие
нормальная приступная ЭЭГ

Эссенциальный миоклонус
Распространенность 1:100000
Семейная отягощенность по миоклонусу, аутосомно-доминантный тип наследования
Если имеет генетическую природу, то сочетается с тремором и дистонией, не прогрессирует или прогрессирует минимально, мультифокальный, локус 7q21-q31.
Нормальный неврологический статус, МРТ и ЭЭГ
Степень выраженности уменьшается при приеме алкоголя, плохо поддается контролю медикаментами

Симптоматический миоклонус
Врожденные дефекты метаболизма
Травма, инфекция, воспаление, постгипоксическое поражение как головного, так и спинного мозга
Нейродегенеративные заболевания
Вирусные или митохондриальные энцефалопатии
Метаболические нарушения
Медикаментозно-индуцированные синдромы
Toксические поражения
Целиакия

Нейродегенеративные заболевания с миоклонусом
Спиноцеребеллярные атаксии
Боковой амиотрофический склероз
Болень Паркинсона
Болезнь Гентингтона
Болезнь Альцгеймера
Подострый склерозирующий энцефалит
MERF и МELAS

Симптоматический миклонус
У детей:
атаксия Фридрейха
атаксия-телеангиэктазия
болезнь Вильсона-Коновалова
болезни накопления

Метаболические причины миоклонуса
Спорадические: почечная, печеночная недостаточность, гиперкапния, гипергликемия, метаболический ацидоз

Препараты, эффективные в лечении миоклонуса:
Вальпроевая кислота
Леветирацетам
Клоназепам
Примидон
Пирацетам
Ацетазоламид

Вальпроевая кислота может быть эффективной при
Кортикальном миоклонусе
Субкортикальном миоклонусе
Опсоклонус-миоклонусе
Юношеской миоклонической эпилепсии
Других формах миоклонуса

Леветирацетам может быть эффективен при
Кортикальном миоклонусе:
синдроме Lance-Adams
миоклонусе после энцефалита
прогрессирующих миоклонус эпилепсиях
Негативном миоклонусе
Спинальном миоклонусе

Клоназепам может быть эффективным при
Эссенциальном миоклонусе
Синдроме Lance-Adams
Субкортикальном миоклонусе действия
Спинальном миоклонусе
Миоклонус-опсоклонусе

Пирацетам может быть эффективен при
Синдроме Lance-Adams
Прогрессирующих миоклонус эпилепсиях
Синдромах Ангельмана и Ретта
При синдроме Расмуссена
Khani Y.A., Andermann F., Andermann E. (Epilepsia; 2005; V.46 (7) p. 1145
У пациентки с ЮМЭ (не могла получать вальпроаты из-за ожирения) 3,2 г в сутки ежедневно непрерывно – ремиссия в течение 2-х лет

Возможно применение и других препаратов
Зонизамида
Фенобарбитала
Ламотриджина
Суматриптана
Флюоксетина
Мелатонина