Неотложные состояния у больных с заболеванием органов дыхания

МФ БГУ Мархаев А.Г.
План лекции
Легочное кровотечение
Спонтанный пневмоторакс
Острое легочное сердце

МФ БГУ Мархаев А.Г.
Под легочным кровотечением понимают:
излияние значительного количества крови в просвет бронхов
с последующим ее откашливанием через верхние дыхательные пути.

МФ БГУ Мархаев А.Г.
В клинической практике различают:
кровохарканье – наличие: прожилок крови в мокроте или слюне,
отдельных плевков жидкой или свернувшейся крови.
легочное кровотечение.
Отличие легочного кровотечения от кровохарканья в основном количественное.

МФ БГУ Мархаев А.Г.
При легочном кровотечении откашливается значительное количество чистой крови:
одномоментно,
непрерывно
или с перерывами.
В зависимости от количества выделенной крови различают кровотечения:
малые (до 100 мл),
средние (до 500 мл) и
большие или профузные (свыше 500 мл).

МФ БГУ Мархаев А.Г.
Количественная оценка объема легочного кровотечения и потери крови всегда приблизительные,
потому что:
больные и их окружающие склонны преувеличивать количество выделенной крови.
часть крови из дыхательных путей может аспирироваться или заглатываться.

МФ БГУ Мархаев А.Г.
Патогенез и патологическая анатомия
30—40 лет назад, большинство легочных кровотечений наблюдалось у больных с:
деструктивным туберкулезом,
абсцессами,
гангреной
распадающимся раком легкого.
Источниками кровотечений были в основном сосуды малого круга кровообращения — аррозированные ветви легочной артерии.

МФ БГУ Мархаев А.Г.
В настоящее время большинство легочных кровотечений наблюдается при хронических неспецифических заболеваниях легких, в первую очередь при хроническом бронхите.
Морфологической основой для кровотечений являются:
аневризматически расширенные и истонченные бронхиальные артерии,
извитые и хрупкие анастомозы между бронхиальными и легочными артериями на разных уровнях, но в основном на уровне артериол и капилляров.

МФ БГУ Мархаев А.Г.
Сосуды этой системы образуют зоны гиперваскуляризации с высоким, почти аортальным давлением крови.
Аррозия, или разрыв, таких хрупких сосудов в:
слизистой оболочке или
подслизистом слое бронха
вызывает легочные кровотечения различной тяжести.

МФ БГУ Мархаев А.Г.
У больных туберкулезом легочные кровотечения чаще осложняют:
фиброзно-кавернозный,
деструктивный инфильтративный туберкулез, а также иногда
первичный туберкулез при наличии лимфонодулобронхиальных свищей.
Иногда кровотечение возникает при:
посттуберкулезном пневмосклерозе.
Кровотечение наблюдается чаще:
из легочных артерий - при острых формах туберкулеза
из бронхиальных - при хронических.

МФ БГУ Мархаев А.Г.
Легочное кровотечение при туберкулезе следует отличать от кровотечений при других бронхолегочных заболеваниях:
абсцессе,
гангрене и инфаркте легкого,
деструктивной пневмонии,
бронхоэктазах,
доброкачественных,
злокачественных опухолях,
кистах,
легочном эндометриозе,
грибковых,
паразитарных болезнях легких,
инородных телах,
осложнениях после операций на легких.

МФ БГУ Мархаев А.Г.
Кровотечение может быть также при закрытой травме легких и дыхательных путей и ряде других заболеваний:
стенозе митрального клапана,
ревматическом васкулите,
геморрагическом диатезе,
прорыве в бронх аневризмы аорты.

МФ БГУ Мархаев А.Г.
Оно начинается с кровохарканья или возникает внезапно, на фоне хорошего состояния.
Предусмотреть возможность и время возникновения кровотечения, как правило, невозможно.

МФ БГУ Мархаев А.Г.
Алая или темная кровь откашливается через рот в чистом виде или вместе с мокротой.
Кровь может выделяться и через нос.
Кровь при легочном кровотечении бывает пенистой, не свертывается.
Профузное легочное кровотечение представляет большую опасность для жизни и может привести к смерти больного туберкулезом.

МФ БГУ Мархаев А.Г.
Причинами смерти являются:
асфиксия или
развивающаяся в дальнейшем аспирационная пневмония,
прогрессирование туберкулеза и
легочно-сердечная недостаточность.

МФ БГУ Мархаев А.Г.
Каждый больной с легочным кровотечением должен быть экстренно госпитализирован, по возможности в специализированный стационар с наличием условий для:
бронхоскопии,
контрастного рентгенологического исследования бронхиальных артерий и
хирургического лечения заболевания легких.

МФ БГУ Мархаев А.Г.
Транспортировать больного следует в сидячем или полусидячем положении.
Поступающую в дыхательные пути кровь больной должен откашливать, опасность увеличения кровотечения при кашле значительно меньше опасности асфиксии.

МФ БГУ Мархаев А.Г.
При легочном кровотечении необходимо установить характер:
основного патологического процесса
определить источник кровотечения.
Эта диагностика бывает иногда весьма непростой даже при использовании сложных рентгенологических и эндоскопических методов.

МФ БГУ Мархаев А.Г.
Анамнез - обращают внимание на болезни легких, сердца, крови.
При легочном кровотечении - кровь всегда выделяется с кашлем.
Алый цвет крови - свидетельствует о ее поступлении из бронхиальных артерий, темный цвет - из системы легочной артерии.
Реакция выделенной крови из сосудов легкого нейтральная или щелочная,
в то время как кровь из сосудов пищеварительного тракта обычно имеет кислую реакцию.

МФ БГУ Мархаев А.Г.
Иногда в мокроте, выделяемой больным с легочным кровотечением, могут быть обнаружены МБТ.
Сами больные редко чувствуют, из какого легкого или из какой его области выделяется кровь.
Очень часто субъективные ощущения больного не соответствуют действительности, и оценивать их следует с осторожностью.

МФ БГУ Мархаев А.Г.
Бронхоскопия стала важнейшим методом диагностики и лечения легочных кровотечений.
Это пока единственный способ, который позволяет:
осмотреть дыхательные пути и
непосредственно увидеть источник кровотечения, например лимфонодулобронхиальный свищ либо
точно установить бронх, из которого выделяется кровь.

МФ БГУ Мархаев А.Г.
Рентгенологический метод является информативным при диагностике легочных кровотечений.
Обычное рентгенологическое исследование в виде рентгенографии в двух проекциях необходимо во всех случаях.
Дальнейшая диагностическая тактика индивидуальна. Она зависит от:
состояния больного,
характера основного заболевания,
продолжения или
прекращения кровотечения и
должна быть самым тесным образом увязана с лечением.

МФ БГУ Мархаев А.Г.
Весьма информативными методами рентгенологического исследования являются:
обычная и
компьютерная томография,
бронхиальная артериография.

МФ БГУ Мархаев А.Г.
У больных с легочным кровотечением так называемой неясной этиологии бронхиальная артериография часто позволяет выявить источник кровотечения — на снимках обнаруживаются прямые и косвенные признаки легочного кровотечения.

МФ БГУ Мархаев А.Г.
К прямым признакам относится:
выход контрастного вещества за пределы сосудистой стенки.
Косвенными признаками легочного кровотечения являются:
расширение сети бронхиальных артерий (гиперваскуляризация) в отдельных участках легкого,
появление сети анастомозов между системами бронхиальных и легочных артерий,
аневризматические расширения сосудов,
тромбоз периферических ветвей бронхиальных артерий.

МФ БГУ Мархаев А.Г.
Лечение.
Консервативные, терапевтические мероприятия находят широкое применение при малых и средних легочных кровотечениях.
Лечение состоит в:
назначении покоя в полусидячем положении больного,
снижении кровяного давления в системе бронхиальной артерий или легочной артерии,
повышении свёртываемости крови.

МФ БГУ Мархаев А.Г.
Снижения кровяного давления в бронхиальных артериях достигают внутривенным введением:
нитропруссида натрия,
арфонада.
Максимальное артериальное давление не должно быть ниже 90 мм рт. ст.
Давление в системе легочной артерии снижают:
наложением венозных жгутов на конечности,
внутривенным введением эуфиллина.

МФ БГУ Мархаев А.Г.
Для усиления свертываемости крови внутривенно вводят:
10 % раствор хлорида или
глюконата кальция,
1 % раствор протамина сульфата,
ингибитор фибринолиза — 5 % раствор 8-аминокапроновой кислоты.

МФ БГУ Мархаев А.Г.
При профузных кровотечениях может возникнуть необходимость частичного замещения потерянной крови.
С этой целью лучше использовать:
эритроцитную массу и
свежезамороженную плазму.

МФ БГУ Мархаев А.Г.
Для профилактики аспирационной пневмонии и обострения процесса необходимо назначить:
антибиотики широкого спектра действия и
противотуберкулезные препараты.

МФ БГУ Мархаев А.Г.
Наиболее эффективным методом остановки легочного кровотечения является окклюзия кровоточащего сосуда.
Окклюзию (закупорку) бронхиальной артерии можно произвести через катетер сразу же после бронхиальной артериографии и уточненной топической диагностики кровоизлияния.

МФ БГУ Мархаев А.Г.
Для этого через катетер вводят:
кусочки тефлонового велюра,
силиконовые шарики,
фибринную губку,
сгустки аутокрови,
а в случае очень широкого сосуда — специальную металлическую спираль со шлейфом из тефлоновых нитей.
Можно использовать и другие материалы, которые способствуют тромбозу и остановке кровотечения из бронхиальных артерий.

МФ БГУ Мархаев А.Г.
При кровотечениях из системы легочной артерии для временного гемостаза могут быть осуществлены:
катетеризация и
временная баллонная окклюзия артерии.

МФ БГУ Мархаев А.Г.
При бронхоскопии - окклюзия бронха, например поролоновой или коллагеновой губкой.
Такая окклюзия позволяет:
предотвратить аспирацию крови в другие отделы бронхиальной системы,
в ряде случаев окончательно остановить кровотечение,
увеличить время для подготовки операции и улучшить условия ее выполнения.

МФ БГУ Мархаев А.Г.
У больных туберкулезом легких быстрой остановке кровотечения может способствовать наложение:
искусственного пневмоторакса,
пневмоперитонеума.
В целом дифференцированное применение перечисленных лечебных мероприятий позволяет остановить легочное кровотечение у 80—90 % больных.

МФ БГУ Мархаев А.Г.
При неэффективности этих способов, а также при состояниях, непосредственно угрожающих жизни больного, показано хирургическое вмешательство. Операции при легочных кровотечениях могут быть:
экстренными — во время кровотечения,
срочными — после остановки кровотечения
отсроченными, или плановыми, — после остановки кровотечения, специального обследования и полноценной предоперационной подготовки.

МФ БГУ Мархаев А.Г.
Имеются случаи, когда экстренное хирургическое вмешательство является абсолютно необходимым, например:
при аррозии легочной артерии казеозно-некротическйм лимфатическим узлом
или возникновении аортобронхиального свища.
В других случаях также необходимо обращать внимание на своевременность операции, если установлены показания к ней.

МФ БГУ Мархаев А.Г.
Выжидательная тактика нередко приводит к:
повторным кровотечениям,
аспирационной пневмонии,
прогрессированию заболевания.

МФ БГУ Мархаев А.Г.
Основной операцией при легочных кровотечениях является:
резекция легкого с удалением его пораженной части и источника кровотечения.
коллапсохирургические вмешательства (торакопластика, экстраплевральный пневмолиз),
окклюзия бронха,
перевязка бронхиальных артерий,
кавернотомия с перевязкой кровоточащих сосудов.

МФ БГУ Мархаев А.Г.
Во время и после операции по поводу легочных кровотечений необходимо проведение бронхоскопии для санации бронхов, так как оставшаяся в них жидкая и свернувшаяся кровь вызывает развитие аспирационной пневмонии.
Профилактика легочных кровотечений заключается в:
своевременном, возможно раннем и эффективном лечении туберкулеза и
других бронхолегочных заболеваний.

МФ БГУ Мархаев А.Г.
Спонтанный пневмоторакс
Под спонтанным пневмотораксом понимают:
поступление воздуха в плевральную полость,
которое возникает спонтанно, как бы самопроизвольно,
без повреждения грудной стенки или легкого.

МФ БГУ Мархаев А.Г.
Однако в большинстве случаев при спонтанном пневмотораксе могут быть установлены:
как определенная форма патологии легких,
так и факторы, которые способствовали его возникновению.
При заболеваниях легких спонтанный пневмоторакс является нередким осложнением. Возникает он:
значительно чаще у мужчин,
одинаково часто справа и слева.

МФ БГУ Мархаев А.Г.
Патогенез и патологическая анатомия.
В прошлом - спонтанный пневмоторакс = туберкулез легких.
Эта точка зрения основывалась на большом распространении туберкулеза.
Лаэннек в 1819 г. высказал мнение о роли эмфизематозных пузырей на поверхности легкого в происхождении спонтанного пневмоторакса.
В настоящее время большинство случаев спонтанного пневмоторакса происходит у лиц с распространенной или локальной буллезной эмфиземой легких, в результате прорыва воздушных пузырей — булл.

МФ БГУ Мархаев А.Г.
Распространенная буллезная эмфизема часто является:
генетически детерминированным заболеванием,
в основе которого лежит недостаточность ингибитора эластазы — α1-антитрипсина.
В этиологии распространенной эмфиземы имеют значение:
курение,
вдыхание загрязненного воздуха.

МФ БГУ Мархаев А.Г.
Локальная буллезная эмфизема, обычно в области верхушек легких, может развиться в результате:
перенесенного туберкулезного, а иногда и
неспецифического воспалительного процесса.
В образовании булл при локальной эмфиземе важное значение имеет:
поражение мелких бронхов и бронхиол
с формированием клапанного обструктивного механизма,
который вызывает повышенное внутриальвеолярное давление в субплевральных отделах легкого
с разрывом перерастянутых межальвеолярных перегородок.

МФ БГУ Мархаев А.Г.
Буллы легкого могут быть:
субплевральными и почти не выбухать над поверхностью легкого или
представлять собой пузыри, связанные с легким широким основанием либо узкой ножкой.
Буллы бывают:
одиночными и
множественными, иногда в форме
гроздьев винограда.

МФ БГУ Мархаев А.Г.
Величина булл — от булавочной головки до 10—15 см в диаметре.
Стенка булл, как правило, очень тонкая, прозрачная, гистологически она состоит из скудного количества эластических волокон, покрытых изнутри слоем мезотелия.

МФ БГУ Мархаев А.Г.
Кроме буллезной распространенной или локальной эмфиземы, в этиологии спонтанного пневмоторакса могут иметь значение:
перфорация в плевральную полость туберкулезной каверны,
разрыв каверны у основания плеврального тяжа при наложении искусственного пневмоторакса,
трансторакальной диагностической и лечебной пункции,
абсцесс или гангрена легкого,
деструктивная пневмония,

МФ БГУ Мархаев А.Г.
инфаркт легкого,
киста,
рак,
метастазы злокачественных опухолей,
саркоидоз,
бериллиоз,
гистиоцитоз X,
грибковые поражения легких, а также
бронхиальная астма.

МФ БГУ Мархаев А.Г.
В механизме возникновения спонтанного пневмоторакса при буллезной эмфиземе ведущее место принадлежит повышению внутрилегочного давления в зоне тонкостенных булл.
Среди причин повышения давления основное значение имеют:
физическое напряжение больного,
подъем тяжести,
толчок,
кашель.

МФ БГУ Мархаев А.Г.
При этом повышению давления в булле и разрыву ее стенки могут способствовать:
клапанный механизм у ее узкого основания и
ишемия стенки.

МФ БГУ Мархаев А.Г.
Особый вид спонтанного пневмоторакса связан с менструальным циклом при эндометриозе.
Причиной такого пневмоторакса является:
разрыв локализованных эмфизематозных булл,
которые образуются при внутрилегочной или субплевральной имплантации клеток эндометрия.

МФ БГУ Мархаев А.Г.
У ряда больных спонтанный пневмоторакс последовательно развивается с обеих сторон, но известны и исключительные случаи одновременного двустороннего пневмоторакса.

МФ БГУ Мархаев А.Г.
Возникновение спонтанного пневмоторакса может сочетаться с внутриплевральным кровотечением (гемопневмоторакс).
Источником такого кровотечения является:
либо место перфорации легкого,
либо край разрыва плевральной спайки.
Внутриплевральное кровотечение может быть значительным и вызывать симптомы:
гиповолемии и
анемии.

МФ БГУ Мархаев А.Г.
К осложнениям пневмоторакса относится появление экссудата в плевральной полости, обычно:
серозного, иногда
серозно-геморрагического или
фибринозного.

МФ БГУ Мархаев А.Г.
У больных с:
активным туберкулезом,
раком,
микозом,
абсцессом или
гангреной легкого
экссудат легко инфицируется неспецифической микрофлорой, к пневмотораксу присоединяется гнойный плеврит (пиопневмоторакс).
В редких случаях при пневмотораксе возможны:
проникновение воздуха в клетчатку средостения и
воздушная эмболия.

МФ БГУ Мархаев А.Г.
Диагностика.
Клинические симптомы спонтанного пневмоторакса обусловлены:
поступлением воздуха в плевральную полость и
возникновением коллапса легкого.
Иногда спонтанный пневмоторакс диагностируют только при
рентгенологическом исследовании.
Однако чаще клинические симптомы достаточно выражены.

МФ БГУ Мархаев А.Г.
Заболевание, как правило, возникает внезапно, и больные могут точно указать время его начала.
Основные жалобы:
боль в соответствующей половине грудной клетки,
сухой кашель,
одышка,
сердцебиение.

МФ БГУ Мархаев А.Г.
Боль может локализоваться:
в верхнем отделе живота, а иногда концентрироваться
в области сердца,
иррадиировать в левую руку и лопатку,
в подреберье.

МФ БГУ Мархаев А.Г.
В ряде случаев картина может быть похожа на:
острую недостаточность коронарного кровообращения,
инфаркт миокарда,
плеврит,
прободную язву желудка или двенадцатиперстной кишки,
холецистит,
панкреатит.

МФ БГУ Мархаев А.Г.
Постепенно боль может утихнуть.
Происхождение боли не вполне ясно, так как она возникает и при отсутствии плевральных сращений.
В то же время при наложении искусственного пневмоторакса значительных болевых ощущений обычно не возникает.

МФ БГУ Мархаев А.Г.
В тяжелых случаях спонтанного пневмоторакса у больных отмечаются:
бледность кожных покровов,
цианоз,
холодный пот,
тахикардия с повышением артериального давления.
Выражены симптомы шокового состояния.

МФ БГУ Мархаев А.Г.
Многое зависит от:
быстроты развития пневмоторакса,
степени коллапса легкого,
смещения органов средостения,
возраста и
функционального состояния больного.

МФ БГУ Мархаев А.Г.
С помощью физикальных методов исследования небольшой спонтанный пневмоторакс можно не диагностировать.
При большом количестве воздуха в плевральной полости на стороне пневмоторакса определяется:
коробочный перкуторный звук,
дыхательные шумы легких резко ослаблены или отсутствуют.

МФ БГУ Мархаев А.Г.
Самым информативным методом диагностики при всех вариантах спонтанного пневмоторакса является рентгенологическое исследование.
Снимки производят на вдохе и на выдохе — в последнем случае лучше выявляется край коллабированного легкого.

МФ БГУ Мархаев А.Г.
Устанавливают:
степень коллапса легкого,
наличие и локализацию плевральных сращений,
положение средостения,
наличие или отсутствие жидкости в плевральной полости.
Всегда важно выявить легочную патологию, которая явилась причиной спонтанного пневмоторакса.

МФ БГУ Мархаев А.Г.
Течение пневмоторакса во многом зависит от анатомических особенностей легочно-плеврального сообщения.
При перфорациях небольших булл часто бывает только одномоментное поступление воздуха в плевральную полость, и после спадения легкого отверстие закрывается, воздух рассасывается и пневмоторакс ликвидируется в течение нескольких дней без какого-либо лечения.

МФ БГУ Мархаев А.Г.
Однако при продолжающемся, даже очень небольшом поступлении воздуха, пневмоторакс может существовать долгие месяцы и годы.
Такой пневмоторакс при отсутствии тенденции к самостоятельному расправлению коллабированного легкого и в условиях запоздалого или неэффективного лечения постепенно становится хроническим («пневмотораксная болезнь» по старой терминологии).

МФ БГУ Мархаев А.Г.
Легкое покрывается фибрином и наложениями соединительной ткани, которые образуют:
более или менее толстый панцирь.
Позже соединительная ткань со стороны висцеральной плевры прорастает в ригидное легкое и грубо нарушает его эластичность.
Развивается плеврогенный цирроз легкого, при котором легкое теряет способность к расправлению и не восстанавливает нормальную функцию даже после удаления панциря с его поверхности.

МФ БГУ Мархаев А.Г.
У больных часто прогрессирует:
дыхательная недостаточность,
развивается гипертензия в малом круге кровообращения.
Наконец, длительно существующий пневмоторакс может привести к эмпиеме плевры.

МФ БГУ Мархаев А.Г.
Особую, тяжелую и опасную для жизни форму спонтанного пневмоторакса представляет напряженный, вентильный, клапанный, или прогрессирующий пневмоторакс.
Он возникает в случаях образования клапанного легочно-плеврального сообщения в месте перфорации висцеральной плевры.
При этом:
во время вдоха воздух поступает через перфорационное отверстие в плевральную полость,
во время выдоха закрывающийся клапан препятствует его выходу из полости плевры.

МФ БГУ Мархаев А.Г.
В итоге с каждым вдохом количество воздуха в плевральной полости увеличивается, нарастает внутриплевральное давление.
Легкое на стороне пневмотракса полностью коллабируется.
Происходит смещение органов средостения в противоположную сторону
с уменьшением объема второго легкого.

МФ БГУ Мархаев А.Г.
Смещаются, изгибаются и сдавливаются магистральные вены,
уменьшается приток крови к сердцу.
Опускается и становится плоским купол диафрагмы.
Легко возникают разрывы сращений между париетальным и висцеральным листками плевры с образованием гемопневмоторакса.

МФ БГУ Мархаев А.Г.
У больных с напряженным пневмотораксом возникает:
тяжелая одышка,
появляется цианоз,
меняется тембр голоса,
ощущается страх смерти.
Обычно отмечаются:
вынужденное сидячее положение и
беспокойство,
возбуждение больного.

МФ БГУ Мархаев А.Г.
В дыхании участвуют вспомогательные мышцы. Соответствующая пневмотораксу:
половина грудной клетки при дыхании отстает,
межреберные промежутки сглаживаются или даже
выбухают. Иногда
выбухает и надключичная ямка.

МФ БГУ Мархаев А.Г.
Физикально устанавливают:
при пальпации:
смещение верхушечного толчка сердца в противоположную пневмотораксу сторону,
голосовое дрожание на стороне пневмоторакса отсутствует.
Может пальпироваться или выслушиваться подкожная эмфизема.
Перкуссией:
определяется высокий тимпанит и
смещение органов средостения,
аускультацией:
отсутствие дыхательных шумов и
ослабление тонов на стороне пневмоторакса.

МФ БГУ Мархаев А.Г.
Может наблюдаться подъем температуры тела.
Рентгенологическое исследование подтверждает и уточняет клинические данные.
Развивающаяся при напряженном пневмотораксе острая дыхательная недостаточность с тяжелыми расстройствами гемодинамики при отсутствии лечебных мер может быстро привести к смерти больного.

МФ БГУ Мархаев А.Г.
Больных со спонтанным пневмотораксом необходимо лечить в стационаре.
При тонком слое воздуха между легким и грудной стенкой никакого специального лечения часто не требуется.
При наличии более значительного количества воздуха необходима пункция полости плевры с отсасыванием по возможности всего воздуха.
Пункцию производят под местной анестезией по среднеключичной линии во втором межреберье.

МФ БГУ Мархаев А.Г.
Если же весь воздух удалить не удалось и он продолжает поступать в иглу «без конца», в плевральную полость необходимо ввести пластиковый катетер для постоянной аспирации воздуха.
Возможно введение в плевральную полость лекарственных средств, вызывающих ее облитерацию.
При гемопневмотораксе второй катетер вводят по средней подмышечной линии в шестом межреберье

МФ БГУ Мархаев А.Г.
У большинства больных постоянная аспирация с разрежением 20—30 см вод. ст. приводит к прекращению выделения воздуха из полости плевры. Если при этом легкое, по данным рентгенологического исследования, расправилось, аспирацию продолжают еще 2—3 сут, а затем катетер удаляют.
Иногда, однако, поступление воздуха через катетер продолжается 4—5 дней. В такой ситуации для аэростаза может быть применена временная эндоскопическая окклюзия соответствующего долевого бронха поролоновой губкой. Губку удаляют через 5—7 дней.

МФ БГУ Мархаев А.Г.
Возможна также попытка герметизации легкого с помощью электрокоагуляции, биологического клея через введенный в плевральную полость торакоскоп.
При длительном поступлении воздуха чаще прибегают к хирургическому лечению.

МФ БГУ Мархаев А.Г.
При напряженном пневмотораксе необходима экстренная помощь больному:
дренирование плевральной полости с постоянной аспирацией воздуха.
Временное облегчение состояния может быть достигнуто и более простым способом — введением в полость плевры 1—2 толстых игл или троакара.
При двустороннем спонтанном пневмотораксе показано аспирационное дренирование обеих плевральных полостей.

МФ БГУ Мархаев А.Г.
У 10—15 % больных спонтанный пневмоторакс после лечения с применением пункции и дренирования рецидивирует, если сохраняются причины для его возникновения при отсутствии облитерации плевральной полости.
При рецидивах спонтанного пневмоторакса желательно произвести торакоскопию и определить последующую лечебную тактику в зависимости от выявленной патологии.

МФ БГУ Мархаев А.Г.
Острое легочное сердце
Под легочным сердцем понимают гипертрофию и расширение правых отделов сердца, которые развиваются вследствие артериальной гипертензии в малом круге кровообраще­ния.
В случаях возникновения у таких больных декомпенсации правого желудочка возникает острое легочное сердце.

МФ БГУ Мархаев А.Г.
У больных туберкулезом легких непосредственными причинами острого легочного сердца могут быть:
двусторонний спонтанный пневмоторакс,
клапанный пневмоторакс,
скопление больших объемов жидкости в плевральных полостях или
тромбоэмболия легочной артерии.

МФ БГУ Мархаев А.Г.
В патогенезе легочного сердца у больных туберкулезом легких имеют значение:
анатомические и
функциональные изменения,
которые приводят к повышению сосудистого сопротивления в малом круге кровообращения.

МФ БГУ Мархаев А.Г.
Анатомические изменения состоят:
в уменьшении емкости сосудистого русла, в первую очередь за счет сужения и облитерации мелких сосудов — прекапилляров и капилляров.
Вследствие большой емкости сосудов малого круга выраженная гипертензия возникает при уменьшении сосудистого русла более чем на ⅔ нормального объема.
При обширных туберкулезных поражениях легких рестриктивный процесс лежит в основе нарушений гемодинамики.

МФ БГУ Мархаев А.Г.
Из функциональных изменений существенное значение имеют:
обструкция бронхов,
уменьшение парциального давления кислорода в альвеолах с последующим спазмом легочных артериол и увеличением минутного объема,
гиперкапния,
повышение внутригрудного давления и вязкости крови, а также
интоксикация,
иммунологические и
аллергические нарушения.

МФ БГУ Мархаев А.Г.
Патологоанатомические изменения при остром легочном сердце могут быть представлены в 2 вариантах:
первый - гипертрофия и гиперплазия,
второй - атрофия и склероз.
При первом варианте отмечается:
значительное увеличение массы сердца,
утолщение стенки правого желудочка до 4—10 мм и
отсутствие или весьма умеренное расширение его полости.

МФ БГУ Мархаев А.Г.
При втором варианте:
масса сердца увеличивается меньше,
толщина стенки правого желудочка бывает в пределах 2—7 мм,
полость правого желудочка значительно расширена.

МФ БГУ Мархаев А.Г.
Клиническая картина острого легочного сердца складывается из признаков:
легочной и
сердечной недостаточности.

МФ БГУ Мархаев А.Г.
Основными симптомами являются:
внезапно возникшие одышка,
цианоз,
набухание шейных вен, а также
увеличение печени,
тахикардия, а иногда и
коллапс.

МФ БГУ Мархаев А.Г.
В случаях тромбоэмболии ветвей легочной артерии больные:
нередко ощущают страх смерти,
возникают геморрагические инфаркты легких и
появляется кровохарканье.

МФ БГУ Мархаев А.Г.
Тоны сердца при аускультации приглушены или глухие.
На ЭКГ типичны признаки гипертрофии правого желудочка и перегрузки правого предсердия в виде легочного зубца Р.
Рентгенологическое исследование выявляет расширение ствола легочной артерии и правого желудочка сердца.

МФ БГУ Мархаев А.Г.
Лечение.
При двустороннем спонтанном пневмотораксе, клапанном пневмотораксе или большом скоплении жидкости в плевральных полостях больным с острым легочным сердцем может быть оказана эффективная помощь.
Ее главным компонентом является:
неотложное дренирование одной или двух плевральных полостей с эвакуацией воздуха и жидкости.
Одновременно проводят медикаментозное лечение правожелудочковой недостаточности и ингаляцию кислорода.

МФ БГУ Мархаев А.Г.
С целью профилактики тромбоэмболии легочной артерии используют:
антиагреганты и
препараты гепарина,
а для лечения остро возникшей тромбоэмболии ее ветвей —
внутривенную инфузию фибринолитических препаратов
стрептаза,
стрептокиназа,
урокиназа,
стрептодеказа.

МФ БГУ Мархаев А.Г.
В случаях тромбоэмболии ствола или крупных ветвей легочной артерии необходима экстренная специализированная помощь.
Методами лечения в таких случаях являются:
катетеризация легочной артерии с механическим разрушением тромба и
местным применением фибринолитических препаратов или
хирургическое удаление тромба в условиях искусственного кровообращения.
У больных с распространенным туберкулезом легких прогноз в таких случаях обычно плохой.