НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского Центр трансплантации печени г.Москва

Особенности физического статуса у больных с циррозом печени

ОТП в НИИ СП (n=95)
ретрансплантация - 3
печень+почка – 2

Доля пациентов с вирусными ЦП среди всех оперированных

Острая почечная недостаточность после трансплантации печени
По данным разных авторов развивается в 5-50% после трансплантации печени

Цель исследования
определение причин развития острой почечной недостаточности и изучение эффективности заместительной почечной терапии в лечении этого состояния после трансплантации печени

Материалы и методы
80 больных после трупных трансплантаций печени выполненных в НИИ СП им. Н.В.Склифосовского

Необходимость заместительной почечной терапии после ОТП (n=80)

Prisma
“Prima Set M 100 (an 69)” с предилюцией
Сосудистый доступ – трехпросветный ЦВК
ПОТОК КРОВИ : 120-180 мл/мин
ПОТОК ЗАМЕЩАЮЩЕГО РАСТВОРА
(CVVH) : 500-2000 мл/час
ПОТОК ДИАЛИЗИРУЮЩЕЙ ЖИДКОСТИ: 2500 мл/час
СКОРОСТЬ УДАЛЕНИЕ ЖИДКОСТИ
100-500 мл/час
ПОТОК ЭФФЛЮЕНТА : макс. -> 5500 мл/час

CVVHDF: Продолжительная вено-венозная гемодиафильтрация
скорость
выведения жидкости до 1000 Мл/час
Принцип :
ДИФФУЗИЯ + КОНВЕКЦИЯ
Prisma ЦИКЛ

Лечебный эффект продленной вено-венозной гемофильтрации и гемодиафильтрации
Удаляются токсины: низкомолекулярные водорастворимые метаболиты и среднемолекулярные олигопептиды медиаторы воспаления
аммиак и широкий спектр водорастворимых токсических веществ (при печеночной недостаточности)

Prismaflex
дозы гепарина 500-1000ед/час под контролем активированного уровня свертывания крови
Поток крови 180-220 мл в минуту,
поток в диализном контуре 4000-6000 мл в час
замещение 1000-2000 мл/час. Продолжительность процедуры ГДФ составляла в среднем 6 часов ( от 4 до 10 часов) в зависимости от клинического статуса пациента

Prismaflex
Стандартные растворы призмасол -2,
призмасол-4

Характеристика предоперационного статуса пациентов
* -р<0,05

Гепаторенальный синдром
ГРС в предоперационном периоде проявлялся снижением СКФ<50 мл/мин, увеличением уровня креатинина в плазме крови и индекса резистентности на почечных артериях, а также резистентным асцитом
23
3

Гепаторенальный синдром
одно из осложнений декомпенсированного цирроза печени. Основным патогенетическим фактором ГРС считается развитие системной артериальной вазодилятации и почечной вазоконстрикции. В результате его развития у пациентов с циррозом печени нарушается функция почек
Вероятность развития ГРС у пациентов при длительности цирроза печени 1, 2, 5 лет составляет 18%, 32%, и от 39 до 41% соответственно
Gines P, Guevara M, Arroyo V, Rodes J. Hepatorenal syndrome. Lancet 2003;362:1819-27

Интраоперационные факторы

Влияние кальцийневриновых препаратов

Показания к ЗПТ

Положительное влияние на сердечно-сосудистую деятельность продленной вено-венозной гемофильтрации и гемодиафильтрации
! 30% случаев перед методами АД поддерживалось вазопрессорами
Результат
Снижение или отмена вазопрессоров в течение ГДФ
Не зарегистрировано прогрессирования ССН
Нет разницы между Призмой и Призмафлексом

Продленная заместительная почечная терапия
Детоксикация
Коррекция водного баланса
Коррекция электролитного состава и КЩС
Создание жидкостного резерва для парентерального питания
Создание физиологических условий для восстановления функции почек.

Причины ОПН
Интраоперационные нарушения гемодинамики на фоне гепаторенального синдрома в дооперационном периоде 71,1%
печеночно-почечная недостаточность на фоне плохо функционирующего трансплантата – 10,7 %
Бактериальный сепсис 10,7 %
ренальное повреждение (циклоспориновый некроз почечных канальцев) 3,6 %
ОПН в результате повреждения эритроцитов при проведении вено-венозного шунтирования- 3,6%

Результаты
Применение интенсивной «нефропротективной» терапии имело положительное действие у 13 больных ((16,3%) 2 группы отмечен значительный диуретический эффект и снижением концентрации азотистых метаболитов крови в динамике

Характеристика диализных методов
Заместительная почечная терапия выполнялась в различных режимах - продленной гемодиафильтрации и интермиттирующего гемодиализа
Среднее количество проведенных процедур необходимых для восстановления функции почек составило 6 (от 2 до 50)
Продолжительность от 3 до 48часов

ДИНАМИКА СОДЕРЖАНИЯ МОЧЕВИНЫ И КРЕАТИНИНА
В ПРОЦЕССЕ ПГДФ Prismaflex

ДИНАМИКА СОДЕРЖАНИЯ МОЧЕВИНЫ И КРЕАТИНИНА
В ПРОЦЕССЕ ПГДФ на Prisma

Результаты
У 20 пациентов из 29, нуждавшихся в проведении ЗПТ, (72,4 %) на фоне проводимого лечения функция почек восстановились и они были выписаны из клиники
Разрешение ОПН произошло в течение 12,7 ± 6,2 суток.

Динамика скорости клубочковой фильтрации

90-суточная летальность

Выводы
гепаторенальный синдром в дооперационном периоде является прогностическим фактором развития ОПН в п/о периоде
выбор заместительной почечной терапии должен быть основан исходя из специфики состояния, приведшего к ОПН
Экстракорпоральные методы ПВВГДФ и ПВВГФ оказывают выраженный лечебный эффект по детоксикации организма и коррекции гомеостаза, являются средствами неотложной помощи в 35% после трансплантации печени
При нестабильной гемодинамике у больных в состоянии эндотоксемии процедуры ПВВГФ и ПВВГДФ становятся методами выбора

Выводы
Летальность после трансплантации печени выше при необходимости проведения ЗПТ
Острая почечная недостаточность у больных с гепаторенальным синдромом после трансплантации печени имеет благоприятный прогноз при своевременном применении заместительной почечной терапии