Обновленные рекомендации ВОЗ по проведению АРТ у взрослых и детей, профилактике передачи ВИЧ от матери ребенку

Разработка рекомендаций ВОЗ

Подходы к предоставлению медицинской помощи

АРТ ВИЧ-инфицированных
взрослых и подростков, ВОЗ, 2010
Новые доказательства эффективности более раннего начала АРТ:
↑ выживаемости
↓ СПИД-ассоциированных заболеваний
↓ ВИЧ
Кумулятивная токсичность d4T неприемлема для ЛЖВ
Более удобная, но и более дорогая схема АРТ

Показания к началу АРТ у взрослых и подростков
CD4 ≤ 350 клеток/мм3, независимо от клинических симптомов (сильная рекомендация, среднее качество оказательств)
клиническая стадия 3 или 4 по классификации ВОЗ, независимо от CD4 (сильная рекомендация, низкое качество доказательств)
ко-инфекция ВГВ/ВИЧ при наличии показаний к лечению гепатита В, независимо от CD4 или клинической стадии (сильная рекомендация, низкое качество доказательств)
активный ТБ, независимо от CD4 (сильная рекомендация, низкое качество доказательств)

Рекомендованные схемы АРТ 1-й линии у взрослых и подростков
AZT + 3TC + EFV
AZT + 3TC + NVP
TDF + 3TC or FTC + EFV
TDF + 3TC or FTC + NVP
(сильная рекомендация, среднее качество доказательств)
d4T и ABC исключены из АРВ препаратов 1-ой линии

Показания к смене схемы АРТ у взрослых и подростков
Если возможно, определять ВН для подтверждения неудачи АРТ (сильная рекомендация, низкое качество доказательств)
Если возможно, исследование ВН каждые 6 месяцев для определения репликации ВИЧ (условная рекомендация, низкое качество доказательств)
Постоянная ВН выше 5000 копий/мл подтверждает неудачу АРТ (условная рекомендация, низкое качество доказательств)
Если исследование ВН невозможно, использовать СD4 для подтверждения неудачи АРТ (сильная рекомендация, низкое качество доказательств)

Схемы АРТ 2-й линии у взрослых и подростков
ИП усиленный ритонавиром (ИП/r + 2 НИОТ) (сильная рекомендация, среднее качество доказательств)
Предпочтительные ИП - ATV/r и LPV/r (сильная рекомендация, среднее качество доказательств)
Упрощенный подход к использованию НИОТ*
1ая линия АРТ: d4T или AZT → TDF + 3TC во 2ой линии
1ая линия AРT: TDF → AZT + 3TC во 2ой линии
(сильная рекомендация, среднее качество доказательств)
*поздняя смена (СД4 или клинические показания в качестве критерия неудачи АРТ)

Лабораторный мониторинг АРТ у взрослых и подростков
Отсутвие доступа к лабораторным исследованиям – не препятствие для назначения АРТ
Выборочное определение ВН с целью подтверждения неудачи АРТ на основе СD4 и клинических симптомов
Если ресурсы позволяют, определение ВН раз в 6 месяцев
Определение CD4*
перед началом АРТ
в процессе лечения
* Частота исследования СD4 не определена

Схемы АРТ 3-й линии для взрослых и подростков
Странам рекомендуется разработать подход к 3-ей линии АРТ, учитывая:
финансовые возможности
постоянство в дальнейшем использовании
равную доступность для всех нуждающихся
(условная рекомендация, низкое качество доказательств)
АРТ 3ей линии должна включть новые активные АРВ препараты:
ингибиторы интегразы
ННИОТ и ИП второго поколения (усиленные дарунавир плюс ралтегравир и/или этравирин)
(условная рекомендация, низкое качество доказательств)
Если нет новых препаратов для 3ей линии АРТ, нужно:
продолжать недостаточно эффективную 2ию линию АРТ, если больной ее переносит, либо
перейти на лекарства, которые пациент принимал ранее, в соответствии с их переносимостью.
(условная рекомендация, очень низкое качество доказательствх)

Антиретровирусная терапия ВИЧ-инфекции у младенцев и детей, ВОЗ, 2010

Диагностика ВИЧ-инфекции у младенцев и детей
Установить ВИЧ статус ребенка следует как можно ранее после рождения
Тестирование младенцев в возрасте 4 – 6 недель проводится с использованием вирусологических методов:
ВИЧ ДНК из цельной крови или СКК
ВИЧ РНК из плазмы или СКК
Ультрачувствительный p24 антиген (Up24 Ag) из плазмы или СКК
Вводятся новые стандарты качества лабораторной диагностики

Раннее начало АРТ у младенцев и детей
Младенцы и дети <2 лет: Начало АРТ стразу после постановки диагноза
Дети ≥2 лет и <5 лет: ≤25% CD4 или абс. количество CD4 ≤750 клеток/мм3
Дети≥5 лет: абс число CD4 ≤350 клеток/мм3

Схемы АРТ 1-й линии для младенцев и детей

Неудача АРТ и выбор схемы АРТ 2-й линии у младенцев и детей

Рекомендации ВОЗ по применению антиретровирусных препаратов для лечения беременных женщин и предупреждения ВИЧ инфекции у младенцев, ВОЗ, 2010

Начало АРТ у беременных женщин
Матери, нуждающиеся в АРТ по состоянию здоровья, должны ее получать на протяжении всей жизни
АРТ у беременных следует начинать при уровне CD4<350, независимо от клинической стадии
В случаях, когда определение CD4 недоступно, начало АРТ следует проводить при 3 и 4 клинической стадии
Прием АРТ нужно начать как только это будет приемлимо и уместно
Крайне важно иметь доступ к определению уровня CD4 для принятия решения о показаниях к началу АРТ

АРТ у беременных, имеющих показания к лечению
Мать
AZT + 3TC + NVP или
AZT + 3TC + EFV или
TDF + XTC + NVP или
TDF + XTC + EFV
(XTC = 3TC or FTC)
(убедительная рекомендация)
Новорожденный
Все новорожденные
AZT в течение 4-6 недель ИЛИ
NVP в течение 4-6 недель
(убедительная рекомендация)

АРВ профилактика у беременных, не имеющих показаний к лечению
Начинать прием АРВ препаратов в сроке 14 недель гестации (2 триместр) или, как только это будет возможным (убедительная рекомендация)
2 возможных сценария:
Прием матерью AZT, или
Прием матерью тройной АРВ профилактики
Для тех кто кормит грудью: Назначение АРВ ребенку ИЛИ матери с целью снижения риска трансмиссии в период грудного вскармливания

Схемы АРВ профилактики передачи ВИЧ от матери ребенку