ОРВИ на современном этапе

Эпидемии гриппа в XX веке

Статистика годовой заболеваемости и смертности от гриппа в зарубежных странах

Novel Swine-Origin Influenza A (H1N1) Virus Investigation Team.
N Engl J Med 2009;10.1056/NEJ Med 0903810
Новый вирус гриппа А/H1N1– реассортант

По данным региональных бюро ВОЗ на 27.11.09 в 206 странах и территориях зарегистрировано более 545 тыс. больных, из них 8,2 тыс. с летальным исходом

Положительные находки субтипов вируса гриппа в мире в период с 19.04 по 31.10.2009 г.

грипп
ОРИ
В.В.Малеев
Заболеваемость гриппом и ОРВИ в РФ*
* - в тыс. случаев на 100000 населения

Характеристика эпидемии гриппа и ОРВИ в РФ в сезон 2009 г. (данные Роспотребнадзора, 20.11.09)
Эпидпорог по гриппу превышен в 23-и субъектах и 30-и городах. Среди детей 0-2 лет эпидпорог превышен в 29-и городах и 8-и субъектах, среди дошкольников 3-6 лет – в 28-и городах и 11-и субъектах, среди школьников 7-14 лет – в 35-и городах и 14-и субъектах, среди лиц старше 15 лет – в 34-х городах и 9-и субъектах РФ.
С 9 по 15 ноября эпидпорог впервые превышен наиболее значительно: Тульская, Оренбургская области, республика Марий Эл, Чукотском АО, в городах Курске, Омске, Орле, Самаре, Архангельске, Вологде, Иванове.
В 2009 г. в РФ зарегистрировано 24 млн. больных и более 500 летальных исходов в связи с ОРВИ, включая грипп.
Клиническое течение: в 57% – среднетяжелое и в 4,7% – тяжелое.

Страны с наибольшим количеством лабораторно подтвержденных летальных случаев гриппа А(H1N1) на 27.11.2009 г.

Подтвержденные и вероятные случаи (на 100 тыс.) гриппа А H1N1 в США, по возрастным группам (n=4816)
%

.
Возрастная структура заболевших
(Чили, страны ЕС, Япония, Мексика, Панама)

.
Возрастное распределение пандемического гриппа А(H1N1) в некоторых странах

Летальность гриппа H1N1 в США по возрастным группам
2%
16%
41%
24%
9%
9%
случаи

Летальность в Мексике от тяжелой пневмонии в возрастном аспекте в сезон гриппа 2009 в сравнении с сезонами 2006-2008 гг.

летальность
Сравнительная летальность в возрастном аспекте
сезонного гриппа H5N1 S-oA(H1N1)

Смертность от гриппа и пневмонии во время эпидемий среди пациентов групп риска
Группы населения

Риск кардиоваскулярной патологии после перенесенных респираторных инфекций
Было проанализировано 11155 случаев инфаркта миокарда и 9208 случаев инсульта. Выявлены надежные доказательства увеличенного риска указанной патологии с инфекциями в предшествующие 7 дней. Отношение шансов 2,10 для инфаркта и 1,92 для инсульта.
Clayton T.C., Thompson M., Meade T.W. Recent respiratory infection and risk of cardiovascular disease: case-control study through a general practice database. Eur Heart J. 2008 Jan;29(1):96-103.

Сопутствующая патология, ассоциированная с летальностью от пандемического гриппа A H1N1 в мире на 16.07.2009 (n=93)
L.Vaillant et al., Euro Surveill., 2009

Сопутствующая патология, ассоциированная с летальностью от пандемического гриппа A H1N1 в мире на 16.07.2009 (n=193)
L.Vaillant et al., Euro Surveill., 2009

Факторы, способствующие гипоксемии у больных пандемическим гриппом
Альвеолярно-артериальный градиент при вирусной пневмонии резко повышается до уровня, находящегося за пределом гипоксического порога
Градиент а-а уже значительно повышен при ожирении и у большинства пациентов, которые ранее перенесли то или иное легочное заболевание
У беременных во 2-м и 3-м триместрах из-за высокого стояния диафрагмы нарушается газообмен в легких
Уровень альвеолярного кислорода повышается при увеличении концентрации вдыхаемого кислорода

Особенности клинического течения ОРВИ у пациентов с метаболическим синдромом (начало заболевания)
* – р<0,001 по сравнению с контрольной группой
** – р<0,001 по сравнению с группой больных с ожирением
Длительность ОРВИ у пациентов с метаболическим синдромом (дни)
1 гр – больные с ожирением
2 гр – больные с МС без нарушений углеводного обмена
3 гр – больные с МС с нарушениями углеводного обмена

Степень тяжести ОРВИ у пациентов с метаболическим синдромом
* р<0,05 ** р<0,01 по сравнению с контрольной группой
Примечание:
метод Спирмена, r – коэффициент корреляции, p – уровень достоверности

Осложнения ОРВИ у пациентов с метаболическим синдромом на фоне снижения массы тела

Длительность ОРВИ и частота осложнений в зависимости от применения противогриппозной вакцины
%
дней/год
Длительность ОРВИ
Частота осложнений
Контроль
Избыток массы тела
Ожирение I
Ожирение II-III

Симптомы гриппа: A (H5N1), сезонный (A+B), S-o A (H1N1)
Кашель
Лихорадка
Боль в горле
Миалгия
Гастроинтестинальные
симптомы
Лимфопения
Поражения печени
R-патология
грудной клетки
N=27 N=550 N=642
%

Симптоматика у 268 госпитализированных пациентов с гриппом А H1N1 в США

Продолжение: изменения лабораторных показателей крови
Jain S et al. N. Engl. J. Med., 2009

Симптоматика гриппа у беременных больных гриппом A H1N1 в США

Одышка как во время покоя, так и в период физической активности
Затруднения при вдохе и выдохе
Нарастающий цианоз кожных покровов и слизистых
Примесь крови или необычная окраска мокроты
Боли в грудной клетке
Нарушение сознания
Сохранение высокой температуры тела более 3-х дней
Снижение кровяного давления
У детей дополнительно: отказ от еды и питья, судороги, сонливость или повышенная капризность, более частые рвота и диарея, нарушения сознания
Признаки тяжелого течения гриппа A H1N1

Pathological examination of the lungs of infected cynomolgus macaques. a–h, Representative pathological images of CA04-infected
(macaque no. 1, a–d), KUTK-4-infected (macaque no. 7, e–g) and mockinfected (h) lungs on day 3 after infection. One or two sections per lung lobe
were examined. Representative findings are shown to depict the distribution of lesions in the sections (shown as cross-sections placed next to llustrations
Y.Itoh et al., Nature, 2009
Сравнительная патология вирусов сезонного и высокопатогенного гриппа A H1N1

Рентгенограмма легких и гистология легочной ткани умершего от гриппа А H1N1 в Мексике

28-year-old man with laboratory-confirmed
S-OIV (H1N1) requiring advanced mechanical
ventilation with adverse outcome. Coronal
reformatted image from contrast-enhanced chest
CT examination shows saddle embolus (arrow)
straddling bifurcation of main pulmonary artery.
A.P.Agarwal et al., 2009
Pulmonary embolism were seen on CT in 5/14 (36%)

33-year-old woman with laboratoryconfirmed S-OIV (H1N1) requiring extracorporeal life support. Pseudomonas infection was confirmed on subsequent bronchoalveolar lavage. Follow-up CT 41 days after onset of clinical symptoms shows new pneumatoceles in right upper lobe and small medially loculated right pneumothorax. Patient had two prior chest CTs done on day 5 and day 21 (from onset of illness), which showed perihilar and lower predominant ground-glass opacities, consolidation, and nodularity. Also, egmental and subsegmental pulmonary emboli in lower lobes were noted on second CT (on day 21).
A.P.Agarwal et al., 2009

Уровень цитокинов в периферической крови больных гриппом
Menno D de Jong et al., 2006

Уровень цитокинов в периферической крови больных гриппом А H5N1

Острый респираторный дистресс-синдром
Вирусные и бактериальные пневмонии
Энцефалиты
Рабдомиолиз
Тромбоэмболические осложнения
Шок, полиорганная недостаточность
Обострения основного заболевания
Осложнения гриппа А(H1N1)

НЕТ СОПУТСТВУЮЩИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
ЗАРАЖЕННЫЕ
ГОСПИТАЛИЗИРОВАННЫЕ
СОПУТСТВУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
ДЫХАТЕЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
Потребность в медицинской помощи больным гриппом A(H1N1)

WHO, 20.08.2009
Применение противовирусных препаратов в лечении гриппа

Моделирование эффективности использования запасов противовирусных препаратов (ингибиторов нейраминидазы)
для борьбы с пандемией гриппа
Если будет создан (и применен) запас противовирусных препаратов, достаточный для лечения 20-25% населения, то
это приведет к снижению числа случаев, нуждающихся в госпитализиции на 50-77%, при этом большинство клинически больных получит противовирусное лечение
Все случаи госпитализации
(если противовирусные препараты
не применяются)
Предотвращенные случаи госпитализации
(если противовирусные препараты применяются)
Gani R. et al. Potential impact of antiviral drug use during influenza pandemic.
Emerg Infect Dis 2005, vol.11. № 9

Резистентность к противогриппозным препаратам

Анализ наличия мутаций резистентности к тамифлю (оcелтамивиру)
Мутации резистентности не обнаружены

Вирусы гриппа А(H1N1), резистентные к оселтамивиру (42 штамм)

РЕЛЕНЗА эффективна и проста в использовании людьми разных возрастных групп

Ингаляционный способ введения РЕЛЕНЗЫ обеспечивает адресную доставку препарата в область внедрения вируса
Ингаляционный способ доставки гарантирует:
быстрое начало противовирусного действия
высокую концентрацию препарата на протяжении респираторного тракта
благоприятный профиль безопасности
РЕЛЕНЗА
Высокие концентрации РЕЛЕНЗЫ
1 - Cass LMR et al. Clin. Pharmacokinet 1999; 36(Suppl 1): 1-11 2 - Peng AW J Clin Pharmacol 2000; 40:242-9.
3 - Monto A.S. et al. JAMA 1999, 282; 31-5.

Режим дозирования РЕЛЕНЗЫ – взрослые и дети старше 5 лет
Лечение гриппа
2 ингаляции (2 x 5мг) х 2 р/день х 5 дней
Профилактика после контакта
2 ингаляции (2 x 5мг) х 1 р/день х 10 дней
Инструкция по медицинскому применению препарата Реленза

Характеристика выживших и умерших пациентов в отделениях интенсивной терапии (%)
Jain S et al. N. Engl. J. Med., 2009

Контроль эффективности терапии на основе определения вирусной нагрузки H5N1
NEJM 353:25, 2005

Клинические проявления ОРДС*
* – В.Л.Кассиль

С разрешения Джеффри Шоу и Дж. Джефри Чейза, сотрудников Университетов Отаго и Кентербери (Крайстчерч, Новая Зеландия)
Особенности ОРДС при гриппе

Причина летальности от ОРДС в эру механической вентиляции
Только 16% умирает от респираторной недостаточности
84% умирает от полиорганной недостаточности, включая нарушения гемодинамики
Montgomery et al. ARRD 1985; 132:485-489

Результаты эффективной лечебной стратегии ОРДС
Низкая летальность:
щадящая легкие прерывистая вентиляция малыми дыхательными объёмами
Непродолжительная механическая вентиляция
Стратегия ограниченного введения жидкости
Более совершенная оксигенация:
Вентиляция в положении на животе
Вдыхание оксида азота
Экстракорпоральная мембранная оксигенация

Различные режимы ИВЛ и их влияние на альвеолы

99
Пульсовые оксиметры
Нормальный диапазон Sp02 на уровне моря составляет 94 - 100%
SpO2<90% является показанием для ингаляции кислородом

Клинические характеристики десяти больных гриппом H5N1 при поступлении в стационар и конечные результаты*
N. Engl. J. Med. 350;12, March 18, 2004
Номер пациента
Желтым выделены единственные два выживших пациента с более высокими показателями насыщения крови кислородом при поступлении в стационар
Розовым выделены номера пациентов с радиографией органов грудной клетки (следующие три слайда)
Восьми умершим больным в первые 48 часов после госпитализации делали механическую вентиляцию легких, уровни насыщения крови кислородом у них были очень низкие, особенно, в процессе кислородной терапии