ОСНОВНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ НЕФРОЛОГИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ

Изолированный мочевой синдром
Бессимптомная гематурия
Бессимптомная протеинурия
Отсутствие жалоб
Отсутствие отеков, АГ
(ХГН, амилоидоз почек, диабетическая нефропатия, кисты почек, ДЗСТ, миеломная болезнь, отравление нефротоксичными ядами)

НЕФРИТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ
Острое возникновение типичных отеков
Возникновение АГ (повышение преимущественно ДАД)
Протеинурия до 3 г/сутки
Макрогематурия («мясные помои»)
Олигоурия
(острый гломерулонефрит, интерстициальный нефрит)

НЕФРОТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ
Протеинурия > 3 г/сутки
Гематурия
Гипопротеинемия
Диспротеинемия
Гиперлипидемия
+ АГ и отеки («развернутый НС»)

ГИПЕРТЕНЗИВНЫЙ СИНДРОМ
(ренопаренхиматозная АГ)
Наличие заболевания почек в анамнезе
Изменения в ОАМ
Изменения функционального состояния почек (креатинин, СКФ)
АГ преимущественно засчет ДАД
Злокачественное течение
Резиситентность к антигипертензивной терапии

ХРОНИЧЕСКАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

ХРОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ ПОЧЕК
(Российские рекомендации, 2008)

Б О Л И
Локализация
- поясничная область
- по ходу мочеточников (фланки) - над лоном (обл. мочевого пузыря)
Симметричность
односторонние - двусторонние
Интенсивность
Отсутствие (хронический гломерулонефрит)
Умеренные (обострение хронического пиелонефрита)
Интенсивные (инфаркт почки, острый паранефрит)
Нестерпимые (почечная колика)

Б О Л И (2)
Иррадиация
в подреберье
по ходу мочеточников
в промежность и половые органы
на внутреннюю поверхность бедра
Характер болей
ноющие (хронический пиелонефрит)
спастические, схваткообразные (почечная колика)
распирающие (паранефрит)
ощущение тяжести в поясничной обл. (ХГН)
жжение или рези при мочеиспускании
ощущение «неудовлетворенности» мочеиспусканием

О Т Ё К И
«Почечные»
Возникают быстро
Утром
На лице
Мягкие
Подвижные
Теплые
«Сердечные»
Возникают постепенно
Вечером
На н/конечностях
Плотные
Неподвижные
Холодные

Нарушения выделения мочи (1)
Количественные изменения:
Анурия (< 100 мл/сутки)
Олигоурия (100-500 мл/сутки)
Полиурия (> 2000 мл/сутки)
Расстройства выведения мочи:
Странгурия – болезненное МИ
Поллакиурия – учащенное МИ
Дизурия – затрудненное МИ
Ишурия – парадоксальное затруднение МИ
Никтурия – преобладание ночного диуреза

Нарушения выделения мочи (2)
Недержание мочи (энурез) – непроизвольное МИ (неврологические и психические тазовые расстройства)
Неудержание мочи – невозможность удержать мочу при сильных позывах (острый цистит, опухоль шейки МП)

Изменения внешнего вида мочи
Макрогематурия – визуально определяемая примесь крови в моче
Моча цвета «мясных помоев» (ХГН)
Алая кровь в моче (МКБ, опухоль почки)
Пиурия – примесь гноя (мутная моча) (ПЛН)
«Хлопья» и «нити в моче»
«Песок» - мелкие камни или части камней, выводимые в процессе МИ (МКБ)

Анамнез жизни
Взаимосвязь с инфекционными заболеваниями (во время заболевания, «на хвосте инфекции», отсроченные)
Связь с лек. препаратами (НПВС, ГКС, антибиотики)
Сопутствующие заболевания (СКВ, Tbc, сахарный диабет, АГ)
Беременность
Наследственная предрасположенность

Анамнез заболевания
Провоцирующие факторы (тряская езда, инсоляция, беременность, переохлаждение)
Скорость развития заболевания (острое, быстро- или медленнопрогрессирующее)
Эффект от лечения (сухое тепло, спазмолитики, мочегонные и т.п.)

Общий осмотр
Кожные покровы
бледность (анемия, спазм сосудов МЦР кожи, отек подкожной клетчатки)
«восковая бледность» (амилоидоз почек)
эритема по типу «бабочки» на лице (СКВ)
геморрагические высыпания (геморрагический васкулит)
cетчатое livedo
лихорадочный румянец
отеки
Положение тела
активное (в большинстве случаев)
пассивное (уремическая кома)
вынужденное (острый гнойный паранефрит, почечная колика)

Status localis
Асимметрия живота (значительное увеличение почки в размере – опухоль, киста)
Сглаживание рельефа поясничной области (паранефрит)
Выбухание переполненного мочевого пузыря над лоном (у худых или истощенных людей)

Пальпация почек (1)
В норме не пальпируются
Ладонь левой руки – под поясничной областью (справа: 4 пальца кончиками касаются позвоночника, 1-й палец по краю XII ребра; слева: ладонь полностью лежит на поясничной области)
Правая рука: несколько согнутые пальцы устанавливаются перпендикулярно брюшной стенке на 1 – 1,5 см ниже реберной дуги по наружному краю прямой мышцы живота
На выдохе пальцы правой руки погружаются по направлению к спине, а ладонь левой руки «пододвигает» почку вперед
Ощущение «сближения» обеих рук

Пальпация почек (2)
Форма (бобовидная)
Величина (длинник 12 см, поперечник 6 см)
Подвижность
Консистенция (упругая, эластичная)
Поверхность (гладкая)
При патологии – болезненность, подвижность, дистопия, неровная поверхность, изменение размеров и консистенции

С-м сотрясения поясничной области

Обследование больного с заболеванием почек и мочевыводящих путей

ОАК
Анемия (снижение Hb, эритроцитов) – ХПН, МКБ, опухоль почки или МП
Лейкоцитоз (сдвиг лейкоцитарной формулы влево) – ПЛН, паранефрит, острый цистит
Увеличение СОЭ – ХГН, амилоидоз почки

ОАМ: физические свойства мочи
Цвет – светло-желтый, соломенно-желтый, желтый
светлая – низкий уд. вес
ярко-желтый – высокий уд. вес
зеленовато-желтый до коричневого (цвет темного пива) – желчные пигменты
красный, бурый, красновато-желтый – макрогематурия
темно-бурый и черный – алкаптонурия, меланозы
лек. препараты и пищевые продукты (фураны, рифампицин – оранжевый; метронидазол – темно-коричневый; свекла – розовый и т.д.)

ОАМ: физические свойства мочи
Прозрачность (в N - прозрачная)
Удельный вес 1012-1020 (нормостенурия)
гипостенурия (<1012 г/л)
гиперстенурия (>1020 г/л)
рН мочи (5,0-7,5)
кислая реакция (<5,0)
щелочная реакция (>7,5 г/л)

ОАМ: химические свойства мочи
Экскреция белка с мочой:
< 300 мг/сутки протеинурия
< 30 мг/сутки альбуминурия
Микроальбуминурия (МАУ):
альбуминурия 30-300 мг/сутки
Протеинурия: >300 мг/сутки
норма

ОАМ: химические свойства мочи
Глюкоза – в N отсутствует
- глюкозурия - СД
Кетоновые тела - в N отсутствуют
- кетонурия («яблочный», «фруктовый» запах мочи) – СД, голодание, «кремлевская» диета
Желчные пигменты - в N отсутствуют
- конъюгированный билирубин

ОАМ: микроскопия осадка
Лейкоциты: Эритроциты:
N (муж) – 0-2 N (муж) - 0
N (жен) – 2-4 N (жен) – 0-2
Эпителиальные клетки:
плоские (МВП)
почечный эпителий
атипичные клетки
Цилиндры: - в N нет
гиалиновые; восковидные; зернистые;
Бактерии: - в N нет

Функциональное состояние почек
Креатинин сыворотки крови
Мочевина сыворотки крови
Скорость клубочковой фильтрации (СКФ)

Скорость клубочковой фильтрации (СКФ)
Расчетные методы СКФ:
Формула Кокрофта-Гаулта (Cockroft-Gault)
Формула MDRD (Modification of Diet in Renal Disease study)
Проба Реберга-Тареева (измерение суточного клиренса креатинина)
Беременность
Возраст старше 75 лет
Кахексия (в т.ч. паранеопластическая)

Формула Кокрофта-Гаулта
СКФ = 88 х (140 – возраст, г) х масса тела, кг
72 х креатинин сыворотки, мкмоль/л
Для женщин результат умножают на 0,85
N > 60 - 90 мл/мин

Проба по Нечипоренко
(количественная оценка мочевого осадка)
Лейкоциты: Эритроциты:
N (муж) – <2000 N (муж) - 0
N (жен) – 2000-4000 N (жен) – <2000
Цилиндры: - до 50
в 1 мл средней порции утренней мочи

Проба по Зимницкому
(оценка плотности мочи в 8 порциях суточной мочи)
В норме: колебания уд.веса 1012-1020; дневной диурез : ночной диурез = 2:1; объем 1200 – 1500 мл
Изостенурия (1010-1012) – ПЛН; ХПН
Гипостенурия (1002-1008) – тяжелый ПЛН
Гиперстенурия (>1020) – гиповолемия
Никтурия – ХГН, ДГПЖ