Первичное ЧКВ приоритетная стратегия в лечении ИМпST? Ганюков В.И., УРАМН НИИ КПССЗ СО РАМН

Метаанализ 23 рандомизированных исследований ЧКВ vs ТЛТ
Keeley E.C., Lancet – 2003. – Vol. 361. – P. 13–20.

Госпитальная летальность при ИМпST в Европейских странах
Widimsky P. PCR2009

Госпитальная летальность при ИМпST в областях (краях) Сибирского ФО в 2009 году

Споры относительно обоснованности первичного ЧКВ
Время задержки, обусловленное первичным ЧКВ?
Время от начала заболевания не влияет на результаты первичного ЧКВ?
Время от начала заболевания влияет на принятие решения о виде реперфузии?
Транспортировка из госпиталя без ЧКВ программы в ЧКВ-центр?
Фармако-инвазивная стратегия?
Стоимость реперфузионного лечения

Время задержки, обусловленное первичным ЧКВ?
«время дверь-игла»
время «дверь-баллон»
подготовка проведения
первичного ЧКВ;
транспортировка в ЧКВ-центр;
1

Время задержки - ВСЁ
Nallamothu B.K. Am J Cardiol – 2003. – Vol. 92. – P. 824-6
Задержка первичного ЧКВ каждые 10 мин
ведет к снижению преимущества по летальности на 1%

↑TIMI risk score →↑PPCI delay
Tarantini G. Eur Heart J - 2010. – Vol. 31(6) – P. 676-683
Расчитан по TIMI risk score

2007 STEMI Update
Первичное ЧКВ (БАЛЛОН!!!) должно выполняться
в течение 90 минут от первого медицинского контакта
«Время задержки обусловленное первичным ЧКВ» не
должно превышать 60 мин

Время от начала заболевания не влияет на результаты первичного ЧКВ?
2

Время от начала заболевания!!!
Boersma E. Eur Heart J – 2006. – Vol. 27 – P. 779–788

90 минут
«как можно быстрее»

Время от начала заболевания влияет на принятие решения о виде реперфузии?
3

Stenestrand U., JAMA. – 2006. – Vol.296. – P.1749-1756.
Смертность через 30 дней и 1 год у больных ИМпST в зависимости от времени начала реперфузионного лечения (по результатам Шведского регистра 2006 года (n=26205)
35 мин
52 мин

Ответ на вопрос 3
≥2 часов первичное ЧКВ лучше
< 2 часов первичное ЧКВ лучше только задержка должна быть < 60 минут

Транспортировка из госпиталя без ЧКВ программы в ЧКВ-центр?
4

Транспортировка в ЧКВ центр против ТЛТ для ИМпST

НО!!!
«время задержки обусловленное первичным ЧКВ» не должно превышать 120 минут
PRAGUE-2 - 85 минут
DANAMI-2 - 104 минуты

«время задержки обусловленное первичным ЧКВ» не должно превышать 120 минут
время непосредственно на транспортировку должно находиться в промежутке 30-60 минут

Фармако-инвазивная стратегия?
5
Рутинное ЧКВ после раннего ТЛТ
Спасительное после неуспешного ТЛТ
Раннее ЧКВ (3-24 часа) после успешного ТЛТ

Идея стратегии достаточно проста, теоретически логична и обоснована:
Проведение раннего тромболизиса (< 2 часов, лучше догоспитального) с целью легкого растворения «молодого» тромба, в результате чего быстро восстановленный антеградный кровоток ограничит зону некроза, поэтому снизит вероятность шока и как следствие уменьшит показатели отдаленной и ближайшей смертности.
С другой стороны последующая (рутинная немедленная/спасительная/рутинная в течение 24 часов) ЧКВ устранит главный недостаток ТЛТ - вероятность рецидива ИМ в результате повторного тромбоза целевого сосуда.

Облегченное ЧКВ 2007 STEMI Update Класс III
Lancet 2006. – Vol.367. – P. 569 –78

Cantor W.J. N Engl J Med – 2009. Vol. 360. – P.2705-18
TRANSFER-AMI: первичные конечные точки в течение 30 дней

*primary end point
NORDISTEMI: результаты 12 месяцев
Bøhme E. J Am Coll Cardiol – 2010. Vol.55. – P.102–10

Фармако-инвазивная стратегия?
в настоящее время нет данных о преимуществах фармако-инвазивного подхода даже раннего (догоспитального) над ранним первичным ЧКВ
Организация раннего первичного ЧКВ сложнее организации догоспитального тромболизиса

Фармако-инвазивная стратегия?
Каждое сообщество людей решает для себя само как организовать реперфузию пациентам с ИМпST из труднодоступных районов страны. Это можно сделать при помощи догоспитального тромболизиса и фармако-инвазивной стратегии (Франция, Англия), затрачивая значительные средства и пытаясь догнать результаты получаемые при ранней первичной ЧКВ или при помощи ранней первичной ЧКВ (Чехия, Польша, Швеция, Нидерланды, Дания) получая результат «золотого стандарта».

Стоимость реперфузионного лечения
6

ЧКВ – ТЛТ $
Цена госпитального лечения была ниже в группе стентирования, как в госпитальном периоде наблюдения (6354±6382$ против 7893±4429$, P<0,001), так и к 6 месяцу наблюдения 7100±7111$ против 9559±6933$, P<0,001).

Заключение 1
Первичное ЧКВ обеспечивает лучшие результаты лечения ИМпST, если соблюдаются рекомендуемые временные интервалы.
Допустимый интервал «времени задержки, обусловленного первичным ЧКВ» позволяющий сохранять преимущество эндоваскулярного подхода находится в основном в пределах < 60 - 120 минут, что в большинстве случаев является выполнимым.

Заключение 2
При прогнозируемом «времени задержки, обусловленного первичным ЧКВ» более 90-120 минут необходимо отладить логистическую схему доставки больных в ЧКВ-центры и/или увеличить количество ЧКВ-центров работающих в режиме 24/7.