ПЛАЦЕНТАРНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ: ПРОФИЛАКТИКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ Романенко Т.Г. д.мед.н., пр

Памяти
ТИМОШЕНКО Леонида Васильевича
Член-корреспондент РАМН, академик Национальной академии наук и Академии медицинских наук Украины, доктор медицинских наук, профессор

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ
Плацентарная недостаточность (ПН) представляет собой одну из важнейших проблем акушерства, неонатологии и перинатологии. Функциональная несостоятельность плаценты служит основной причиной гипоксии, задержки роста и развития плода, его травм в родах.
ПН включена в Международную статистическую классификацию болезней, травм и причин смерти как основной диагноз патологического состояния плода и новорожденного (X пересмотр, шифр 762.2).

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ
Частота ПН зависит от основных причин ее возникновения и составляет 17-75% беременных (при воспалительных заболеваниях мочевыделительной системы – 35%, при анемии – 32%, при сердечно-сосудистых заболеваниях – 45%, при эндокринной патологии – 24%, при привычном невынашивании – до 75%, при гестозе до 55%, при бактериальной и вирусной инфекции – 60%).
Перинатальная смертность у женщин перенесших ПН составляет среди доношенных новорожденных – 10,3%, среди недоношенных – 49%.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Плацентарная недостаточность (ПН) – это клинический синдром, обусловленный морфофункциональными изменениями в плаценте, возникающий в результате сложной реакции плаценты и плода в ответ на различные патологические состояния материнского организма и проявляется нарушением состояния плода и его развитием.

КЛАССИФИКАЦИЯ ПН

ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ ПН
Социально-бытовые: возраст старше 30 и менее 18 лет, высокие психоэмоциональные нагрузки (учащиеся, одинокие, социально незащищенные женщины), профвредность, алкоголь, наркотики, недостаточное питание.
Соматические: гипертоническая болезнь, вегето-сосудистая дистония, сердечно-сосудистая патология, сахарный диабет, патология щитовидной железы, заболевания легких, почек, болезни системы крови.
Акушерско-гинекологические: инфантилизм, пороки развития матки, опухоли, нарушения менструального цикла, повышенная репродуктивная функция, привычное невынашивание, антенатальная гибель или рождение маловесных детей в анамнезе.

ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ ПН
Осложнения беременности: угроза прерывания, многоплодная беременность, предлежание плаценты, преэклампсия, урогенительные инфекции.
Врожденная или наследственная патология у матери или у плода: синдром Дауна, Эдвардса.
Внешние повреждающие факторы: ионизирующее излучение, физические, химические, лекарственные агенты.

ПАТОГЕНЕЗ ПН
При физиологически протекающей беременности плацентарные сосуды находятся в состоянии дилатации и не реагируют на сокращающие стимулы. Это обеспечивает равномерное поступление кислорода и питательных веществ к плоду.
Рефрактерность сосудов плаценты и системы кровообращения матери в целом к вазопрессорам обеспечивается за счет возростающей продукции эндотелиальных факторов релаксации – простациклина и оксида азота.

ПАТОГЕНЕЗ ПН
Синергическое действие этих простаноидов служит основным условием адаптации материнских сосудов к увеличению нагрузки на кровоток, обеспечивает системную вазодилатацию и снижение артериального давления по мере прогрессирования беременности.

ПАТОГЕНЕЗ ПН
Патология плацентарного кровообращения развивается в тех случаях, когда инвазивная способность трофобласта снижена или процесс инвазии охватывает спиральные сосуды неравномерно.
При этом в сформировавшихся плацентарных сосудах частично сохраняется гладкомышечная, адренергическая инервация и следовательно, способность реагировать на вазоактивные стимулы.

ПАТОГЕНЕЗ ПН
Участки плацентарных сосудов, сохранившие эндотелиальные и гладкомышечные элементы, становятся мишенью для действия медиаторов, циркулирующих в кровотоке.
Структурные изменения, происходящие в сосудах в ответ на их расслабление и сокращения и лежат в основе нарушений плацентарного кровообращения.

РОЛЬ ПРОГЕСТЕРОНА (утрожестан)
МАТОЧНО-ПЛАЦЕНТАРНОМ КРОВОТОКЕ
Обеспечение глубины инвазии трофобласта
формированиесосудов в ворсинках хориона
Окигенация плода за счет снижения резистентности спиральных артерий (синтез NO) , что способствовует улучшению оксигенации и трофики эмбриона.
достаточный уровень прогестерона - один из факторов, обеспечивающих нормальное функционирование плаценты

ДИАГНОСТИКА ПН
Диагноз ПН: устанавливается на основании данных анамнеза, течения беременности, клинико-лабораторного обследования, морфологического исследования плаценты после родов.
Анамнез: при сборе анамнеза выявляют анамнестические данные, которые можно отнести к материнским, плодовым или плацентарным факторам риска по развитию ПН. Обращают внимание на симптомы угрозы прерывания беременности, данные о наличии частичной отслойки плодного яйца в ранние сроки, сроки начала и клинические проявления преэклампсии.

ДИАГНОСТИКА ПН
Физикальное исследование
регулярное клиническое наблюдение,
рост и вес беременной, окружность живота, высота стояния дна матки
тонус матки
наличие кровянистых выделений из половых путей,
число шевелений плода,
характер сердцебиения плода при аускультации.

ДИАГНОСТИКА ПН
Ультразвуковые методы исследования являются ведущими в диагностике ПН и ЗРП, поскольку являются доступными, объективно отражающими темпы роста плода и характер маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровообращения – основной функции плаценты.
Допплерография
нарушение кровообращения в маточных и пупочных артериях характеризуется снижением диастолического компонента кривой скорости кровотока, в средне-мозговой артерии - повышением диастолической скорости кровотока.
наличие изменений параметров гемодинамики при допплерографии не тождественно гипоксии. Гипоксия характеризуется критическими показателями плодово-плацентарного кровообращения (нулевого и реверсного диастолического кровотока в артерии пуповины).

ДИАГНОСТИКА ПН
В II и III триместрах беременности в сроки ультразвукового скрининга (20-24 и 30-34 недели), а также по дополнительным показаниям проводятся:
Ультразвуковая фето-плацентометрия:
локализация плаценты, ее толщина, структура (степень зрелости, наличие отека, расширение межворсинчатого пространства);
наличие мало- и многоводия,
биофизический профиль плода.

ДИАГНОСТИКА ПН
Нестрессовый тест (кардиотокография)
критерием нарушения функционального состояния плода является снижение амплитуд осцилляций сердечного ритма, снижение или отсутствие двигательной активности.
Лабораторные исследования
направлены на оценку гормональной функции плаценты на основании определения в сыворотке крови беременной уровня плацентарных гормонов:
определение уровня общей и плацентарной щелочных фосфотаз, окситоциназы,
определение уровня плацентарного лактогена, хорионического гонадотропина, эстрадиола, прогестерона,
исследование системы гемостаза.

ПРОФИЛАКТИКА ПН
Начинается с прегравидарной подготовки в группах риска по ее развитию (исключить действие вредных факторов, коррекция гормональных нарушений, активное выявление и санация хронических очагов инфекции).
В группу высокого риска по развитию ПН входят женщины, имеющие акушерскую, экстрагенитальную патологию и отягощенный акушерский анамнез:
привычное невынашивание;
пороки развития матки;
инфантилизм;
доброкачественные новообразования;
урогенитальные инфекции;
артериальную гипертензию, эндокринопатии, заболевания почек и др.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
Госпитализация является основным требованием в лечении беременных с ПН.
Средства терапии не смогут устранить имеющиеся морфо-функциональные изменения в системе мать-плацента-плод, однако могут стабилизировать процесс и способствовать поддержанию компенсаторно-приспособительных механизмов на уровне, позволяющим пролангировать беременность до оптимального срока.

ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОЙ ПН
Обусловленной преждевремен-ной отслойкой нормально расположенной или центрально предлежащей плаценты, проводят экстренное родоразрешение путем кесарева сечения как во время беременности, так и в I периоде родов не зависимо от функционального состояния плода.
Во II периоде родов применяют операцию наложения акушерских щипцов.
При отслойке частично предлежащей плаценты тактика врача зависит от срока беременности, степени предлежания плаценты, величины кровопотери, состояния беременной и плода.

ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОЙ ПН
Все мероприятия делятся на общие и направленные на улучшение функций плаценты (транспортной, трофической, дезинтоксикационной, эндокринной).
К мероприятиям общего характера относятся:
Устранение физических и эмоциональных нагрузок, дозированный постельный режим.
Сбалансированный рацион питания, содержащий повышенное количество белка. Беременным с экстрагенитальной патологией необходима диета с учетом стола, рекомендуемого для данного вида патологии.
Лечение сопутствующих экстрагенитальных заболеваний с привлечением врачей смежных специальностей.

Комплекс медицинских средств направленный на коррекцию функций плаценты:
I. Препараты, улучшающие кровоток в сосудах системы мать-плацента-плод
1) Препараты, расслабляющие мускулатуру матки, расширяющие сосуды в системе маточно-плацентарно-плодового бассейнов:
а) спазмолитические препараты (но-шпа, но-шпа форте, магне В6, папаверин, эуфиллин);
б) токолитические средства (β-миметики – партусистен, бриканил, гинипрал),
прогестерон за счет токолитического действия
метаболитов (утрожестан)
в) гормональная терапия , начиная с
прегравидарной подготовки (утрожестан)

2) Препараты, корригирующие реологические свойства крови:
а) низкомолекулярные декстраны (реоглюман, реополиглюкин + гепарин);
б) антиагреганты (дипиридамол, пентоксифиллин, эуфиллин, теоникол);
в) антикоагулянты (гепарин, фраксипарин, фрагмин, аспирин)
II. Препараты, регулирующие трофические функции плаценты и плода
1) Вещества, нормализующие энергетический обмен (5% р-р глюкозы, р-р аскорби-новой кислоты, кокарбоксилаза, липостабил).

2) Препараты, воздействующие на клеточный обмен путем активации поступления кислорода и повышения его утилизации (актовегин, инфезол, левамин)
3) Препараты – активаторы кровообращения и метаболизма (инстенон, липоевая кислота, кокарбоксилаза, эссенциале, рибоксин, фолиевая кислота, витамин Е, оротат калия, поливитаминные комплексы).
III. Антибактериальная терапия (строго по показаниям)
1) Антибиотики
2) Антисептики растительного происхождения (Канефрон и др.)

ПОКАЗАНИЯ К КЕСАРЕВУ СЕЧЕНИЮ ПРИ ПН
Критические нарушения кровотока и ЗРП III степени, а также отсутствие эффекта от лечения в течение 5-7 дней ЗРП II степени и сочетанного нарушения маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока у беременных старшей возрастной группы, с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом, длительно текущим гестозом, экстрагенитальной патологией и незрелой шейкой матки.