Предупреждение передозировки и управление

Распространенность передозировки в Центральной и Восточной Европе и Средней Азии
Исследование в 2001 г.:
78% респондентов-потребителей наркотиков сказали, что они присутствовали при случаях передозировки
90% слышали о таком случае за последний год
У 85% респондентов-потребителей наркотиков была передозировка (в среднем, 3 раза)
Большая часть зарегистрированных случаев передозировки при применении разных наркотиков, особенно бензодиазепинов (45%)
Коффин, Филипп, и Агнес Стродаха. «Предварительное исследование передозировки в Центральной/Восточной Европе, бывших советских республиках и Средней Азии», Международная программа развития снижения вреда, Нью-Йорк: 2001 г.

Действия в случае передозировки в ЦВЕ
Искусственное дыхание, причинение боли, сохранение состояния бодрствования
Инъекции кипящей водой, соленой водой, нашатырным спиртом, прием витаминов
Многие говорили, что не вызывали «скорую» из-за страха перед полицией
Полиция может допрашивать, регистрировать или лишать свободы тех, у кого передозировка
«Скорая» едет 30-90 минут
Коффин, Филипп, и Агнес Стродаха. «Предварительное исследование передозировки в Центральной/Восточной Европе, бывших советских республиках и Средней Азии», Международная программа развития снижения вреда, Нью-Йорк: 2001 г.

Региональные различия в ЦВЕ
Россия и Средняя Азия:
меньше всего доступа к налоксону
особенно плохие услуги скорой помощи
самая высокая частота передозировки
Потребители в русскоговорящих странах чаще делают инъекции в группах, меньше склонны обращаться к властям
Коффин, Филипп, и Агнес Стродаха. «Предварительное исследование передозировки в Центральной/Восточной Европе, бывших советских республиках и Средней Азии», Международная программа развития снижения вреда, Нью-Йорк: 2001 г.

Россия: распространенность передозировки
В исследовании 2003 г. респонденты отвечали, что:
У 59% была передозировка
81% видели передозировку у других
15% видели передозировку с летальным исходом
Сергеев, Борис, А. Карпетс, А. Саранг, М. Тихонов. «Распространенность и обстоятельства передозировки опиатов среди потребителей инъекционных наркотиков в Российской Федерации», журнал «Городское здоровье» т. 80, № 2, июнь 2003 г., стр. 212-219.

Причины передозировки в России
В 74% передозировка происходит при потреблении героина
В некоторых маленьких городах чаще бывает передозировка от «черной» или «ханки»
У более старых потребителей чаще бывает передозировка
59% случаев передозировки связаны с потреблением опиатов в сочетании с другими наркотиками:
алкоголь (56%), успокоительные средства (23%), антигистаминные блокаторы (11%)
Сергеев, Борис, А. Карпетс, А. Саранг, М. Тихонов. «Распространенность и обстоятельства передозировки опиатов среди потребителей инъекционных наркотиков в Российской Федерации», журнал «Городское здоровье» т. 80, № 2, июнь 2003 г., стр. 212-219.

Россия: действия в случае передозировки
Искусственное дыхание
Вызов «скорой»
редко (13-16% зарегистрированных случаев) из-за страха перед полицией, плохого отношения со стороны врачей «скорой»
«скорая» иногда приезжает так поздно, что пострадавший уже оправился или умер
Ходьба с пострадавшим, сохранение состояния бодрствования
Опасные действия, такие как инъекции соленой, кипящей водой или нашатырным спиртом и холодный душ/ванна
Сергеев, Борис, А. Карпетс, А. Саранг, М. Тихонов. «Распространенность и обстоятельства передозировки опиатов среди потребителей инъекционных наркотиков в Российской Федерации», журнал «Городское здоровье» т. 80, № 2, июнь 2003 г., стр. 212-219.

Действия в случае передозировки опиатов: что такое опиаты?
Опиаты – это вид наркотиков, получаемых их опийного мака или произведенных искусственным путем фармацевтической компанией. Все опиаты оказывают одинаковое действие на мозг. Опиаты являются депрессантами, что означает, что они замедляют работу вашей центральной нервной системы, включая ваше дыхание и частоту сердцебиения. Примерами естественных опиатов являются героин, морфин и кодеин. Примерами синтетических опиатов являются метадон, оксиконтин, перкодан, перкосет и викодин.
Опиаты различаются по силе и длительности воздействия на ваш организм.
НАРКОТИК Длительность Сила
МЕТАДОН 24-32 hours ++++
ГЕРОИН 6-8 hours +++++
ОКСИКОНТИН 3-6 hours +++++
КОДЕИН 3-4 hours +
ДИМЕРОЛ 2-4 hours ++
МОРФИН 3-6 hours +++
Например, Героин является сильным опиатом, действующим в течение 6-8 часов. Метадон это тоже сильный опиат, но его действие в организме продолжается намного дольше 24-32 часа. Кодеин является слабым опиатом с длительностью воздействия 3-4 часа.

Почему происходит передозировка опиатов
Передозировка случается когда ваш организм получает большее количество наркотика, чем он может выдержать. Люди могут получить передозировку многими веществами, включая алкоголь, кокаин/крэк, опиаты, смесь различных наркотиков. Передозировка опиатами происходит, когда в ваш организм попадает слишком большое количество опиатов и/или других депрессантов центральной нервной системы, что приводит к тому, что мозг блокирует ваше дыхание. Если вы не можете дышать, то кислород не поступает в мозг и через некоторое время останавливается сердце, что ведет к смерти .
Передозировка опиатами может произойти по многим причинам:
В: “Можете ли вы назвать хоть одну из причин?”

ТОЛЕРАНТНОСТЬ

Помните о риске смешивания наркотиков
Смешивание героина с другими депрессантами, например: алкоголем, бензолами или опиатами, прописанными врачом, может представлять серьезную опасность. Наркотики взаимодействуют друг с другом и совместно они могут оказать особенно сильное действие на организм, которое они не могут оказать, если их принимать отдельно. Если вы собираетесь смешать героин с другими препаратами, то вероятно сначала нужно ввести героин – особенно при внутривенном применении, потому что героин оказывает быстрый эффект.
Алкоголь и таблетки действуют более медленно и, вы можете получить эффект только через некоторое время после их употребления внутрь. Кроме того, алкоголь и таблетки могут помешать вам правильно оценить обстановку и привести к тому, что вы введете героина больше, чем хотели, или не будете соблюдать безопасность при введении.
Очень важно осознавать, что именно вы употребляете, так как наркотики могут взаимодействовать друг с другом. Помните о том, что необходимо контролировать себя. Не следует торопиться.

Старайтесь не употреблять в одиночку
Если вы употребляете в одиночку и произошла передозировка, с вами рядом ни будет никого, чтобы оказать помощь или попытаться оживить вас. Если вы собираетесь употреблять в одиночку, особенно важно следовать вышеописанной инструкции для минимизации риска передозировки.

Техника введения
Не вводите очень быстро, особенно если наркотик приобретен из незнакомого источника или если он из новой партии. Вместо этого, сделайте несколько маленьких введений, для проверки качества наркотика (-ов). Помните, что как только вы введете наркотик, вы уже не сможете его вывести обратно.

Каковы признаки передозировки опиатами?
Существует ряд признаков, что у кого-то передозировка опиатами.
Вопрос: «Можете ли Вы назвать какие-нибудь из них?»

Признаки передозировки
Потеря сознания
В сознании, но не может говорить
Замедленное дыхание (менее 12 вдохов в минуту)
Удушье или булькающие звуки
Вялое тело
Бледный вид
Холодная, липкая кожа
Посинение (первыми синеют пальцы и губы)
Рвота
Медленное сердцебиение/пульс

Иногда сложно сказать, у кого-то передозировка, или он просто «под кайфом».
ПРОСТО КАЙФ ПЕРЕДОЗИРОВКА
Самое важное, на что надо обратить внимание, – это реакция на стимуляцию и дыхание

Что такое наркан или налоксон?
Чистый антагонист опиоидов, безопасный и эффективный для применения при передозировке опиатов. Наркан не оказывает никакого другого действия, и его нельзя использовать для получения кайфа. Налоксон передозировать невозможно.
Наркан действует примерно 30-90 минут в теле.
Так как наркан не позволяет опиатам связываться с рецепторами в теле, может быть так, что он вызовет у кого-то, кто привык к наркотику, симптомы абстиненции. Поэтому после того, как вы дали кому-то наркан, они могут вновь почувствовать потребность в наркотике и хотеть его принять немедленно. Очень важно, чтобы они его не принимали в течение пары часов, потому что вновь может наступить передозировка после окончания действия наркана.

Действия в случае передозировки опиатов
Чего НЕЛЬЗЯ делать:
Не оставлять человека одного – может произойти остановка дыхания
Не помещать его в ванну – он может утонуть
Не вызывать рвоту – он может подавиться
Не давать пить – может начаться рвота
Не делайте инъекцию чем-то другим кроме наркана – это сработает только на уровне физической стимуляции, и вы просто потеряете время или ухудшите положение в зависимости от того, что вы вводите.

Действия в случае передозировки опиатов
Оценить признаки
Стимуляция
Если человек без сознания, постарайтесь разбудить его. Зовите его по имени и трясите. Если это не помогает, постарайтесь разбудить его, причинив ему несильную боль, например, ущипните или потрите костяшками пальцев по грудной кости (место посередине грудной клетки, где соединяются ребра. ПРОДЕМОНСТРИРУЙТЕ, и пусть они попробуют это сделать). Если он проснулся, постарайтесь заставить его сконцентрироваться. Может ли он говорить с вами? Постарайтесь заставить его встать и пройтись, даже если вам надо его поддерживать. Проверьте его дыхание. Если оно поверхностное или человек говорит вам, что он задыхается, вызовите врача, если возможно. Продолжайте наблюдать за ними, особенно дыханием и пульсом, и пытайтесь не дать им заснуть.
Вызывайте помощь, если человек НЕ реагирует на стимуляцию и остается без сознания, или кажется, что его состояние ухудшается….
ЭТО ЧАСТО СЕРЬЕЗНАЯ ПРОБЛЕМА, ЧТО ПОМОЩЬ, ЕСЛИ ОНА ЕСТЬ, МОЖЕТ ПРИВЕСТИ К УЧАСТИЮ ПОЛИЦИИ.
Есть ли организация, в которой есть медицинские работники и «горячая линия»?

Положение для возвращения к норме
Если вам нужно оставить человека, даже если вы уходите на 1 минуту, чтобы позвонить в «скорую», уложите человека в позицию возвращения к норме ?

Искусственное дыхание
Прочистить дыхательные пути/сделать искусственное дыхание
Искусственное дыхание – это один из наиболее важных этапов предотвращения смерти от передозировки. Если вы выполняете искусственное дыхание, вы вдыхаете необходимый воздух в чье-то тело, которое без этого погибнет.
Важно, чтобы дыхательные пути человека были свободными, чтобы воздух мог проникнуть в их легкие. Положите человека на спину, подложите ему под шею руку и поднимите его подбородок вверх. Проверьте, нет ли у него во рту чего-нибудь, что блокирует дыхание, например, жевательной резинки. Если есть, засуньте пальцы ему в рот и извлеките это.

Искусственное дыхание
Для освобождения дыхательных путей поднимите голову и подбородок человека
Ближайшей рукой наклоните голову назад, нажав на лоб
Другую руку подложите под челюсть и поднимите подбородок
Наклоните голову назад, чтобы рот остался открытым, и проверьте дыхание (ухом ко рту)
Защемите нос, чтобы через него не выходил воздух
Сделайте глубокий вдох и приложитесь ртом к его рту
Плотно примкните ртом ко рту
Сделайте 2 медленных вдоха-выдоха
Вдохните достаточно воздуха в его легкие, чтобы грудная клетка поднялась
Поворачивайте голову после каждого вдоха, чтобы убедиться, что грудная клетка поднимается и опадает. Если этого не происходит, поднимите голову человека еще больше.
Вдохните снова. Считайте один-тысяча, два-тысяча, три-тысяча, четыре-тысяча.
Вдохните снова.

Оцените ситуацию
Начал ли человек снова дышать самостоятельно?
Пришел ли он в сознание?
Может ли он общаться с вами?
Продолжайте оценивать его и следить за его дыханием.
Если он все еще без сознания и не дышит….

Применение налоксона
Подготовьте налоксон – будьте готовы сделать это быстро – разные формы могут быть более легкими или более сложными в применении.
Внутримышечная инъекция 1-2 cc/1-2 мг в любую крупную мышцу (предплечье, бедро, ягодицы). Не теряйте время, пытаясь сделать инъекцию в вену.
Налоксон подействует через 1-3 минуты. Продолжайте искусственное дыхание и наблюдение, пока лекарство не начнет действовать.
Если нет никакой реакции через 3 минуты, можно ввести больше налоксона.

Продолжайте то же самое, пока:
пациент не начнет дышать самостоятельно
не приедет «скорая»
кто-нибудь не заменит вас
вы не устанете слишком, чтобы продолжать

Вызов «скорой помощи»?
Рекомендации и обсуждение

Наконец… планируйте заранее
Поговорите со своими партнерами, с которыми вы вместе употребляете наркотик, с теми, кто окружает вас, когда вы принимаете наркотик, и разработайте план действий на случай если с вами случится передозировка.

Начало программы передозировки
Что надо знать?
Местная ситуация с передозировкой среди участников программы (примерное число случаев, причины, контекст потребления наркотиков, тенденции в числе случаев и смертности, кластеринг и т.п.)
Местная/национальная статистика, если есть
Текущая профессиональная/непрофессиональная практика реагирования
Есть ли налоксон? (форма, регулирование, цены)
Какие-либо ограничения в конкретном контексте программы? (организация снижения вреда и больница, клиника лечения от наркотиков и т.п.)
См. раздаточные материалы «Предварительные вопросы по разработке программ предотвращения передозировки и вмешательства» в Ваших материалах конференции для получения более подробной информации.

Пример Нью-Йорка
С 2005 г. Нью-Йорк утвердил городскую программу по передозировке, в которой участвуют 11 центров снижения вреда.
Как мы пришли к этому?

2003
2003

Нью-Йорк
Пилотная программа начата в районах с высоким уровнем передозировки при финансировании частными фондами весной 2004 г.: LESHRC, CitiWide, Streetwork.
Первый анализ данных опубликован в конце 2004 г. при сотрудничестве с исследователями NYAM (Медицинской академии)
Коалиция IDUHA (коалиция поставщиков услуг снижения вреда Нью-Йорка) вносит передозировку в программу работы городских властей; получает финансирование городского совета Нью-Йорка в начале 2005 г., а пилотный проект принят за модель вмешательства
NYAM и JHSPH участвуют в оценке программы

Результаты
К октябрю 2006 г.: заполнены 1 800 рецептов на налоксон (3 600 доз)
В сентябре 2006 г. уровень обратимости среди участников был 9,4% (вырос с 6% в более ранних оценках)
Данные судебной экспертизы города за 2005 г. показывают небольшой спад в уровне смертности, но данных сообщества района пока нет.
Для сравнения в округе Кук (Чикаго) понижение уровня смертности на >30% с момента начала программы в 2001 г.
Губернатор Нью-Йорка подписал закон, отменяющий ответственность за поставку налоксона, который вступил в силу в апреле 2006 г.

Дальнейшие действия и извлеченные уроки
Пилотные программы открываются на острове Рикер (городская тюрьма) и в системе приютов для бездомных взрослых; вопросы касательно ВВ шприцев.
Необходимость продвижения вмешательства в медицинских условиях и условиях лечения от наркотиков и работать в более тесном сотрудничестве с Департаментом полиции Нью-Йорка.
Программа доказывает эффективность тесного сотрудничества между сообществом, исследователями, академическими кругами и правительством в решении важного вопроса здравоохранения потребителей наркотиков.