Презентация на тему Инсулинокоматозная терапия

Инсулинокоматозная терапия впервые была предложена венским психиатром М. Закелем В 1935 г.
Инсулинокоматозная терапия

Инсулинокоматозная терапия
До начала лечения больного тщательно обследуют с целью выявления тех заболеваний внутренних органов, при которых противопоказано применение данного метода.
Противопоказания:
Абсолютные
Органические повреждения ЦНС;
Судорожный синдром, в частности эпилепсия;
Повышенная чувствительность к гипогликемическому действию инсулина (тяжёлые гипогликемические реакции на небольшие дозы, вроде обычно применяемых для стимуляции аппетита);
Аллергические реакции на препараты инсулина;
Недостаточность коры надпочечников;
Недостаточность функции щитовидной железы;
Гипоталамо-гипофизарная недостаточность, синдром Шихана, болезнь Симмондса;
Гипертоническая болезнь II-III стадии;
Метаболический синдром;
Сахарный диабет I или II типа;
Выраженное истощение, кахексия;
Сердечные аритмии;
Пороки сердца, сопровождающиеся существенным нарушением гемодинамики;
Острые и хронические инфекционно-воспалительные заболевания;
Злокачественные опухоли;
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, особенно в стадии обострения;
Гастрит, холецистит, панкреатит в стадии обострения или с частыми обострениями;
Относительные
Ожирение или избыточная масса тела;
Иммунодефицитные состояния;
Повышенная свёртываемость крови, наклонность к тромбозам;
Гиперхолестеринемия, гипертриглицеридемия, гиперлипидемия.

Необходимо обязательно провести лабораторные исследования и прежде всего определить содержание сахара в крови.
Инсулинокоматозная терапия

Лечение сводится к тому, что больному утром натощак вводят внутримышечно или подкожно инсулин, начиная с 4 ед., и каждый день добавляют по 4 ед., доводя, таким образом, общую дозу до коматозной.
Инсулинокоматозная терапия
Общая коматозная доза неодинакова для разных больных и в среднем составляет 70 – 80 ед. У некоторых больных инсулиновая кома может развиваться при небольших дозах (20 – 30 ед.). В отдельных случаях наблюдается резистентность организма к инсулину и шоковое состояние возникает лишь при введении 150 – 200 ед.

Инсулинокоматозная терапия
в течение первых 2ч,чувство голода и жажды, повышение артериального давления,потливость,слюнотечение, неравномерность пульса, снижение или, реже,
слабость, недомогание, головные боли, одеревенение губ, языка, мускулатуры лица
на 2-3-м часу,слабо реагирует на внешние раздражения, замедленно отвечает на вопросы, почти все время спит,мелкоразмашистый тремор конечностей.
Вегетативные нарушения, свойственные первой фазе, усиливаются, снижается температура тела.
3- 4 час, выраженное оглушение В конце стадии- симптом хоботка, усиление оборонительной реакции, экзофтальм, расширение зрачков, повышенное АД, тахикардия,
прерывистое дыхание
потоотделение. Усиление основного заболевания. психомоторное возбуждение с аффектом ярости и страха,
Антероградная амнезия.
спустя 4 ч, полная утрата сознания, глотательный и кашлевый рефлексы сохранены, угасание мигательного рефлекса, обильное слюноотделение. дыхание храпящее. атония или тоническое напряжение мускулатуры, сухожильные рефлексы повышены, рефлексы Бабинского, Оппенгейма
I фаза
II фаза
III фаза
IV фаза

Инсулинокоматозная терапия
После инъекции шоковой дозы инсулина, примерно через 3 – 4 ч, развивается гипогликемическая кома, характеризующаяся полной утратой сознания, отсутствием реакции на свет, звуки, прикосновения и болевые раздражения. Лицо больного становится амимичным, бледным, все мышцы расслабляются или, наоборот, напрягаются.

При этом появляются патологические рефлексы Бабинского, Оппенгейма; сухожильные рефлексы повышаются, глотательный и кашлевый угнетаются.
_____________________________________
Инсулинокоматозная терапия
Патологический рефлекс Бабинского.
рефлекс Оппенгейма
Последним исчезает корнеальный рефлекс и реакция зрачка на свет. В коматозном состоянии больного держат 5 – 30 мин, и в случае исчезновения роговичного рефлекса (сигнал для врача!) инсулиновый шок купируют внутривенным введением 20 – 40 мл 40% раствора глюкозы.
Больной быстро приходит в сознание, начинает отвечать на вопросы, у него полностью восстанавливается рефлекторная деятельность. В это время ему дают 150 – 200 г. растворенного сахара, утренний завтрак с добавлением углеводов

Инсулинокоматозная терапия
Курс лечения инсулином состоит из 20 – 30 коматозных состояний. Если улучшение наступает раньше, то инсулинокоматозную терапию прекращают. При отсутствии эффекта число ком может быть доведено до 40 – 60. Инсулиновые комы проводят под постоянным наблюдением врача.

Инсулинокоматозная терапия
В период инсулинокоматозной терапии возможны следующие осложнения.
Возвратный шок – во второй половине суток вновь повторно возникает гипогликемическое состояние. Больного выводят из него путем дополнительного введения глюкозы.
Эпилептиформный припадок – может возникнуть в гипогликемическом состоянии. Купировать это состояние необходимо введением глюкозы, а в последующем – несколько меньших доз инсулина, предварительно назначив на ночь и утром 0,05 – 0,1 г люминала или барбамила.
Затяжное коматозное состояние – встречается редко. Если уровень сахара в крови невысок, несмотря на повторные внутривенные введения 20 – 40 мл 40% глюкозы, витаминов В1, В6, В12, С, магния сульфата, целесообразно сделать инъекцию АКТГ (для стимуляции надпочечников) или адреналина. Можно вводить также камфору, лобелин, физиологический раствор. В редких случаях прибегают к спинномозговой пункции. Дальнейшее лечение данного больного инсулином следует прекратить.
Вегетативные нарушения – наблюдаются также при гипогликемии. Проявляются повышенной потливостью, слюнотечением, учащением пульса, падением или повышением кровяного давления и др. Однако эти нарушения не служат показаниями для прерывания лечения. Если же состояние больного резко ухудшается, ослабляется сердечно-сосудистая деятельность, отмечается задержка дыхания, помимо внутривенного введения глюкозы рекомендуется инъекция 1 мл 1% раствора адреналина и 0,5 мл 1% раствора лобелина. Это позволяет быстро вывести больного из сопора или комы.

Инсулинокоматозная терапия
Инсулинотерапия показана при шизофрении с небольшой длительностью процесса. Стойкая ремиссия достигается в 40 – 60 % случаев. Если болезнь носит затяжной, хронический характер, инсулин применяется редко, в основном при приступообразном течении процесса.
Субкоматозные и гипогликемические дозы инсулина можно назначать и при разных иволюционных психозах, затяжных реактивных состояниях, маниакально-депрессивном психозе.
Оказывая дезинтоксикационное действие, инсулинотерапия способствует улучшению метаболических процессов организма, вегетативно-сосудистой мобилизации. Существует также точка зрения, что инсулинотерапия вызывает усиление охранительного торможения в коре больших полушарий.
Инсулинотерапия малоэффективна при паранойяльных, гебефренных и апатоабулических состояниях.

Инсулинокоматозная терапия
Этапом естественного развития теории и практики ИКТ явилась предложенная Московским НИИ психиатрии МЗ РСФСР в 80-е гг. Современная модификация ИКТ – форсированная ИКТ (ФИКТ).
Форсированая ИКТ (ФИКТ)

Инсулинокоматозная терапия
Форсированая ИКТ (ФИКТ)
В норме с помощью натрий-калиевого насоса поддерживается постоянный градиент концентраций натрия и калия по обе стороны клеточной мембраны: внутрь клетки усиленно всасывается калий, наружу выталкивается натрий. При гипогликемии исчезает источник энергии (глюкоза) для натрий-калиевого насоса, и он перестает работать. Потоки ионов устремляются через отверстия в мембране в обратном направлении – калий из клетки, натрий – в клетку. Следом за натрием в клетку устремляется вода, и развивается отек нейрона, клиническим проявлением которого в своем высшем выражении является кома. При введении глюкозы натрий-калиевый насос снова начинает работать, избыток натрия выводится из клетки, следом устремляется и вода, отек устраняется. Предполагается, что подобные чередования гипер- и нормогидратации нейронов способствуют вымыванию из них неких гипотетических токсинов (в свое время в крови и мозговой ткани больных шизофренией было найдено множество веществ, подозревавшихся в специфической патогенетической роли в развитии и поддержании шизофренического процесса

Главные отличия ФИКТ от стандартной инсулинокоматозной терапии (ИКТ):
Инсулинокоматозная терапия
Форсированая ИКТ (ФИКТ)
Введение инсулина в/в медленно со строго выдерживаемой заданной скоростью имеет совершенно иные особенности воздействия на организм, чем при подкожном введении или внутривенном болюсном (быстром) введении, поэтому переходы от одного метода к другому в течение курса недопустимы.
Быстро достигаются первые комы за счет форсированного истощения депо гликогена (мышцы, печень) в организме пациента, в связи с чем существенно сокращается длительность курса.
Закономерно снижаются дозы инсулина в ходе курса (вместо прежнего увеличения при Терапевтический эффект может проявиться еще до развития коматозных состояний.
При ФИКТ состояние пациента намного лучше контролируется и управляется в ходе сеансов, в связи с чем снижается количество осложнений.
При ФИКТ важно соблюдение особых требований к качеству и чистоте инсулина из-за повышенной вероятности развития флебитов и аллергий. При ФИКТ, как и при любом виде ИКТ,подходят только инсулины короткого действия, а любые инсулины-пролонги категорически недопустимы!

Динамика доз инсулина при типично протекающем курсе ФИКТ.
Весь курс отчетливо делится на 3 этапа.
Инсулинокоматозная терапия
Форсированая ИКТ (ФИКТ)
Этап истощения депо гликогена
Этап снижения доз
Этап «коматозного плато»