Приобретенные пороки сердца

определение
Порок - это врожденная или приобретенная аномалия /или деформация клапанов сердца, отверстий и перегородок, нарушающая внутрисердечную и системную гемодинамику.
Приобретенные пороки – аномалии и деформации клапанов и перегородок

Диагностика порока важна в практике врача любой специальности, должна основываться на простых физикальных и инструментальных методах, дающих максимум информации
знать:
1. частоту встречаемости того или иного порока сердца
2. клиническая картина порока меняется на различных этапах течения заболевания
уметь выявить
1. физикальные признаки порока
2. правильно интерпретировать параклинические данные;
различать
клинические проявления самого порока и его осложнений.

Порок - патологический процесс
Все клинические проявления любого порока могут быть сведены в три синдрома:
Синдром клапанного поражения
Синдром патологического процесса, вызвавшего развитие порока
Синдром нарушения местного или системного кровообращения (в том числе синдром сердечной недостаточности)

Синдром клапанного поражения включает две группы симптомов: прямые, косвенные
Прямые (клапанные) обусловленные нарушением функционирования патологически измененного клапана и изменением внутрисердечного кровотока.
Недостаточность клапана – укорочение или разрушение его створок, что приводит к неполному закрытию отверстия между камерами сердца.
Второй вариант развития недостаточности клапана – значительное увеличение полостей сердца и растяжение фиброзного клапанного кольца (относительная недостаточность)
Стеноз – это образование спаек между створками, что приводит к их неполному открытию

Прямые признаки порока
1. аускультативные симптомы: изменения тонов и появление шумов – наличие этих признаков делает диагноз порока достоверным. Если этих симптомов нет, диагноз порока сомнителен, хотя бывают и афонические пороки. Эквивалентом шума может быть систолическое или диастолическое дрожание- основной метод выявления прямых симптомов – аускультация,
2. данные ФКГ – это графическая регистрация тонов и шумов сердца
3. ЭХОКГ– позволяет визуализировать сами клапаны, особенно хорошо на эхокг видны различные стенозы, метод Допплера позволяет визуализировать направление кровотока (прямое или обратное – ретроградное движение крови – регургитация)

непрямые, косвенные признаки порока, обусловленные
1. развивающейся компенсаторной гипертрофией и/или дилатацией различных отделов сердца (предсердий и желудочков) они говорят о тяжести (степени выраженности) порока
2. нарушением кровотока в различных сосудистых областях.
Компенсаторная гипертрофия и дилатация сердца (кардиомегалия) выявляются при помощи пальпации!, перкуссии !, рентгенологического метода, электрокардиографии (гипертрофия) и эхокардиографии (гипертрофия и дилатация)
Пальпация выявляет лишь выраженную гипертрофию и дилатацию желудочков
Перкуссия выявляет лишь выраженную дилатацию предсердий и выраженную гипертрофию и дилатацию желудочков
Рентгенограмма выявляет лишь выраженную дилатацию отделов сердца (по дугам)
ЭКГ выявляет гипертрофию отделов сердца
Эхокардиография: выявляет гипертрофию и дилатацию различных отделов сердца: расширение полости и утолщение стенки, а также, их сочетание, позволяет ответить на вопрос за счет чего – гипертрофии или дилатации увеличено сердце.

Синдром патологического процесса
основные заболевания, которые ведут к развитию порока (анамнез заболевания и жизни):
ревматизм, ишемическая болезнь сердца, атеросклероз, системные заболевания соединительной ткани, алкоголизм, кардиомиопатии, синдром дисплазии соединительной ткани (пролапс митрального клапана)

Синдром нарушения системного кровообращения
Его проявления зависят от степени выраженности порока.
Проявлением этого синдрома являются жалобы общего характера: слабость, повышенная утомляемость,
так и специфические ощущения (головные боли, головокружения, обмороки, загрудинные боли),
локальные симптомы в малом и большом кругах кровообращения: изменения пульса, изменения артериального давления, влажные хрипы в легких –(проявления сердечной недостаточности)
Их отсутствие не исключает диагноза порока при наличии клапанных признаков.

Порок может протекать без
субъективных проявлений
Факторы, способствующие декомпенсации порока (анамнез настоящего заболевания ):
неадекватная физическая нагрузка
беременность и роды
неправильное питание (употребление повышенного количества поваренной соли, переедание,
злоупотребление алкоголем,
простудные заболевания,
нервно-психическая травма,
перерыв в лечении гликозидами, мочегонными и вазодилятаторами, прием недостаточного количества этих средств.
Врач должен четко уяснить причину (или группу причин) способствующих в каждом конкретном случае развитию декомпенсации порока - сердечной недостаточности. Это важно для прогноза и правильного лечения.

Примеры формулировки диагноза порока
Недостаточность митрального клапана
Митральный стеноз
Митральный порок с преобладанием недостаточности
Комбинированный митрально-аортальный порок: стеноз устья аорты, недостаточность митрального клапана.
При этом при комбинированном пороке на первом месте стоит порок в наибольшей степени выраженности.

Недостаточность митрального клапана
НМК – это состояние при котором имеет место неполное закрытие створок митрального клапана во время систолы и часть крови попадает в полость левого предсердия против нормального тока крови (регургитация)

Этиология НМК
1/3 ревматизм, но в этом случае обычно имеет место сочетанный митральный порок (СМК). Митральный порок с преобданием стеноза или недостаточности или митральный порок без четкого преобладания
1/3 относительная МН, возникающая при ИБС или дилатационной кардиомиопатии
механизмы:
нарушение работы подклапанного аппарата (папиллярных мышц) при ИМ
поражение хорд (при отрыве их или склерозе при длительно существующей ХИБС, разрыв хорды при травме сердца
перерастяжение митрального кольца при выраженной дилятации левого желудочка
При дилатационной кардиомиопатии основной механизм развития НМК – это расширение камер сердца с перерастяженим кольца двустворчатого клапана.
1/3 пролапс митрального клапана – несмыкание створок, провисание одной или нескольких створок в просвет левого предсердия.

Внутрисердечная гемодинамика при НМК
Регургитация крови в ЛП (до 50% ударного объема)
Дилатация ЛП и меньше гипертрофия ЛП
Дилатация и гипертрофия ЛЖ - порок длительно компенсируется
Застой крови в легочных венах, артериолах и в легких
Легочная гипертензия

Этапы развития НМК
основное заболевание и клапанные признаки порока
присоединение легочной гипертензии (появление обусловленных ею симптомов)

Симптоматика при НМК
жалоб нет (проявления основного заболевания)
одышка при физической нагрузке
сухой кашель или с выделением небольшого количества светлой мокроты
приступы сердечной астмы и одышка в покое

Физикальные данные при НМК
При осмотре и пальпации патологии не выявляется, если регургитация небольшая
Верхушечный толчок усилен и разлитой (локализован в 5 межреберье кнаружи от левой срединноключичной линии ) – это проявление гипертрофии и дилатации левого желудочка
Границы относительной тупости сердца смещены влево и вверх (при значительной регургитации) – дилатация левого предсердия и левого желудочка
Пульс и АД не изменены

Перкуссия (рентгенография в прямой проекции)
Перкуссия выявляет смещение вверх верхней границы сердца (дилатация ЛП) и влево –левой границы сердца (дилатация ЛЖ).
Рентгеноскопия грудной клетки – митральная конфигурация сердца: расширение 3 и 4 дуги сердца по левому контуру (3 –ЛП, 4 – ЛЖ)

Основной физикальный метод диагностики НМК – аускультация
1. на верхушке сердца: I тон снижен и наличие систолического шума шум обычно мягкий, дующий, убывающего характера и проводится в подмышечную область.
Наилучшая точка выслушивания СШ является верхушка сердца. При относительной митральной недостаточности и нежном характере шума помогает поворот на левый бок.
2. наличие III тона: 3 тон при МН как правило, связывают с окончанием периода быстрого наполнения ЛЖ в диастолу и резким напряжением стенок ЛЖ, напряжением хорд и напряжением створок митрального клапана и ударом крови, поступившей из ЛП в левый желудочек. III тон отстоит от 2 тона на 0,12-0,15 сек.
3. При развитии легочной гипертензии возникает акцент 2 тона на легочной артерии.
ФКГ визуализирует данные аускультации: 1 тон, систолический шум убывающего характера, занимающий ½ или всю систолу, III тон.
Снижение I тона свидетельствует об отсутствии периода замкнутых клапанов (изоволюмического сокращения)

ФКГ: снижение 1 тона, систолический шум на верхушке

Функциональный шум на верхушке
функциональный систолический шум
1 тон сохранен
СШ с отрывом от 1 тона, занимает ½ систолы, низкоамплитудный

Эхокг в диагностике НМК
Изменение структуры клапана: утолщение створок, систолическая сепарация – несмыкание створок (редко)
Увеличение размеров левого предсердия как следствие митральной регургитации. У больных с ревматической НМК диастолический размер левого предсердия превышает нормальные значения (40 мм) достигая в среднем 6 см. При относительной МН размер левого предсердия бывает меньше, размер ЛЖ увеличивается незначительно, но стенки его утолщены
Доплер – обратный ток крови из левого желудочка в левое предсердие и позволяют вычислить объем регургитации. Оценка ее проводится по шкале:
1 степень - струя обратного потока определяется у самих створок клапана
2 степень - регургитацию на расстоянии 1-1,5 см от клапана
3 степень - до середины предсердия
4 степень - во всей камере левого предсердия.
При 3 и 4 степени размер левого предсердия и левого желудочка увеличен, утолщена стенка ЛЖ

Допплеровский принцип определения регургитации

Пролапс митрального клапана

Эхокг в диагностике пролапса митрального клапана

Митральный стеноз
Самая частая и практически единственная причина – ревматизм: Сущность порока: воспалительный процесс проводит к сращиванию створок двустворчатого клапана между собой, митральный клапан приобретает форму воронки или «рыбьего рта».

Патогенез изменений при митральном стенозе (ЭТАПЫ ПОРОКА)
Затруднение опорожнения ЛП
Гипертрофия ЛП, а затем его дилатация
Застой в легочных венах, артериях, альвеолах – возникновение приступов сердечной астмы
Рефлекс Китаева и развитие легочной гипертензии, а затем легочного фиброза
Гипертрофия правого желудочка, затем его дилатация
Относительная недостаточность трехстворчатого клапана и правожелудочковая недостаточность

3 стадии в течении митрального стеноза
1 период - компенсация клапанного дефекта левым предсердием. В этом случае жалоб нет и порок выявляется случайно (при аускультации)
При аускультации выявляются прямые (клапанные) признаки порока, нет нарушений в малом круге кровообращения.
2 период – легочная гипертензия и гиперфункция правого желудочка. В это время появляются жалобы на одышку и сердцебиение. При значительной физической нагрузке и при провоцирующих факторах появляются приступы одышки, кровохарканье и даже отек легких. Имеются все как прямые, так и косвенные признаки порока. Это классический, рассматриваемый в учебниках период порока.
3 период – период правожелудочковой недостаточности с застойными явлениями в большом круге кровообращения. Жалобы на одышку , кровохарканье, кашель уменьшаются, но появляются жалобы, связанные с застоем в большом круге кровообращения: тяжесть и тупые боли в правом подреберье, отеки, олигурия, асцит. Если появляется относительная недостаточность трехстворчатого клапана, то появляется и расширение границы сердца вправо, набухание и пульсация шейных вен, положительный венный пульс.

Аускультативные признаки митрального стеноза
I тон на верхушке усилен (хлопающий)
На верхушке выслушивается ТОМК через 0,08-0,11 сек от 2 тона, чем короче интервал, тем выраженнее стеноз.
Ритм перепела (трехчленная мелодия) – спать по-ра (1 тон, 2 тон и ТОМК)
Акцент II тона на легочной артерии часто в сочетании с его расщеплением
Диастолический шум сразу за тоном открытия – (протодиастолический), выслушивается на верхушке назкоамплитудный, убывающего характера с пресистолическим усилением

Аускультативные признаки митрального стеноза

Аускультативные (ФКГ) признаки митрального стеноза

Клиника второго периода митрального стеноза
Жалобы: приступы одышки или удушья (при физической нагрузке, при стрессовых ситуациях), постоянная одышка
Кашель (сухой или с выделением небольшого количества светлой мокроты)
Слабость, повышенная утомляемость
Сердцебиение
Боли в области сердца ноющего или колющего характера – их механизм:
растяжение левого предсердия, растяжение легочной артерии, коронарная недостаточность правого желудочка

косвенные признаки порока:
Осмотр: facies mitralis: бледная кожа и румянец щек с цианотичным оттенком, цианоз губ и кончика носа (при физической нагрузке усиление цианоза)
Осмотр: сердечный горб, сердечный толчок, эпигастральная пульсация
Пальпация: сердечный толчок, эпигастральная пульсация, кошачье мурлыканье – низкочастотные колебания
Отсутствие верхушечного толчка (не пальпируется)
Перкуссия: смещение вверх верхней границы относительной тупости сердца и вправо правой границы относительной тупости
Смещение левой границы сердца нет (если нет НМК)
Изменения пульса (может быть differens – слева амплитуда пульсовой волны меньше), мерцательная аритмия
АД – тенденция к снижению

Рентгенограмма при митральном стенозе – митральная конфигурация (сглажена талия), смещена правая граница сердца

Дилатация левого предсердия

Косвенные признаки митрального стеноза
-одышка при нагрузке, приступы сердечной астмы
-Увеличение левого предсердия при перкуссии, ЭКГ, рентгенографии
- Увеличение правого желудочка: сердечный толчок, смещение правой границы относительной тупости, ЭКГ признаки ГПЖ и ПП,
- правожелудочковая недостаточность

Эхокг в диагностике митрального стеноза
Диаметр а-в отверстия
Норма 4-6 см2
Нарушения гемодинамики возникают, если площадь а-в отверстия менее 1,5 см2
Феномен «рыбьего рта»
Увеличение размера ЛП более 40 мм
Увеличение размера ПЖ более 28 мм (в М режиме) или в других режимах

Принципы лечения:
оперативное лечение, так как ничем другим расширить а-в отверстие нельзя
В случае консервативного лечения: замедление ЧСС, чтобы увеличить диастолу и, таким образом, способствовать опорожнению левого предсердия

Сочетанный митральный порок

Аортальный стеноз
1. клапанные стенозы – сращение между собой створок клапана (часто в их створках откладывается кальций);
2. подклапанный (врожденный);
3. субаортальный стеноз – гипертрофическая кардиомиопатия;
Относительный стеноз – аортальные клапаны не изменены, а восходящая часть аорты резко расширена (при АГ или атеросклерозе аорты)

Этиология аортального стеноза
1. ревматизм,
2. септический эндокардит;
3. атеросклероз

Патогенез симптомов
Если площадь отверстия аорты менее 50% от нормы, то только тогда создаются препятствие для изгнания крови (диаметр аортального отверстия в норме 2 см),
При уменьшении площади на 75% уменьшается ударный объем;
Компенсаторные механизмы:
Удлинение систолы желудочков
Увеличение давления в полости желудочка
Развитие гипертрофии левого желудочка (без его дилатации). Порок длительное время компенсируется.
НО при физической нагрузке не происходит существенного увеличения минутного объема!

клиника
Жалобы:
длительное время отсутствуют
Головокружения, обмороки
Сжимающие боли за грудиной при нагрузке (типа стенокардии)
Характерно сочетание головокружений и сжимающих болей
При компенсации порока одышки нет

Объективные данные
Осмотр: бледность кожных покровов
Пульс: брадикардия, пульс медленный, малый
Пальпация области сердца: в периоде компенсации верхушечный толчок ограничен, усилен и немного смещен влево,
Перкуссия: в стадию компенсации – границы сердца почти не смещены,

Аортальный стеноз
Выраженная ГЛЖ при отсутствии дилатации ЛЖ
Левая граница смещена немного
(до срединноключичной)
Верхушечный толчок усилен, ограничен (неразлитой) и немного смещен влево

Объективные данные
АД: снижение систолического АД
Постстенотическое расширение начального отдела аорты (расширение сосудистого пучка)

Аускультация прямые признаки: изменение тонов и наличие шумов
1 тон на верхушке сохранен или ослаблен
2 тон на аорте часто ослаблен (створки не могут совершать колебания)
грубый систолический шум с эпицентром на аорте и в точке Боткина,
шум проводится в яремную и правую надключичную область, сонные артерии, занимает всю систолу и имеет форму ромба

ФКГ при аортальном стенозе (2 м/р справа)

Дополнительные методы исследования
ЭКГ: гипертрофия левого желудочка часто с его систолической перегрузкой: смещение S-T вниз в отведении 1, avL, V5-6.
ЭХОКГ:
основной признак: величина систолического расхождения створок аортального клапана: норма – более 18 мм, выраженный стеноз – 8 мм и менее, умеренный 8 -12 мм.,
ускорение кровотока через аортальный клапан увеличение скорости кровотока
выраженная гипертрофия стенок левого желудочка без увеличения его полости,
постстенотическое расширение аорты, корня кальциноз створок аортального клапана

Аортальная недостаточность
Клапанная: сморщивание и укорочение створок аортального клапана часто с отложением солей;
Относительная: изменения клапанного аппарата отсутствуют, но вследствие значительного расширения аортального отверстия (как правило при расширении восходящего отдела аорты) в период диастолы створки аортального клапана полностью не герметизируют аорту от левого желудочка.

этиология
Ревматизм (80%)
Затяжной септический эндокардит
Сифилис
Диффузные заболевания соединительной ткани

Патогенез симптомов
Основа – обратный ток крови из аорты в левый желудочек во время диастолы
Объем возвращающейся крови зависит от площади незакрытой части аортального отверстия, разницы давления аорта-левый желудочек и длительности диастолы (от 5 до 50% ударного объема может возвращаться)
Следовательно, систолический объем должен быть увеличен на такие же значения (систолический выброс может составлять до 200 мл, при норме 70-80 мл)
Умеренная ГЛЖ (так как препятствия нет), но выраженная дилатация ЛЖ – как проявление компенсации.

Клиническая картина: жалобы и осмотр
Жалобы: усиленная пульсация сонных артерий, сердцебиение (усиленные толчки),боли стенокардитического характера, головокружения, наклонность к обморокам
Осмотр: симптом Мюссе, «пляска каротид», пульсация в яремной ямке
Пульсация в яремной ямке

Объективные данные
пульс: высокий и скорый (т.к. систолическое АД повышено, а диастолическое снижено)
Верхушечный толчок: усилен, разлитой, смещен в 6 межреберье и влево к передней аксиллярной линии, при резкой дилятации – к средней аксиллярной линии.
Перкуссия: левая граница относительной тупости значительно смещена влево.
Расширение тупости сосудистого пучка

Пальпация и перкуссия при НАК
Резкое расширение ЛЖ
(дилатация и гипертрофия)
Верхушечный толчок разлитой, усилен, «приподымающий» смещен влево и вниз
Левая граница относительной тупости смещена влево (левее левой срединно-ключичной линии)

Объективные данные
ХАРАКТЕРНО:
Систолическое АД повышено, диастолическое снижено, пульсовое АД повышено.

Аускультация сердца:
прямые признаки порока
1 тон на верхушке ослаблен вследствие отсутствия периода замкнутых клапанов,
2 тон на аорте (2 точка) ослаблен вследствие сморщивания створок аортального клапана,
Диастолический шум выслушивается на аорте, но лучше в точке Боткина-Эрба (5 точка),
возникает сразу после 2 тона, убывающего характера, мягкий, дующий характер, длительность зависит от выраженности порока
выслушивать т. Боткина: пациенту наклониться вперед -

ФКГ при аортальной недостаточности (2 точка)

Дополнительные исследования
Рентгенограмма: резкое расширение левого желудочка, талия сердца выражена, аорта развернута, амплитуда пульсации ее увеличена (сидячая утка, сапог).
ЭКГ: гипертрофия левого желудочка, но без его систолической перегрузки.
ЭХОКГ:
основной признак: значительное расширение полости левого желудочка без значительного увеличения толщины стенок.
диастолическая аортальная регургитация в допплеровском режиме.

ЭХОкг при аортальной недостаточности

Принципы лечения
Симптоматическое лечение
Профилактика прогрессирования порока и основного заболевания
Хирургическое лечение: замена клапана

Недостаточность трикуспидального клапана – неполное закрытие створок трехстворчатого клапана во время систолы правого желудочка
Чаще всего встречается относительная недостаточность трикуспидального клапана при значительном расширении полости правого желудочка (при пороках или сердечной недостаточности)

Физикальные признаки НТК
Перкуссия
Смещение правой границы относительной тупости вправо, а часто и левой – влево (если ПЖ очень дилатирован)
Аускультация в 4 точке
1 тон в 4 точке ослаблен, систолический шум на основании мечевидного отростка, усиливающийся при вдохе - симптом Риверо-Корвалло, акцента 2 тона на легочной артерии, т.к. как правило, есть легочная гипертензия.