Проблемы детского туберкулеза сегодня(эпидемиология, вакцинация, раннее выявление)

Заболеваемость туберкулезом в РФ
(на 100 000)

Показатель заболеваемости среди детского, подросткового и взрослого населения
(на 100 тыс. населения)

Заболеваемость среди детского, подросткового и взрослого населения в регионах РФ в 2010 г.
(Шилова М.В., 2011)

Заболеваемость среди детей (0-17 лет) в группах риска за 2010 г. (Шилова М.В., 2011)
Первичное инфицирование по РФ в 2010г. составляет 1,2%
Гиперергические реакции на туберкулин в РФ 0,2% от числа охваченных туберкулинодиагностикой.

Локализации заболевания
по возрастам (2011г.)

Зависимость структуры клинических форм и заболеваемости ТОД у детей
в территориях (2007-2008 гг.)
Корнева Н.В., 2011

Влияние объема обследования
на тяжесть структуры клинических форм ТОД у детей
удельный вес полного комплекса обследования (%)
удельный вес осложненных и распространенных форм ТОД у детей (%)
*p<0,05
** p<0,01
Корнева Н.В., 2011

Применение полноценного комплекса обследования при подозрении на локальную форму туберкулеза по
Пр. №109 в территориях СЗ
Корнева Н.В., 2011

Причины высокой заболеваемости туберкулезом у детей
эпидемические
социальные
организационные
диагностические

Эпидемические
Высокий уровень неурегулированной миграции
(заболеваемость в 10 раз выше!)
Низкий уровень выявления туберкулеза у взрослых
Рост распространенных и осложненных форм с бактериовыделением (МЛУ, ШЛУ)

Социальные
Плохо
выявляются и обследуются
Низкий уровень социально-бытовых условий жизни
Низкий уровень оснащения туберкулезных учреждений и санаторной базы
Низкий уровень осведомленности населения (- отсутствует настороженность по заболеванию туберкулезом;
-родители не союзники в выявлении заболевания )

Организационные
Плохо
выявляются и разобщаются
Низкий охват ФЛГ взрослого населения
Отсутствие адекватных мероприятий в очаге
(контакт не известен!)
Отсутствие единой базы данных между взрослыми и детскими специалистами
Несовершенство законодательной и правовой базы (ФЗ№77, СК РФ№56, №77, №125 )

Диагностические
Рост осложненных и хронических форм заболевания
Информативность п.Манту 2ТЕ - 53%,
в 60% больные дети имеют нормергическую чувствительность к туберкулину
(не направляются в ПТД своевременно)
Отсутствие адекватных диагностических мероприятий
(длительное наблюдение и назначение ХП
Не получая результата)
низкая информативность стандартного рентгенологического комплекса (43%)

Пути решения проблемы !
- осуществление качества профилактической
работы педиатрической и фтизиатрической службы;
-улучшение выявления туберкулеза у взрослого населения;
-внедрение новых методов ранней диагностики туберкулеза у детей
-Разработка новых вакцин против туберкулеза;
-совершенствование стандартного комплекса диагностики
туберкулеза у детей путем внедрения
современных иммунологических и лучевых методов
Повышение уровня квалификации
врачей фтизиопедиатров и рентгенологов

Вакцинация БЦЖ (позиция ВОЗ)
- в настоящее время – единственная вакцина против туберкулеза;
- на протяжении 80 лет является одной из наиболее широко используемых вакцин (охват более 80% новорожденных и детей грудного возраста в странах, где она является компонентом национальной программы иммунизации детей);
В России вакцинация БЦЖ новорожденных (охват 96,2% в 2008),
Ревакцинация детей в возрасте 7лет(21,2% в 2008) и 14 лет (М.В. Шилова, 2010)
Приказом №51-м от 31.01.11 «Об утверждении Национального календаря профилактических прививок и календаря профилактических прививок по эпидемическим показании» введена для вакцинации БЦЖ-М в территориях, где уровень заболеваемости ниже 40 на 100 тыс. населения для щадящей первичной иммунизации

Вакцинация БЦЖ
исходно представляет собой аттенуированный штамм m. bovis BCG (Bacillus Calmette-Guerin – бациллы Кальметта- Герена) А.Кальметт и Ш.Герен ( 1921год)
С 1962 года внутрикожно осуществляется вакцинация и ревакцинация БЦЖ
БЦЖ-1 БЦЖ-М
Через 1,3,6,12 месяцев –осмотр врача
Через 3-4 недели в месте введения вакцины- припухлость красного цвета до 10 мм с небольшим узелком в центре
Через 5-6 недель появляется язвочка до 5-7 мм в диаметре
К 6 месяцам корочка отпадает, появляется рубчик
Обладает:
Доказанным защитным действием у детей в отношении:
Туберкулезного менингита;
Диссеминированного (милиарного) туберкулеза;
Не предотвращает:
-первичного инфицирования МБТ;
- реактивации латентной легочной инфекции;

Обладает:
Доказанным защитным действием у детей в отношении:
Туберкулезного менингита;
Диссеминированного (милиарного) туберкулеза;
Не предотвращает:
-первичного инфицирования МБТ;
- реактивации латентной легочной инфекции;

Поствакцинальные осложнения в России
Распределение частоты осложнений:
Лимфадениты- 0,01% (11,5 на 100 тыс. осложнений)
Холодные абсцессы-0,006% (5,9 на 100 тыс. привитых)
Инфильтраты- 0,0015%(1,5 на 100 тыс. привитых)
Язвы-0,002% (1.7 на 100 тыс. привитых
Келоидные рубцы -0,004% (0,4 на 100 тыс. привитых)
Оститы- 0,00006%(0,06 на 100 тыс. привитых)
Показатель частоты поствакцинальных
осложнений в России - 0,02% или 21,1 на 100 тыс. привитых, из них
У ВАКЦИНИРОВАННЫХ- 30,7 на 100 тыс. привитых
У РЕВАКИНИРОВАНЫХ – 10,9 на 100 тыс. привитых
Осложнения после прививки диагностируются:
в первые 6 месяцев – 68,7%;
в срок от 6 до 12 месяцев -11,6%;
через 1 год и позже -19,7%
Аксенова В.А, 2010г.

Причины осложнений после введения БЦЖ-БЦЖ-М
Нарушение техники введения вакцины;
Неправильный отбор детей на вакцинацию;
Реактогенность вакцины;
Состояние иммунной системы ребенка;
Неспецифические заболевания в период формирования противотуберкулезного иммунитета
Регистр осложнений противотуберкулезной иммунизации ГСМТ, 2005г.

ТРУДНОСТИ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ ПОСТВАКЦИНАЛЬНОЙ
И ИНФЕКЦИОННОЙ АЛЛЕРГИИ
Вакцинация BCG
(М. bovis BCG)
Ревакцинация BCG
(М. bovis BCG)
Организм
ребенка
Инфицирование МБТ
(М. tuberculosis)
Положительная реакция на пробу Манту 2 ТЕ

Механизм действия Диаскин-теста
m. tuberculosis
m. bovis BCG
m. tuberculosis
L-форма
Секреция
ESAT-6
и CFP-10
Отсутствие
реакции на ДСТ
Положительная реакция на
ДСТ
ESAT-6
и CFP-10
не секретируются
ESAT-6
и CFP-10
отсутствуют
Активное размножение

Проба Манту с 2 ТЕ
Аллерген туберкулезный очищенный в стандартном разведении –
Смесь фильтратов, убитых нагреванием культур микобактерий
(более 200 антигенов):
M. tuberculosis
M. bovis
M. bovis-BCG
M. canetti
M. caprae
M. pinnepedii
M. microti
M. fortuitum
M. Africanum и т.д.
Аллерген туберкулезный рекомбинантный в стандартном разведении –
Рекомбинантный белок,
содержит 2 связанных антигена
(CFP10 и ESAT6), синтез которых кодируется в уникальной части генома m.tuberculosis (RD1):
M. tuberculosis
M. kansasii
M. szulgai
M. marinum
Диаскин-тест
Техника постановки проб - идентична

Diaskintest® (с 2009г.)
аллерген туберкулезный рекомбинантный
основан на реакции гиперчувствительности замедленного типа к аллергену, представляющему собой два белка,
соединенных вместе (ESAT6/CFP10),синтез которых
кодируется в уникальной (отличной от других микобактерий)
части генома m. Tuberculosis.
M. tuberculosis
M. kansasii
M. szulgai
M. marinum
Проведено исследование в
6 регионах РФ

Дифференциальная диагностика поствакцинной и инфекционной аллергии
Диагностика туберкулеза и оценка активности процесса
Наблюдение за эффективностью лечения в комплексе с другими методами
Приказ МЗ РФ №855 от 29.10.2009

наличие гиперемии без инфильтрации
отсутствие инфильтрата и/или гиперемии
«уколочная реакция»
Учет результатов
через 72 часа
инфильтрация любого размера
Слабовыраженная до 5 мм
Умеренно выраженная 5-9 мм
Выраженная 10-14 мм
Гиперергическая 15мм и более, лимфангоит,
лимфаденит, везикуло-некротические изменения
сомнительный
отрицательный
положительный
Приказ МЗ РФ №855 от 29.10.2009

Кого наблюдать?
(дети до 4лет)
Кого обследовать?
Поствакцинная
аллергия
Инфекционная
аллергия
ДСТ (-)
ДСТ (+)
Дифференциальная диагностика
поствакцинной и инфекционной аллергии

Применение Диаскинтеста® в общей лечебной сети г. Калининграда (2011г.) (n=570) (1-7лет)
100%(569)
(+)
93,8(494)
(-)
п.Манту 2ТЕ
Диаскинтест®
6,2(76)
(+)
МСКТ
4 ТВГЛУ
Инфицированы МБТ
Не инфицированы МБТ
Инфицированы МБТ
Чувствительность
и специфичность
100%

АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ ТОД У ДЕТЕЙ
С ПРИМЕНЕНИЕМ Диаскин-теста
ПТД
Общая лечебная сеть
RM 2TE
ДИАСКИНТЕСТ
отрицательный
сомнительный
положительный
отрицательный
положительный
Наблюдению в ПТД не подлежит
Наблюдение
по «0» группе диспансерного учета
Комплексное обследование с включением современных лучевых методов
ДИАСКИНТЕСТ®
через 3 месяца
Корнева Н.В., 2011

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР №1 (СЛАЙД№1)
Пациентка П.С., 5 лет
Поступила с подозрением на ТВГЛУ
БЦЖ вакцинирована при рождении, эффективно
Выявлена в 2009 г. по нарастанию чувствительности к туберкулину до гиперпробы ( 2006 г – р 13 мм, 2007 г – р 15 мм, 2008 г – р 16 мм, 2009 – р 15 мм, булла). Контакт с больным туберкулезом не установлен.
В анамнезе – атопический дерматит ( пищевая сенсибилизация)
При обследовании :
Симптомы интоксикации - не выражены.
ГКП р 6v, р 5v р3v, р 2v RM V - р 14, RM VI- р13 ,
ДСТ-отрицательный,
Серологические реакции- положительные титры ПТАТ ( РНГА,ИФА)
МСКТ – в легких без очаговых и инфильтративных изменений, данных за увеличение внутригрудных лимфатических узлов не получено

RM 2 ТЕ-
булла
ДИАСКИНТЕСТ
отрицательный
КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР №1 (СЛАЙД№2)

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР №2 (СЛАЙД№1)
Ребенок П.М., 3 года 6 мес.
В ПТД наблюдается с 2007 г., семейный контакт с больным туберкулезом отцом (Ds: Диссеминированный туберкулез в фазе распада и обсеменения. МБТ(+) МЛУ);
Вакцинирована БЦЖ-1 при рождении, эффективно;
Курс ХП получила дважды ( фтивазид) в 2007,2008 гг.
Динамика RM 2 ТЕ : 2008 – р 6 мм, 2009 – р 18 мм;
При поступлении:
Симптомы интоксикации – умеренно выражены
ГКП р 7 L, p 2, p2, p1; RM V p 8 и RM VI p 6
ДСТ- р20мм,
Серологические реакции ниже диагностического титра
МСКТ и МСКТ-ангиография – увеличение размеров ВГЛУ более 1,0см паратрахеальной, бифуркационной, бронхопульмональной групп.

Ds: двусторонний туберкулез внутригрудных лимфатических узлов паратрахеальной, бифуркационной, бронхопульмональной групп в фазе инфильтрации. МБТ(-) (слайд№2)
RM2ТЕ
р18
Диаскинтест
р20

Динамика заболеваемости у детей и подростков по СПб за 2010-2011 гг.
из контактов
Заболеваемость на 100 тыс. по Ф.33
Захарова О.П., 2012

Динамика заболеваемости у детей и подростков по г.Москва за 2010-2011 гг.
на 100 тыс. контактов
Общая заболеваемость на 100 тыс. по Ф.33
Овсянкина Е.С., 2012

Выводы 1
Показатель заболеваемости туберкулезом у детей не отражает истинной ситуации по туберкулезу у детей в стране, в то время как утяжеление структуры клинических форм, появление лекарственно устойчивого туберкулеза у детей и подростков отражает напряженность эпидемической ситуации;
В условиях стабильно высокого уровня заболеваемости туберкулезом у взрослых в РФ и росте числа бактериовыделителей МБТ вакцинация БЦЖ является необходимой , однако низкий процент (18,8%) выхода на первую и вторую ревакцинацию ставит вопрос о возможности их отмены;
Результаты сравнения диагностической эффективности ДСТ и RM2TE позволяют рекомендовать применение ДСТ в практике работы врача- фтизиопедиатра для дифференциальной диагностики поствакцинной и инфекционной аллергии.

Выводы
положительная реакции на ДСТ диктуют необходимость наблюдения пациентов в ПТД. Положительная реакция на ДСТ является свидетельством активности туберкулезной инфекции и требует проведения комплекса диагностических мероприятий с обязательным включением компьютерной томографии;
Наблюдение и проведение превентивного курса терапии у детей с положительным Диаскин-тестом без локальных проявлений инфекции;
Комплекс диагностики с применением Диаскин-теста и лучевых методов (МСКТ) меняет представление об истинной заболеваемости детского населения в сложившейся эпидемической обстановке, что делает его применение своевременным и необходимым;
Лечение больных туберкулезом детей должно осуществляться с учетом распространенности специфического процесса, бактериовыделения, чувствительности МБТ и контакта

Рекомендуемая литература :
Кожная проба с препаратом Диаскинтест® (аллерген туберкулезный рекомбинантный 0,2мкг в 0,1мл раствор для внутрикожного введения) для идентификации туберкулезной инфекции: Пособие для врачей/ Сост. Б.Л. Медников, Л.В. Слогоцкая.- М.,2009.- 32с.
Рекомендации по применению кожной пробы с препаратом аллерген туберкулезный рекомбинантный 0,2 мкг в 0,1мл раствор для внутрикожного введения (ДИАСКИНТЕСТ®) для идентификации туберкулезной инфекции у детей и диспансерного наблюдения в противотуберкулезных учреждениях/ Е.С.Овсянкина [и др.]//Методические рекомендации №26.-2010.- 29с.
Туберкулез в Российской Федерации 2010год/ Аналитический обзор статистических показателей, используемых в российской федерации.- М., 2011.- 279с.
Лечение детей и подростков с латентной туберкулезной инфекцией/ В.А.Аксенова [и др.]//Новая медицинская технология №ФС-2007/137-М.-2010.-20с.