проблемы невынашивания беременности

Актуальность
Преждевременные роды являются актуальной проблемой акушерства, т.к. являются одной из основных причин перинатальной смертности и заболеваемости. На долю недоношенных детей приходится 60-70% ранней неонатальной смертности и 65-75% детской смертности, мертворождаемость при преждевременных родах наблюдается в 8-13 раз чаще, чем при своевременных родах. Перинатальная смертность недоношенных новорожденных в 33 раза выше, чем доношенных.

Преждевременными родами согласно рекомендаций Хельсинс­кой конвенции, считают самопроизвольное прерывание беременности в сроке от 22 до 37 недель, когда рождается ребенок с массой тела от 500 г до 2500 г, длиной 35-45-47 см, признаками незрелости, недоношенности .

Среди факторов, вызывающих прерывание беременности, условно можно выделить три группы причин

Преждевременное прерывание беременности, обусловленное материнскими факторами:
Истмико - цервикальная недостаточность, которая ведет к нарушению запирательной функции перешейка и шейки матки. Развивается на фоне гормональных нарушений (функциональная) или повреждения истмического отдела вследствие травма­тических родов, искусственного аборта, глубоких разрывов шейки матки (органическая).
Пороки развития матки (внутриматочная перегородка, однорогая, двойная матка, и т.д.)
Экстрагенитальные заболевания матери (пороки сердца в стадии декомпенсации, гипертоническая болезнь, нефриты, заболевания крови, сахарный диабет и т.д.)
Инфекционные заболевания матери (грипп, вирусный гепатит, краснуха и.д.)

Преждевременное прерывание беременности, обусловленное плодовыми факторами:
пороки развития плода

Преждевременное прерывание беременности, обусловленное сочетанием факторов:
поздний гестоз;
резус-конфликт;
аномалии прикрепления плаценты;
преждевременная отслойка нормально или низко разложенной плаценты;
неправильное положение плода;
перерастяжение матки при многоводии, многоплодии;
возраст (моложе 18 и старше 30 лет)

Классификация преждевременных родов
1. По клиническому течению преждевременные роды разделяют:
угрожающие;
начинающиеся; начавшиеся.
2.В зависимости от срока гестации (ВОЗ):
очень ранние преждевременные роды (22-27 недель);
ранние преждевременные роды (28-33 недели);
собственно прежде временные роды (34-37 недель)

Преждевременные роды в 22-27 недель (масса плода от 500 до 1000 гр)
чаще всего обусловлены:
истмико-цервикальной недостаточностью,
инфицированием нижнего полюса плодного пузыря
преждевременным его разрывом.
Наличие инфекции в половом тракте исключает возможность пролонгирования беременности у большинства беременных.
Легкие плода незрелы, и добиться ускорения их созревания назначением медикаментозных средств матери за короткий период времени не удается. В связи с этим, исход для плода в этой группе наиболее неблагоприятный. Чрезвычайна высока перинатальная смертность и заболеваемость.

Преждевременные роды в 28-33 недель (масса плода l000-­1800 гр)
обусловлены более разнообразными причинами, чем очень ранние преждевременные роды.
Первобеременных в этой категории родов более 30%, более чем у половины женщин возможна выжидательная тактика и пролонгирование бере­менности.
Несмотря на то что легкие плода еще незрелы. Удается назначением глюкокортикоидных препаратов добиться их ускоренного созревания через 2-3 суток.
Поэтому исход родов для плода более благоприятен, чем в предыдущей группе.

Преждевременные роды в 34-37 недель (масса плода 1900-2500 гр и более)
обусловлены еще более разнообразными причинами, процент инфицированных женщин еще меньше и первобеременных более 50%.
У большинства женщин этой группы возможна выжидательная тактика ведения родов.
В связи с тем что легкие плода зрелы, не требуется введения средств, стимулирующих созревание сурфактанта, и пролонгирование беременности не столь существенно изменяет показатели перинатальной смертности.

Клиника и диагностика преждевременных родов
О степени угрозы преждевременного прерывания беременности можно судить по:
- субъективным жалобам женщин,
- кольпоцитологическим гормональным изменениям;
- изменениям сократительной активности миометрия, регистрируемым пальпаторно и методом наружной гистерографии;
- данным наружного и внутреннего исследования;
- изменениям состояния шейки матки;
- кровянистым выделениям;
- социально-экономическим факторам;
- лабораторным методам (определение в цервико - вагинальном секрете онкофетального фибронекроза т.д.).

Угрожающие преждевременные роды
Боли в поясничной области и нижней части живота.
Возбудимость и тонус матки повышены, что может быть подтверждено данными гистерографии и тонусометрии.
При влагалищном исследовании шейка матки сохранена, наружный зев шейки матки закрыт.
У повторнородящих он может пропускать кончик пальца.
Повышенная активность плода.
Предлежащая часть плода прижата ко входу матки в малый таз.

При начинающих преждевременных родах
Выраженные схваткообразные боли внизу живота или регулярные схватки, что подтверждают данные гистерографии.
При влагалищном исследовании отмечают развертывание нижнего сегмента матки
укорочение шейки матки, нередко ее, сглаживание.

Для начавшихся преждевременных родов
Характерны:
регулярная родовая деятельность и динамика раскрытия шейки матки (более 3-4 см), что свидетельствует о далеко зашедшем патологическом процессе и его необратимости.

Кардиотокография.
Следует помнить, что при ранних признаках угрожающих преждевременных родов тахикардию у плода до 180 уд/мин следует расценивать как признак незрелости его органов и систем, а не как гипоксию (26-32 нед. беременности).
За рубежом все большее распространение получает домашний мониторинг сократительной активности миометрия у беременных групп риска по невынашиванию.