Протокол реанимации новорождённых

Регламентирующие документы
372 приказ, 1995 год
- Утратил силу
Методическое письмо МЗиСР РФ от 21 апреля 2010 г. N 15-4/10/2-3204
Приказ 409н (порядок оказания помощи…) и приказ 808н
Региональные протоколы
- Приказ 479-п от 18 мая 2010 года (Свердловская область)
Англоязычные протоколы
- Пересмотр каждые 5 лет (AAP and AHA, пересмотр в 2006)

РЕАНИМАЦИЯ НОВОРОЖДЕННЫХ
В РОДОВОМ ЗАЛЕ
Первый курс разработан Ronald Bloom, MD и Catherine Cropley из Charles Drew Medical Center, California
Курс был впервые представлен на конференции, в которой приняло участие 23 человека

РЕАНИМАЦИЯ НОВОРОЖДЕННЫХ
В РОДОВОМ ЗАЛЕ
Первое издание – 1987 г.
Второе издание – 1995 г.
Третье издание – 2000 г. Первые рекомендации, разработанные международной группой экспертов на основе анализа современной медицинской литературы и доказательств эффективности современной практики
Четвертое издание – 2006 г. – взято за основу данной программы

Программа реанимации новорождённых
Подготовка к реанимации
Начальные шаги
Вентиляция с положительным давлением
Непрямой массаж сердца
Интубация трахеи
Медикаменты
Особые обстоятельства
Реанимация новорождённых с ОНМТ и ЭНМТ
Этические вопросы

© 2000 AAP/AHA
Урок 1: Основные принципы реанимации
Физиологические изменения после рождения Последовательность действий при реанимации
Оценка факторов риска
Оборудование и персонал

Каким детям необходима реанимация?
Большинство новорожденных детей активны
Только около 10% новорожденных нуждаются в некоторой помощи
Только 1% нуждается в серьезной реанимации (интубация, непрямой массаж сердца и/или введение лекарственных препаратов) для того, чтобы выжить

Урок 1: Лёгкие и гемодинамика
У плода
Артериолы спазмированы
Лёгочной кровоток существенно снижен
Кровоток осуществляется через артериальный проток
© 2000 AAP/AHA

Урок 1: Лёгкие и гемодинамика
© 2000 AAP/AHA

У плода
Внутриутробно газообмен плода осуществляется через плаценту
Дыхательные пути и альвеолы заполнены фетальной лёгочной жидкостью
Урок 1: Лёгкие и гемодинамика
© 2000 AAP/AHA

Урок 1: Лёгкие и гемодинамика
После рождения
Лёгкие заполняются воздухом
Фетальная лёгочная жидкость покидает альвеолы
© 2000 AAP/AHA

Урок 1: Лёгкие и гемодинамика
После рождения
Расширение легочных артерий
Возрастает лёгочной кровоток
© 2000 AAP/AHA

Урок 1: Лёгкие и гемодинамика
После рождения
Уровень оксигенации крови возрастает
Артериальный проток спазмируется
Кровоток через лёгкие возрастает и оксигенация происходит в малом круге
© 2000 AAP/AHA

Урок 1
© 2000 AAP/AHA

Что происходит при рождении?
При первом вдохе из лёгких удаляется фетальная лёгочная жидкость, формируется функциональная остаточная ёмкость, выделятся сурфактант.
При пережатии пуповины возрастает системное сопротивление.
Повышение pO2 приводит к снижению лёгочного сосудистого сопротивления, увеличению лёгочного кровотока.
Повышение венозного возврата в лёвое предсердие приводит к повышению давления в левом предсердии, функциональному закрытию овального окна.
Повышение лёгочного кровотока, как и повышение pO2, приводит к снижению сброса по артериальному протоку.

From Teitel et al. Pediatr Res 1987
0
20
40
60
80
100
120
140
160
ml/min/kg
BL
V
O
CC
ml/min/kg
0
50
100
150
200
250
BL
V
O
CC
Лёгочный кровоток
BL
V
O
CC
Кровоток через АП
-100
-50
0
50
100
150
200
250
300
ml/min/kg
0
20
40
60
80
100
120
140
160
180
ml/min/kg
BL
V
O
CC
Кровоток в нижней части туловища
Кровоток через ОО
R⇨L

Удаление фетальной лёгочной жидкости
Ускоряется при естественных родах
Улучшается при эффективном первом вдохе
Ухудшается при
Апноэ при нерасплавленных лёгких
Поверхностное неэффективное дыхание
Урок 1: Лёгкие и гемодинамика
© 2000 AAP/AHA

Лёгочной кровоток
Снижается при гипоксии и ацидозе в связи с вазоконстрикцией
Возрастает при восстановлении вентиляции, оксигенации и коррекции ацидоза
Урок 1: Лёгкие и гемодинамика
© 2000 AAP/AHA

Сердечная функция и компенсаторные механизмы при асфиксии
Первичный ответ
Вазоконстрикция в лёгких, кишечнике, почках, мышцах, и коже для перераспределения крови к сердцу и головному мозгу
Отсроченные эффекты
Недостаточность сократительной функции миокарда, снижение сердечного выброса, может возникнуть повреждение внутренних органов
Урок 1: Лёгкие и гемодинамика
© 2000 AAP/AHA

Урок 1 : Что может пойти не так в процессе адаптации
Недостаточная вентиляция, нарушение проходимости дыхательных путей, обе причины
Критическая кровопотеря или низкая сократительная функция миокарда
Продолжающийся спазм лёгочных артериол
© 2000 AAP/AHA

Какие осложнения могут возникнуть при адаптации
Недостаточная вентиляция легких новорожденного приводит к устойчивому сужению легочных артериол, препятствуя насыщению кислородом артериальной крови
Затянувшаяся недостаточность адекватного кровоснабжения и оксигенации органов ребенка может привести к повреждениям мозга и других органов или к смерти

Механизм дезадаптации
Гипоксия
Респираторный ацидоз
Анаэробный гликолиз
Метаболический ацидоз
Смешанный ацидоз
Нарушение проходимости дыхательных путей
Неадекватная вентиляция
Критическое снижение сердечного выброса
Гиповолемия
Гипоперфузия
Спазм легочных артериол
Медикаментозное угнетение
Персистирование фетальных шунтов
Снижение сократительной способности миокарда

Урок 1: Признаки дезадаптации новорождённого
Низкий мышечный тонус
Брадикардия
Низкое артериальное давление
Депрессия дыхания
Цианоз
© 2000 AAP/AHA

Алгоритм
реанимации
Все новорожденные нуждаются в первоначальном определении необходимости реанимации

Первоначальные действия (Блок A)
Обеспечить нормотермию
Обеспечить проходимость дыхательных путей (положение умеренного разгибания и санация ВДП)
Обтереть и провести тактильную стимуляцию
На этом этапе возможна интубация трахеи (меконий в околоплодных водах и «неактивный ребёнок», либо глубокое угнетение )

Оценка
Дыхания
ЧСС
Цвета
После первоначальных действий, последующие шаги основываются на оценке:
У вас есть около 30 секунд для оценку реакции ребёнка на начальные действия до перехода к следующему блоку

Интубация трахеи возможна на любом этапе
Дыхание (Блок B)
Апноэ или ЧСС менее 100:
Проведение вентиляции с положительным давлением*
Если ребёнок дышит, ЧСС более 100, но сохраняется цианоз, обеспечьте подачу дополнительного кислорода
Если цианоз сохраняется, необходимо начать вентиляцию с положительным давлением

Циркуляция (Блок C)
Начните непрямой массаж сердца, не прекращая вентиляцию*
Снова произведите оценку. При ЧСС <60, переходите к блоку D
Возможна интубация трахеи
Если ЧСС <60 несмотря на адекватную вентиляцию в течение 30 секунд

Лекарственные препараты (Блок D)
Введите адреналин, не прекращая вентиляцию и непрямой массаж сердца *
При ЧСС <60, несмотря на адекватную вентиляцию и непрямой массаж сердца,
Возможна интубация трахеи

Важные моменты в алгоритме реанимации новорожденных
Самая важная и эффективная мера в реанимации новорожденных – вентиляция легких
Как правило, эффективная вентиляция с положительным давлением при вторичном апноэ дает быстрое увеличение ЧСС
Если ЧСС не увеличивается, возможно, вентиляция неадекватна и/или необходим прямой массаж сердца и адреналин

Урок 1: Главные шаги протокола реанимации новорождённого
ЧСС < 60 Необходимы дополнительные действия
ЧСС > 60 Непрямой массаж сердца может быть прекращён
ЧСС > 100 Прекращение вентиляции
(*) Интубация трахеи может быть выполнена на любом этапе
Если действие неэффективно в течение 30 секунд, необходимо перейти к следующему шагу
© 2000 AAP/AHA

Урок 1: Цикл Оценка-Решение-Действие
Оценка
Действие
Решение

Урок 1: Подготовка к Реанимации
Оборудование и персонал
Не все, но большинство случаев реанимации новорожденных можно предусмотреть
Готовность оборудования
Оценка факторов риска
Наличие подготовленного персонала для начала реанимации на каждых родах
Возможность привлечь дополнительный персонал в случае необходимости
Работа в команде
© 2000 AAP/AHA

Подготовка к реанимации: персонал
На каждых родах должен присутствовать как минимум один специалист, который в состоянии начать реанимацию и чьей единственной обязанностью будет обеспечение ухода за ребенком. Либо этот, либо другой специалист, находящийся в непосредственной доступности, должен иметь навыки, необходимые для выполнения полной реанимации
При родах, предполагающих реанимацию, необходимо присутствие в родовом зале дополнительного персонала до начала родов

ПОДХОДЫ К ОБУЧЕНИЮ
По данным Sentinel Event Alert неэффективное взаимодействие между членами команды имело место в 75% случаев, закончившихся смертью или тяжелой инвалидности новорожденного
The Joint Commission. Preventing infant
death and injury during delivery. Sentinel
Event Alert. 2004;30.

Оборудование для санации
Груша или шприц
Электроотсос
Катетеры для санации 5F или 6F, 8F и 10F или 12F
Устройство для аспирации мекония (коннектор)

Мешки и маски
Дыхательный мешок для новорождённого с предохранительным клапаном или манометром
Маски разных размеров – для доношенных и недоношенных новорождённых (лучше с мягким обтуратором)

Оборудование для интубации
Ларингоскоп с прямыми клинками, размер 0 для недоношенных и размер 1 для доношенных
Необходим клинок 00 для детей с массой менее 1000 г
Запасные лампочки и батарейки для ларингоскопа
Интубационные трубки, размеры 2.5, 3.0, 3.5 и 4.0 мм
Ножницы
Пластырь или устройство для фиксации интубационной трубки
Ватные шарики пропитанные спиртом

Оборудование для респираторной поддержки в родзале
Источники кислорода и воздуха
Смеситель и ротаметр
Увлажнитель
Т-образный коннектор (система NeoPuff)
Система для проведения неинвазивной вентиляции (назальный СРАР)
Респиратор
Пульсоксиметр

Медикаменты
Адреналин 1:10000 ( 0,1 мг/мл)
Физ. раствор
Налоксон (?)
Сода 4.2% (?)
Набор для катетеризации пупочных сосудов
Стерильные перчатки
Скальпель или ножницы
Раствор йода
Катетеры 3.5F, 5F
Шприцы Иглы

Прочее оборудование
Перчатки и прочие средства защиты
Источник лучистого тепла или иное устройство для согревания
Полиэтиленовый пакет для детей с ЭНМТ
Часы (таймер)
Тёплые пелёнки
Стетоскоп
Пластырь
Воздуховод

Урок 1: Подготовка к родам
Оценка факторов риска
Пренатальные факторы
Интранатальные факторы
© 2000 AAP/AHA

Пренатальные факторы риска
Диабет матери
Гипертензия, вызванная беременностью
Хроническая гипертензия
Хронические заболевания матери
Анемия или изоиммунизация
Внутриутробная гибель плода новорождённого в анамнезе
Кровотечения во втором или третьем триместре
Инфекционное заболевание матери

Пренатальные факторы риска
Многоводие/ Маловодие
Преждевременный разрыв оболочек плодного пузыря
Поздние гестозы
Многочисленные гестозы
Приём препаратов ( Лития карбонат, Магнезия, Адреноблокаторы )
Злоупотребление различными веществами
Врождённые пороки развития плода
Сниженная двигательная активность плода
Отсутствие пренатальной подготовки
Возраст < 16 или > 35 лет

Интранатальные факторы риска
Неотложное кесарево сечение
Применение акушерских щипцов или вакуум экстракции
Ягодичное или иное патологическое предлежание
Преждевременные роды
Стремительные роды
Хориоамнионит
Преждевременный разрыв оболочек плодного пузыря (>18 часов до родов)
Длительные роды (более 24 часов)

Интранатальные факторы риска
Длительный второй период родов (более 2 часов)
Неудовлетворительный характер сердцебиений плода
Использование общего обезболивания
Тетания матки
Введение наркотиков матери в течение 4 часов родов
Окрашенные меконием околоплодные воды
Выпадение пуповины
Отслойка плаценты
Предлежание плаценты

Урок 1: Почему недоношенные новорождённые находятся в группе риска?
Возможный дефицит сурфактанта
Мышечная гипотония и риск неэффективности респираторных попыток
Повышенные потери тепла, неспособность к адекватной терморегуляции
Возможное инфицирование
Возможная гиповолемия
Высокий риск развития осложнений
© 2000 AAP/AHA

Pediatrics 2008;122;1113-1116
Pilar Saenz, Raquel Escrig and Maria Brugada
Máximo Vento, M. Aguar, Tina A. Leone, Neil N. Finer, Ana Gimeno, Wade Rich,
Resuscitation of Extremely Preterm Neonates Using Intensive Care Technology in the Delivery Room: A New Concept for the
Resuscitation of Extremely Preterm Neonates
92% новорождённых с ЭНМТ требуют вентиляции с положительным давлением
61% интубируется в родзале
10% проводится непрямой массаж сердца
1.5% получают адреналин.
40% имеют температуру при поступлении в ОРИТН ниже 35°C
Урок 1: Почему недоношенные новорождённые находятся в группе риска?

Урок 1: Постреанимационый уход
© 2000 AAP/AHA

Определить потребность в реанимации
Обеспечить проходимость дыхательных путей
Действия при наличии мекония
Обеспечить подачу кислорода при необходимости
Урок 2: Начальные шаги

Урок 2: Оценка новорождённого
Немедленно после рождения необходимо ответить на следующие вопросы:
© 2000 AAP/AHA

Clinical assessment of infant colour at delivery
O'Donnell CPO'Donnell CP, Kamlin COO'Donnell CP, Kamlin CO, Davis PGO'Donnell CP, Kamlin CO, Davis PG, Carlin JBO'Donnell CP, Kamlin CO, Davis PG, Carlin JB, Morley CJ
Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2007 Nov;92(6):F465-7.
Оценка цвета кожи новорожденного в родзале
27 специалистов оценивали видеозапись 20 новорождённых (средний СГ 31(4) недель).
Один ребёнок (5%) был оценен всеми как розовый
Из оставшихся 19 новорождённых специалистами были оценены как цианотичные от 4% до 81% детей.
10 детей с сатурацией >/=95% были оценены как глубоко цианотичные в 17% случаев
Сатурация среди новорождённых, которые были оценены как розовые, составляла от 10% до 100%.
Оценка кожи в родзале – глубоко субъективный метод, не имеющий никакого отношения к истинной оксигенации

Oxygen saturation trends immediately after birth.
Rabi YRabi Y, Yee WRabi Y, Yee W, Chen SYRabi Y, Yee W, Chen SY, Singhal N.
J Pediatr. 2006 May;148(5):590-4.
Новорождённые со сроком гестации > или = 35 недель, не потребовавшие после рождения подачи кислорода, которым проводился мониторинг сатурации в течение первых 10 минут жизни.
115 новорождённых. В среднем сатурация у детей после кесарева сечения была на 3% ниже, чем у детей после вагинальных родов (95% доверительный интервал [CI] = -5.8 до -0.7; P = .01). Новорождённым после кесарева сечения требовалось более длительное время (отношение рисков, 1.79) для достижения SpO2 > или = 85% (95% CI = 1.02 - 3.14; P = .04). К 5 минуте жизни среднее значение SpO2 составило 87% (80% - 95%) у новорождённых после вагинальных родов и 81% (75% - 83%) при кесаревом сечении. Среднее значение SpO2 не достигало 90% до 8 минуты в обеих группах.
Заключение: процесс перехода к нормальным постнатальным показателям сатурации занимает более 5 минут у здоровых новорождённых при дыхании комнатным воздухом.

Oxygen saturation in healthy infants immediately after birth.
Kamlin COKamlin CO, O'Donnell CPKamlin CO, O'Donnell CP, Davis PGKamlin CO, O'Donnell CP, Davis PG, Morley CJ.
J Pediatr. 2006 May;148(5):585-9.
SpO2 фиксировалась через 60 секундные интервалы времени по меньшей мере 5 минут и до момента, когда SpO2 становится больше >90%.
Результаты: мониторинг был проведен у 205 новорождённых. 30 новорождённых были исключены из исследования. Среднее значение SpO2 к концу первой минуты жизни составило 63% (53%-68%). К 5 минуте наблюдался подъём среднего значения SpO2 до 90% (79%-91%).
Заключение: у многих новорождённых SpO2 в первые 5 минут после рождения <90%. Это следует учитывать при выборе «целевых» показателей SpO2 для новорождённых, получающих кислород в родзале

Kamlin CO, O’Donnell CP, Davis PG, Morley CJ 2006
Oxygen saturation in healthy
infants immediately after birth. J Pediatr 148:585–589

ПРАКТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПУЛЬСОКСИМЕТРИИ
Пульсоксиметр для использования в родовом зале должен иметь максимальную чувствительность и минимальное время «усреднения» SaO2
(Leone TA, Finer NN. Neonatal resuscitation: beyond the basics. NeoReviews 2005;6:e177–83 )
Самый «быстрый» результат – при наложении датчика на правую кисть или запястье
Показатели «предукальной» SaO2 выше,чем показатели «постдуктальной» SaO2, однако к 17 минуте после рождения результаты достоверно не отличаются
(Meier-Stauss P, Bucher HU, Hürlimann R, et al. Pulse oximetry used for documenting oxygen saturation and right-to-left shuntingimmediately after birth.
Eur J Pediatr 1990;149:851–5.)
Наиболее чувствительные и «быстрые» результаты получены при использовании алгоритма Massimo Set
(Kopotic RJ, Lindner W. Assessing high-risk infants in the delivery room with pulse oximetry. Anaesth Analg 2002;94:S31–6.)

ПОКАЗАТЕЛИ САТУРАЦИИ

Урок 2: Оценка новорождённого
Немедленно после рождения необходимо ответить на следующие вопросы:
© 2000 AAP/AHA

Урок 2: Начальные шаги
© 2000 AAP/AHA

Урок 2: Обеспечить оптимальный температурный режим
Избегать потерь тепла
Поместить ребёнка под источник лучистого тепла
Тщательно обтереть
Убрать мокрые пелёнки
© 2000 AAP/AHA

Урок 2: Предотвращение потерь тепла
Недоношенный новорождённый
Специфические проблемы
Тонкая кожа
Минимальный слой подкожный клетчатки
Относительно большая площадь поверхности тела
Дополнительный шаги
Поднять температуру окружающей среды
Укрыть дополнительной чистой синтетической пелёнкой
© 2000 AAP/AHA

Урок 2: Обеспечение проходимости дыхательных путей
Обеспечение проходимости дыхательных путей
Положение на спине или на боку
Слегка разогнутая шея
“нюхающее” положение
Разместить на одной оси заднюю часть глотки, гортань и трахею
© 2000 AAP/AHA

Урок 2: Начальные шаги: придать правильное положение
© 2000 AAP/AHA

Проходимость дыхательных путей
p. 2-5

САНАЦИЯ РОТОГЛОТКИ
Рутинно не показана
Не восстанавливается самостоятельное дыхание в течение 10-и секунд
Обильное отделяемое из полости рта
Давление аспирации – не более 100 мм. рт. ст.
Продолжительность санации – не более 5-и секунд

Урок 2: Начальные шаги: отчистить дыхательные пути
© 2000 AAP/AHA

Урок 2: Начальные шаги: обтереть ребёнка
© 2000 AAP/AHA

© 2000 AAP/AHA
Урок 2: Действия при наличии мекония в околоплодных водах

ИСТОРИЯ
Gregory GA, et al (J PEDIATR 1974; 85:848-853): Описание серии из 80 клинических случаев мекониального окрашивания вод, которые были интубирваны и санированы в родовом зале. Среди интубированных детй частота мекониальной аспирации была реже по сравнению с историческим контролем
Ting P, Brady JP(AM J OBSTET GYNECOL 1975; 122:767-771) Ретроспективное исследование 125 новорожденных с мекониальным окрашиванием вод :
Из 97 интубированных и санированных, у 27 (28%) диагностирован синдром аспирации мекония и 1 (1%) умер
Из 28 детей, которых не интубировали и не санировали, у 16 (57%) диагностирован синдром аспирации мекония и 7 (25%) умерли

Результаты международного исследования оценки тактики лечения у активных новорожденных с мекониальным окрашиванием околоплодных вод (PEDIATRICS 2000; 105; 1-7):
Проспективное, рандомизированное контролируемое исследование
Приняли участие 12 центров
Не собиралось информированное согласие
Рандомизация непостредственно перед родами:
Группа интубации и санации
Выжидательная тактика
“Активными” считались дети с хорошими дыхательными усилиями, хорошим мышечным тонусом и ЧСС > 100 ударов в минуту

ДЫХАТЕЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
*Не выявлено достоверной разницы между группами по частоте развития дыхательной недостаточности

МЕКОНИЙ В ОКОЛОПЛОДНЫХ ВОДАХ
Современные рекомендации не советуют рутинную санацию рото- и носоглотки в родах у детей от матерей с мекониальным окрашиванием вод (LOE 1), (Класс 1)
Не рекомендуется рутинная интубация и санация детей с хорошим дыхательным усилием, хорошим тонусом и ЧСС> 100 уд/мин (LOE 1), (Класс 1)
Интубация и cанация показана детям, которые не удовлетворяют описанным выше условиям (Класс – неопределенный)

© 2000 AAP/AHA
Урок 2: Действия при наличии мекония в околоплодных водах

Урок 2: Меконий в околоплодных водах, ребёнок активен
Спонтанного дыхания адекватно, и
Хороший мышечный тонус, и
ЧСС более 100 в минуту
Используйте грушу или санационный катетер для удаления мекония изо рта и носа
Если:
То:
© 2000 AAP/AHA

Урок 2: Меконий в околоплодных водах, ребёнок неактивен
Санация трахеи
Обеспечить подачу кислорода
Ввести ларингоскоп, используя катетеры 12F или 14F отчистить полость рта
Ввести эндотрахеальную трубку
Присоединить эндотрахеальную трубку к отсосу
Вывести трубку
Повторить при необходимости
© 2000 AAP/AHA

Урок 2: Удаление мекония из дыхательных путей
© 2000 AAP/AHA

Урок 2: Действия при наличии мекония в околоплодных водах
© 2000 AAP/AHA

Аспирация мекония

Сначала санируется рот, затем нос
Урок 2: Санация дыхательных путей: меконий отсутствует
© 2000 AAP/AHA

Урок 2: Обтирание, стимуляция дыхания, придание правильного положения
© 2000 AAP/AHA

Урок 2: Нарушение нормальной адаптации: Апноэ
Первичное апноэ
Быстрые дыхательные движения
Отсутствие дыхания
Снижение частоты сердечных сокращений
Артериальное давление на прежних цифрах
Эффективна стимуляция
© 2000 AAP/AHA

Урок 2: Вторичное Апноэ
Вторичное Апноэ
Отсутствие дыхания
Снижение ЧСС
Снижение артериального давления
Стимуляция неэффективна
© 2000 AAP/AHA

Урок 2: Вторичное Апноэ
© 2000 AAP/AHA

Урок 2: Тактильная стимуляция
© 2000 AAP/AHA

Урок 2: Начальные шаги: Стимуляция
© 2000 AAP/AHA

Тактильная стимуляция
Продолжительная тактильная стимуляция новорожденного с асфиксией приводит к потере ценного времени.
При персистирующей асфиксии сразу же начинайте вентиляцию с положительным давлением!

Урок 2: Потенциально опасные формы стимуляции
Удары по спине
Сжатие грудной клетки
Прижатие бедра к животу
Раздражение анального сфинктера
Горячие или холодные компрессы или ванны
Сотрясение
© 2000 AAP/AHA

Центральный цианоз и акроцианоз
p. 2-15
Акроцианоз
Центральный цианоз

Урок 2: Подача кислорода
Если у ребёнка имеется спонтанное дыхание но сохраняется центральный цианоз, необходимо обеспечить подачу кислорода.
мешок наполняющийся от потока Кислородная маска трубка
© 2000 AAP/AHA

Урок 2: Подача кислорода
Согретый и увлажнённый (если подаётся более чем несколько минут)
Поток 5 литров в минуту
Количество кислорода, достаточное для того, чтобы ребёнок порозовел
© 2000 AAP/AHA

ОПАСНОСТИ КИСЛОРОДА
Увеличивает неонатальную смертность
Saugstad OD, Ramji S, Vento M. Resuscitation of depressed newborn infants with ambient air or pure oxygen: a meta-analysis. Biol Neonate. 2005;87 :27 –34
Оксидативный стресс сохраняется до 4 недель после рождения
Vento M, Asensi M, Sastre J, Lloret A, Garcia-Sala F, Vina J. Oxidative stress in asphyxiated term infants resuscitated with 100% oxygen [published correction appears in J Pediatr. 2003;142:616]. J Pediatr. 2003;142 :240 –246
Усиливает повреждение миокарда и почек
Vento M, Sastre J, Asensi MA, Vina J. Room-air resuscitation causes less damage to heart and kidney than 100% oxygen. Am J Respir Crit Care Med. 2005;
Увеличивает время восстановления после асфиксии
Vento M, Asensi M, Sastre J, Lloret A, Garcia-Sala F, Vina J. Oxidative stress in asphyxiated term infants resuscitated with 100% oxygen [published correction appears in J Pediatr. 2003;142:616]. J Pediatr. 2003;142 :240 –246

(c) 2000 AAP/AHA
Pediatrics 2008;121;875-881
Manuel Moro and Máximo Vento
Raquel Escrig, Luis Arruza, Isabel Izquierdo, Gema Villar, Pilar Sáenz, Ana Gimeno,
Randomized Trial
Neonates Resuscitated With Low or High Oxygen Concentrations: A Prospective,
Achievement of Targeted Saturation Values in Extremely Low Gestational Age

(c) 2000 AAP/AHA
В обеих группах не было неонатальных смертей (28 дней). Однако, 4 детей в группе низкого О2 и 3 в группе высокого О2 погибли от неврологических осложнений (ВЖК). Не было достоверных отличий по частоте значимых осложнений (ОАП, НЭК, апноэ, ВЖК, ПВИ) или отдалённых эффектов (БЛД, РН, неврологическая дисфункция), была выявлена тенденция к повышению частоты БЛД (P .065) и РН (P .069) в группе высокого FiO2.

(c) 2000 AAP/AHA
Vento M, Moro M, Escrig R, Arruza L, Villar G, Izquierdo I, Roberts LJ 2nd, Arduini A, Escobar JJ, Sastre J, Asensi MA. Preterm Resuscitation With Low Oxygen Causes Less Oxidative Stress, Inflammation, and Chronic Lung Disease. Pediatrics. 2009 Aug 3
Новорождённые со СГ 24 - 28 недель, реанимация 30% (N = 37) или 90% (N = 41) кислородом. Целевая сатурация - 75% на 5 минуте.
Новорождённые группы низкого кислорода в течение меньшего времени требовали применения дополнительного кислорода (6 vs 22 дн; P < .01) меньше находились на ИВЛ (13 vs 27 дн; P < .01) и реже формировали БЛД (15.4% vs 31.7%; P < .05).
В группе высокого кислорода не менее недели сохранялись достоверно более высокие уровни маркеров оксидативного стресса.

Урок 2: Оценка: Дыхание, ЧСС, Цвет кожи
© 2000 AAP/AHA

Урок 2: Оценка: нарушение жизненноважных функций
© 2000 AAP/AHA

Показания к вентиляции
Типы реанимационных респираторных устройств
Устранение возможных проблем при использовании мешка и маски
Оценка эффективности вентиляции
Урок 3: Вентиляция с положительным давлением

Варианты респираторной поддержки в родзале
Вентиляция мешком и маской
Т-образный коннектор
Назальный СРАР (канюли или маски)
ИВЛ

Урок 3: Типы мешков, используемых при реанимации
B
© 2000 AAP/AHA

Урок 3: Общие характеристики неонатальных реанимационных мешков и масок
Размер (от 200 до 750 мл)
Концентрация кислорода 90%-100%
Возможность избегать избыточного давления
Соответствующие по размеру маски (желательны анатомические маски с мягким обтуратором)
© 2000 AAP/AHA

Урок 3: Самонаполняющийся мешок : Устройство
© 2000 AAP/AHA

Урок 3: Самонаполняющийся мешок : Концентрация кислорода
Без резервуара: Подаёт 40% кислород
© 2000 AAP/AHA

Урок 3: Самонаполняющийся мешок : Концентрация кислорода
С резервуаром: 90%-100% кислород
© 2000 AAP/AHA

Урок 3: Самонаполняющийся мешок : Типы кислородных резервуаров
© 2000 AAP/AHA

Урок 3: Самонаполняющийся мешок : Давление
Давление, подаваемое пациенту зависит от:
Силы сжатия мешка
Утечки между маской и лицом
Установленного ограничения давления на предохранительном клапане
© 2000 AAP/AHA

Урок 3: реанимационные мешки:
безопасность применения
Каждый мешок должен иметь по меньшей мере одно устройство, контролирующее давление .
Манометр и поток- контролирующий клапан
Предохранительный клапан давления
© 2000 AAP/AHA

Урок 3: Самонаполняющийся мешок с предохранительным клапаном давления
© 2000 AAP/AHA

Урок 3: Мешок и маска: Оборудование
Маски
Исполнение
С мягким обтуратором
Без обтуратора
Форма
круглые
анатомические
Размер
Маленькие
Большие
© 2000 AAP/AHA

Урок 3: Мешок и маска: Оборудование
Маска должна закрывать
Край подбородка
Рот
Нос
© 2000 AAP/AHA

Урок 3: проверка самонаполняющегося мешка
Есть давление под маской?
Манометр функционирует?
Клапан давления открыт?
© 2000 AAP/AHA

Урок 3: Самонаполняющийся мешок: подготовка
© 2000 AAP/AHA

Подготовка к вентиляции
Выберите маску подходящего размера
Проверьте проходимость дыхательных путей
Приведите голову ребенка в правильное положение
Сами встаньте у головы ребенка или сбоку
Перед началом вентиляции с
положительным давлением:

Урок 3: Размещение маски на лице
© 2000 AAP/AHA

Урок 3: Размещение маски на лице
Не оказывать чрезмерного давления на лицо
Не допускайте попадания пальцев глаза ребёнку
Не давить на гортань
© 2000 AAP/AHA

Урок 3: Положение маски
При наложении маски необходимо добиться герметичности.
При использовании поточно-наполняющегося мешка это важно для того, чтобы мешок наполнился
Плотное прижатие необходимо для того, чтобы при сжатии мешка воздух достиг лёгких
© 2000 AAP/AHA

Bennett S, Finer NN, Rich W, Vaucher Y. A comparison of
three neonatal resuscitation devices. Resuscitation. 2005;67(1):
113–118
Поточно-наполняющийся и само-наполняющийся мешки не могут создавать РЕЕР без дополнительных устройств
Желательно использовать Т-образный коннектор, поскольку он обеспечивает как РЕЕР и СРАР, так и ограничение пикового давления

Neo Puff

Система NeoPuff

Подготовка NeoPuff к работе

Использование NeoPuff

Использование NeoPuff

Урок 3: Как проводить вентиляцию
Экскурсия грудной клетки
Аускультативная картина
Улучшение цвета кожи и возрастание ЧСС
© 2000 AAP/AHA

Урок 3: Перераздувание лёгких
Если вдох кажется слишком глубоким,
Использовано чрезмерное давление
Риск возникновения пневмоторакса
© 2000 AAP/AHA

Урок 3: Подготовка к вентиляции
© 2000 AAP/AHA

Урок 3: Частота вентиляции:
от 40 до 60 в минуту
© 2000 AAP/AHA

Урок 3: Проведение вентиляции
© 2000 AAP/AHA

Урок 3: Отсутствует адекватная экскурсия
Возможные причины
Неправильное положение маски, недостаточно прижата
Блокирование дыхательных путей
Создаётся недостаточное давление
© 2000 AAP/AHA

Урок 3: Устранение проблем
© 2000 AAP/AHA

Лучшее прилегание маски

Урок 3: Признаки улучшения
Возрастание ЧСС
Улучшение цвета кожи
Спонтанное дыхание
© 2000 AAP/AHA

Урок 3: Длительная вентиляция мешком и маской
Следует установить орогастральный зонд для предупреждения растяжения желудка.
Растяжение желудка может привести к повышенному давлению на диафрагму со стороны брюшной полости и затруднить полноценный вдох
Риск регургитации и аспирации
© 2000 AAP/AHA

Урок 3: Постановка желудочного зонда
Оборудование
зонд 8F
20 мл шприц
© 2000 AAP/AHA

Урок 3: Постановка желудочного зонда
Определение длины
© 2000 AAP/AHA

Урок 3: Постановка желудочного зонда : Техника
Постановка через рот лучше чем через нос
Присоединить шприц и медленно потянуть поршень на себя
Удалить шприц и оставить зонд открытым
Фиксировать зонд к щеке
© 2000 AAP/AHA

Респираторная тактика
Вентиляция доношенного может быть начата с FiO2 21%
Целевая сатурация к 6-8 минутам жизни 90-96%
Концентрация кислорода может быть увеличена если не достигнута целевая сатурация

Урок 3: Улучшение состояния не наступает
Проходимость дыхательных путей, правильность положения маски
Экскурсия грудной клетки адекватна?
Какая фракция кислорода? Повысить?
Потом
Интубация трахеи
Аускультативная картина; возможен пневмоторакс
© 2000 AAP/AHA

Урок 3: Улучшение состояния не наступает
ЧСС менее 60 не смотря на адекватную вентиляцию в течение 30 секунд
На этом этапе настоятельно рекомендуется заинтубировать ребёнка, если это ещё не было сделано
© 2000 AAP/AHA

Показания к проведению
Проведение непрямого массажа сердца
Одновременное проведение вентиляции и непрямого массажа сердца
Прекращение непрямого массажа
Урок 4: Непрямой массаж сердца

Урок 4: Непрямой массаж сердца
Позволяет временно поддержать гемодинамику
Должен проводиться параллельно с вентиляцией
Непрямой массаж сердца
© 2000 AAP/AHA

Сдавление сердца между грудиной и позвоночником
Повышение внутригрудного давления
Обеспечение циркуляции крови в жизненно важных органах
Урок 4: Непрямой массаж сердца
© 2000 AAP/AHA

Урок 4: Непрямой массаж сердца:
Требуется 2 человека
Один проводит непрямой массаж сердца
Другой продолжает вентиляцию
© 2000 AAP/AHA

Урок 4: Непрямой массаж сердца: Техника
© 2000 AAP/AHA

Урок 4: Непрямой массаж сердца: размещение пальцев руки на грудине
Найти мечевидный отросток
Поместите большие пальцы обоих рук или два пальца одной руки на грудину, над мечевидным отростком чуть ниже межсосковой линии
© 2000 AAP/AHA

Урок 4: Непрямой массаж сердца:
Техника сжатия большими пальцами
Сжатие большими пальцами рук нижней трети грудины
Остальные пальцы поддерживают ребёнка за спину
© 2000 AAP/AHA

Урок 4: Техника сжатия большими пальцами
© 2000 AAP/AHA

Урок 4: Непрямой массаж сердца
Техника сжатия большими пальцами
Давление
на грудину
© 2000 AAP/AHA

Урок 4: Непрямой массаж сердца: Техника сжатия двумя пальцами
Давление кончиков указательного и среднего пальцев на грудину
Вторая рука поддерживает за спину
© 2000 AAP/AHA

Урок 4: Непрямой массаж сердца: Техника сжатия двумя пальцами
© 2000 AAP/AHA

Урок 4: Техника сжатия двумя пальцами
© 2000 AAP/AHA

Урок 4: Непрямой массаж сердца:
Сила и глубина сжатия
Необходимо добиться смещения грудины на 1/3 передне-заднего размера
© 2000 AAP/AHA

Урок 4: Непрямой массаж сердца: Техника
Длительность сжимающего движения должна быть меньше длительности возвращения грудины в исходно положение
© 2000 AAP/AHA

Урок 4: Непрямой массаж сердца: Возможные осложнения
Разрыв печени
Переломы рёбер
© 2000 AAP/AHA

Урок 4: Непрямой массаж сердца: Проведение совместно с вентиляцией
© 2000 AAP/AHA

Урок 4: Непрямой массаж сердца
© 2000 AAP/AHA

Урок 4: Непрямой массаж сердца: Проведение совместно с вентиляцией
Примерно за 2 секунды должен произойти цикл из четырёх событий
Примерно 120 «событий» в минуту (30 дыханий и 90 сжатий грудной клетки)
© 2000 AAP/AHA

Урок 4: Непрямой массаж сердца :
Прекращение непрямого массажа
После 30 секунд непрямого массажа сердца и вентиляции следует остановиться и посчитать ЧСС за 6 секунд
© 2000 AAP/AHA

Урок 4: Непрямой массаж сердца :
Состояние новорождённого не улучшается
Если после непрямого массажа сердца и вентиляции лёгких течение 30 секунд ЧСС остаётся менее 60 следует ввести адреналин
© 2000 AAP/AHA

Показания
Подготовка оборудования
Использование ларингоскопа
Определение положения трубки
Удаление мекония из трахеи Вентиляция через эндотрахальную трубку
Урок 5: Интубация трахеи

Урок 5: Интубация трахеи : Показания
Меконий в околоплодных водах и ребёнок не «активен»
Требуется длительная вентиляция лёгких
Неэффективность вентиляции мешком и маской
Необходимость проведения непрямого массажа сердца
Необходимость введения адреналина
Особые показания: введение сурфактанта, диафрагмальная грыжа
© 2000 AAP/AHA

Урок 5: Интубация трахеи : Оборудование и расходный материал
Оборудование должно быть чистым, защищённым от контаминации
Стерильные одноразовые эндотрахеальные трубки
© 2000 AAP/AHA

Урок 5: Характеристики эндотрахеальной трубки
Стерильная, одноразовая
Однородная по диаметру на всём протяжении
Сантиметровая шкала
Без манжет
© 2000 AAP/AHA

Урок 5: Эндотрахеальные трубки:
Примерный размер
Следует выбирать размет ЭТТ исходя их массы и гестационного возраста
Желательно укоротить ЭТТ до 13-15 см
Возможно использование проводника
Размер ЭТТ (mm) Масса Гестационный возраст
(внутренний диаметр) (гр) (недель)
2.5 менее 1,000 менее 28
3.0 1,000-2,000 28-34
3.5 2,000-3,000 34-38
3.5-4.0 более 3,000 более 38
© 2000 AAP/AHA

Урок 5: Подготовка ЭТТ
© 2000 AAP/AHA

Урок 5: Подготовка ларингоскопа
Выбор размера клинка
Номер 0 для недоношенных
Номер 1 для доношенных
Проверьте лампочку ларингоскопа
Подготовьте отсос, создающий давление 100 mm Hg
Используйте большой катетер для санации (10F и более)
Маленький санационный катетер для введения в ЭТТ
© 2000 AAP/AHA

Урок 5: Подготовка к интубации
Приготовить мешок и маску
Подключить кислород
Взять стетоскоп
Приготовить ЭТТ ( возможно с проводником)
© 2000 AAP/AHA

Урок 5: Интубация трахеи: Анатомия верхних дыхательных путей
© 2000 AAP/AHA

Анатомические ориентиры

Положение ЭТТ
Карина
Оптимальное положение
© S.T.A.B.L.E.®
2001

Урок 5: Интубация трахеи : положение ребёнка
© 2000 AAP/AHA

Урок 5: Интубация трахеи :
Как держать ларингоскоп
© 2000 AAP/AHA

Ассистирование при интубации
Ассистент проводящего процедуру должен:
Обеспечить доступность и готовность оборудования
Правильно расположить ребенка, зафиксировать голову
Обеспечить подачу кислорода
Обеспечить санацию верхних дыхательных путей
Подать ЭТТ проводящему интубацию
Нажать на перстневидный хрящ по просьбе
проводящего интубацию

Ассистент проводящего процедуру должен:
Обеспечивать вентиляцию с положительным давлением между попытками интубации
Присоединить эндотрахеальную трубку к реанимационному устройству
Измерять ЧСС для определения улучшения
Выслушивать дыхание и наблюдать за движениями грудной клетки
Помочь закрепить эндотрахеальную трубку
Ассистирование при интубации

Урок 5: Интубация трахеи
Шаг 1: Подготовка к введению ларингоскопа
Зафиксировать голову Обеспечить поступление кислорода
© 2000 AAP/AHA

Урок 5: Интубация трахеи
Шаг 2: Введение ларингоскопа
Расположите ларингоскоп справа от языка
Сместите язык в лево
Продвигайте клинок ларингоскопа по направлению к валлекуле
© 2000 AAP/AHA

Урок 5: Интубация трахеи
Шаг 3: поднимите клинок
Поднимите клинок
Осмотрите глотку
Не совершайте качающих движений
© 2000 AAP/AHA

Урок 5: Интубация трахеи
Шаг 4: Найти анатомические ориентиры
Голосовые связки выгладят как вертикальная полоса или перевёрнутая буква “V”
Давление на перстневидный хрящ может облегчить визуализацию
Возможно потребуется отсасывание содержимого
© 2000 AAP/AHA

Урок 5: Интубация трахеи
Шаг 5: Введение трубки
Держите трубку в правой руке
Дождитесь открытия голосовых связок
Введите трубку в голосовую щель
Ограничьте время попытки 20 секундами
© 2000 AAP/AHA

Урок 5: Интубация трахеи
Шаг 6: Удаление ларингоскопа
Придерживайте трубку, прижав её пальцем к твёрдому нёбу
Удалите ларингоскоп (и проводник, если он использовался)
© 2000 AAP/AHA

Урок 5: Интубация трахеи: Проверить положение трубки
Признаки правильного положения трубки
Экскурсия грудной клетки с каждым вдохом
Дыхательные шумы над обоими лёгкими
При вентиляции не раздувается желудок
Конденсация влаги на внутренней стенки ЭТТ на выдохе
Изменяется цвет индикатора СО2 (или его уровень в выдыхаемом воздухе 2%-3%)
© 2000 AAP/AHA

Глубина
Масса (kg) (cm от верхней губы)
1* 7
2 8
3 9
4 10
* Детям с массой менее 750 g может быть достаточно 6 cm.
Урок 5: Интубация трахеи:
Положение трубки в трахее
Длина трубки у угла рта
© 2000 AAP/AHA

Accuracy of the 7-8-9 Rule for endotracheal tube placement in the neonate.
Peterson JPeterson J, Johnson NPeterson J, Johnson N, Deakins KPeterson J, Johnson N, Deakins K, Wilson-Costello DPeterson J, Johnson N, Deakins K, Wilson-Costello D, Jelovsek JEPeterson J, Johnson N, Deakins K, Wilson-Costello D, Jelovsek JE, Chatburn R.
J Perinatol. 2006 Jun;26(6):333-6.
Расчётная глубина введения ЭТТ по правилу 7-8-9 оказалась на 0.12 cm выше среднетрахеального положения (95% CI -0.30 до 0.06, P = 0.20). Однако, после контролирования положения головы положение ЭТТ по правилу 7-8-9 оказалось достоверно выше среднетрахеального положения у новорождённых с массой тела менее 750 грамм (среднее 0.62 cm; 95% CI 0.30 до 0.93, P=0.002).
Заключение: правило определения глубины введения ЭТТ 7-8-9 оказалось клинически точным методом у детей с массой более 750 грамм. Интубация детей с массой менее 750 грамм по правилу 7-8-9 требует особого внимания. Использование данного правила может привести к завышению положения ЭТТ и иметь определённые клинические последствия.

Урок 5: Интубация трахеи:
Рентгенологическое подтверждение
© 2000 AAP/AHA
© 2000 AAP/AHA

Урок 5: Интубация трахеи : Проверка положения трубки
Вероятно трубка не в трахее
Нет экскурсии грудной клетки
Нет дыхательных шумов над лёгкими
Шум над желудком
Нет конденсата в трубке
Увеличивается размер живота
CO2 детектор не определяет CO2 на выдохе
Ребёнок остаётся цианотичным, сохраняется брадикардия
© 2000 AAP/AHA

Интубация трахеи: уменьшение гипоксии во время интубации
Предварительно оксигинируйте ребенка при помощи вентиляции с положительным давлением (если только интубация выполняется не с целью отсасывания мекония)
Во время интубации подавайте кислород
Ограничьте время попыток интубации до 20 секунд

Интубация трахеи: что может пойти не так во время интубации?
Ларингоскоп введен недостаточно глубоко
Вокруг клинка виден язык
Продвиньте ларингоскоп дальше

Интубация трахеи: что может пойти не так во время интубации?
Ларингоскоп введен слишком глубоко
Вокруг клинка видны стенки пищевода
Медленно извлекайте клинок, пока не увидите надгортанник и голосовую щель

Альтернатива интубации трахеи
Ларингеальная
маска

Ларингеальная маска
Дыхательное устройство, которое можно применять для вентиляции под положительным давлением
Раздувная маска, подсоединенная к воздуховоду
Самый маленький размер (1) – слишком большой для детей весом меньше 1,500 г

Когда применять ларингеальную маску?
“Нельзя вентилировать и нельзя интубировать!”
Челюстно-лицевые аномалии (напр., волчья пасть)
Маленькая нижняя челюсть
Большой язык
Ограничения
Через маску нельзя отсосать меконий
Неизвестна эффективность применения совместно с непрямым массажем сердца и эндотрахеальными лекарственными препаратами
Возможна неэффективность вентиляциии с положительным давлением из-за неплотного прилегания маски
Слишком большая для детей весом меньше 1500 г

Интубация трахеи: введение ларингеальной дыхательной маски
При спущенной манжетке в ведущей руке держите воздуховод как карандаш
Откройте ребенку рот и поместите заднюю часть маски на небо.
При помощи указательного пальца двигайте маску вдоль неба к горлу, пока не почувствуете сопротивление
Закрепите трубку другой рукой и удалите указательный палец изо рта ребенка

Интубация трахеи: введение ларингеальной дыхательной маски, часть 2
5. Вставьте шприц на 5 мл к клапану наполнения и наполните маску 2-4 мл воздуха. При этом наполнится пилотный баллон
Прикрепите устройство положительного давления к адаптеру
Между адаптером и устройством положительного давления можно поместить монитор выдыхаемого CO2
7. Закрепите ларингеальную маску также, как и эндотрахеальную трубку

Выявление CO2

Интубация трахеи: что может пойти не так во время интубации
Эндотрахеальная трубка введена слишком глубоко
Дыхательные шумы сильнее над правым легочным полем
Медленно извлекайте трубку, прислушиваясь к дыхательным шумам

Необходимость поддержания ФОЁ
Т-образный коннектор (Neo-Puff)
Мешок Амбу с клапаном РЕЕР

Neo Puff

Урок 6: Медикаменты
Показания
Введение адреналина через
Эндотрахеальную трубку
Пупочную вену
Восполнение объёма

Урок 6: Адреналин: Показания
ЧСС менее 60 после
30 секунд вентиляции и
30 секунд вентиляции и непрямого массажа сердца
__________________
Всего 60 секунд
Внимание: введение адреналина не показано до обеспечения адекватной вентиляции
© 2000 AAP/AHA

Урок 6: Адреналин:
Путь введения
Эндотрахеальная трубка
Пупочная вена
© 2000 AAP/AHA

Урок 6: Адреналин : введение через эндотрахеальную трубку
Вводится непосредственно в ЭТТ
Может быть использован зонд 5F
В разведении или нет
После введения, проводится вентиляция с положительным давлением
© 2000 AAP/AHA

Урок 6: Адреналин : Введение в пупочную вену
Постановка катетера в пупочную вену Предпочтительный путь
3.5F или 5F катетеры
Стерильность техники постановки
© 2000 AAP/AHA

Пупочный венозный катетер
Должен располагаться в нижней полой вене выше диафрагмы у места впадения вены в правое предсердие
Нельзя оставлять катетер в портальной системе, венозном протоке или в правом предсердии
Низкое положение — ниже печени — допустимо использование при неотложных состояниях до организации другого венозного доступа

T12
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
T1
Допустимое положение конца катетера в правом предсердии
Оптимальное положение – в месте впадения нижней полой вены в правое предсердие
© S.T.A.B.L.E.®
2001

Катетер слишком глубоко — через овальное отверстие попал в левое предсердие или лёгочную вену
Необходимо подтянуть до этого уровня
T12
11
10
9
8
7
5
T4
6
© S.T.A.B.L.E.®
2001

Урок 6: Адреналин : Введение в пупочную вену
Ввести катетер на 2-4 см
Свободный ток крови из катетера
Меньшая глубина введения у недоношенных
Введение медикаментов и гиперосмолярных растворов в печень может привести к её повреждению
© 2000 AAP/AHA

Урок 6: Катетеризация пупочной вены
© 2000 AAP/AHA

Осложнения катетеризации

Урок 6: Адреналин
© 2000 AAP/AHA

Урок 6: Адреналин: Эффекты,
Повторные введения
Увеличивает силу и частоту сердечных сокращений
Периферическая вазоконстрикция
Введение можно повторять каждые 3-5 минут
Если первая доза вводилась в ЭТТ, следует вторую дозу ввести в пупочную вену
© 2000 AAP/AHA

АДРЕНАЛИН
Поскольку нет никаких данных, доказывающих эффективность эндотрахеального введения адреналина, рекомендуется как можно раньше установить венозный доступ и вводить адреналин внутривенно (Класс – промежуточный)
Допустимо экстренное эндотрахеальное введение адреналина до установки венозного доступа (Класс – промежуточный)

ДОЗА АДРЕНАЛИНА
Рекомендуемая внутривенная доза адреналина – 0.01 – 0.03 мг/кг (0,1-0,3 мл/кг 1:10000), использование доз порядка 0.1 мг/кг приводит к гипертензии, снижению сердечного выброса и отрицательным неврологическим последствиям.
Эндотрахеально – 0,3-1,0 мл/кг (1:10000)

Урок 6: Адреналин : отсутствие эффекта (ЧСС <60 в минуту)
Проверить эффективность
Вентиляции
Непрямого массажа сердца
Положение ЭТТ
Введение адреналина
Возможные причины
Гиповолемия
Тяжёлый метаболический ацидоз
© 2000 AAP/AHA

Урок 6: Недостаточный эффект адреналина: Гиповолемия
Признаки гиповолемии
Бледность кожи после оксигенации
Слабый пульс (высокая или низкая ЧСС)
Слабый ответ на реанимационные мероприятия
Низкое артериальное давление/плохая перфузия
Данные анамнеза
Отслойка плаценты
Кровотечение в родах
Предлежание плаценты и тд
© 2000 AAP/AHA

СРЕДА ДЛЯ ВОСПОЛНЕНИЯ
Физиологический раствор так же эффективен, как и 5% альбумин для восполнения ОЦК, но имеет некоторые преимущества в отношении задержки жидкости в первые 48 часов жизни
King W So, Tai F Fok, Pak C Ng, William W Wong, Kam L Cheung Randomised controlled trial of colloid or crystalloid in hypotensive preterm infants Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 1997;76:F43-F46
Применение коллоидов увеличивает продолжительность зависимости от кислорода
V Kavvadia, A Greenough, G Dimitriou, R Hooper Randomised trial of fluid restriction in ventilated very low birthweight infants Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2000;83:F91-F96

Урок 6: Восполнение ОЦК: Допустимые растворы
Физ.раствор (NaCl 0,9%)
© 2000 AAP/AHA

Урок 6: Восполнение ОЦК: Доза и введение
© 2000 AAP/AHA

Урок 6: Медикаменты: Восполнение ОЦК
Восполнение ОЦК
Ожидаемые признаки восполнения ОЦК:
Подъём артериального давления
Хорошее наполнение пульса
Уменьшение бледности
Если гиповолемия персистирует
Повторить волемическую нагрузку
Ввести соду для устранения ацидоза
© 2000 AAP/AHA

Неблагоприятные эффекты введения соды
- повышение в венозной крови РаСО2 (венозная гиперкарбия) и усугубление внутриклеточного ацидоза (особенно у пациентов с неадекватной вентиляцией) на фоне устранения ацидоза в плазме крови
- гипернатриемия
- гиперволемия (особенно опасна у пациентов с серьезными заболеваниями сердца и почек и у пациентов с ЭНМТ)
- гиперосмолярность (может в последствии привести к поражению головного мозга)
- болюсное введение может транзиторно повысить внутричерепное давление (возможно, способствует развитию внутрижелудочковых кровоизлияний)
- несмотря на бесспорное повышение артериального рН, не улучшает сократительную функцию миокарда (Sean M. Forsythe, Gregory A. Schmidt, 2000)

Неблагоприятные эффекты введения соды
- может увеличивать концентрацию лактата
- вызывает гипокальциемию (как результат – гипокальциемические судороги, депрессия миокарда, снижение сердечного выброса)
- снижение рН в спинномозговой жидкости
- смещение КДО влево и ухудшение отдачи О2 тканям
- стимуляция 6-фосфофруктокиназы и, как следствие, продукции органических кислот
экстравазация препарата или введение его в артерию с остановившимся кровотоком вызывает тяжелые некрозы тканей
«терапия отчаяния» в отсутствие альтернативных эффективных методов? (Forsythe S, Schmidt G, 2000)

Применение соды для лечения ацидоза
Одним из показаний для назначения соды некоторые авторы считают артериальную гипотензию, устойчивую к инфузионной терапии и адреномиметикам при рН < 7.2 и концентрации бикарбоната в плазме менее 8 - 10 ммоль/л. В этом случае повышение артериального давления на фоне введения препарата может служить основой для фармакологической коррекции ацидоза.

Применение соды во время реанимации
0
10
20
30
40
CPP
mm Hg
NaHCO3
1 N (12)
Carbicarb
1.5 N (13)
NaCl
1 N (10)
NaCl
0.15 N (9)
Реанимированные
Нереанимированные
From Kette, JAMA 1991
Sensitivity: 100%
Specificity: 93%

Применение соды для лечения ацидоза
Авторы систематического обзора [Beveridge C, Wilkinson A. 2005] оценивали эффективность применения соды у детей при реанимации в родильном зале. Одна единственная работа (!) отвечающая принципам доказательной медицины [Lokesh L. 2004] не показала никакого преимущества введения бикарбоната натрия по сравнению с 5% декстрозой.

Медикаменты введены: улучшения нет

Проблемы, осложняющие реанимацию
Постреанима-ционный уход
Реанимация в послеродовом периоде
Урок 7: Особые обстоятельства

Урок 7: Нет улучшения состояния после реанимации
Выполняемые действия зависят от:
Отсутствие спонтанного дыхания
Неадекватная вентиляция с положительным давлением
Ребёнок остаётся цианотичным и сохраняется брадикардия не смотря на адекватную вентиляцию
© 2000 AAP/AHA

Урок 7: Нет адекватной вентиляции
Механическое блокирование дыхательных путей
Мекониальная или слизистая пробка
Атрезия хоан
Пороки развития дыхательных путей
Другие редкие состояния
© 2000 AAP/AHA

Урок 7: Механическое блокирование дыхательных путей : Атрезия хоан
© 2000 AAP/AHA

Урок 7: Механическое блокирование дыхательных путей :
Синдром Робина
Непроходимость дыхательных путей, обусловленную синдромом Робена, можно устранить с помощью носоглоточной интубации и укладывания ребенка на живот
© 2000 AAP/AHA

Урок 7: Вентиляция с положительным давлением не позволяет обеспечить адекватную вентиляцию
Нарушение функции лёгких
Пневмоторакс
Жидкость в плевральной полости
Врождённая диафрагмальная грыжа
Гипоплазия лёгкого
Экстремальная недоношенность
Врожденная пневмония
© 2000 AAP/AHA

Урок 7: Нарушение функции лёгкого: Пневмоторакс
© 2000 AAP/AHA

Нарушение функций легких: врожденная грыжа диафрагмы
При подозрении на грыжу диафрагмы, следует избегать вентиляции под положительным давлением с помощью маски.
Необходимо незамедлительно выполнить интубацию трахеи и вставить двухпросветный орогастральный зонд

Урок 7: Ребёнок остаётся цианотичным и сохраняется брадикардия
Убедитесь, что есть экскурсия грудной клетки
Убедитесь в том, что соблюдено правильное соотношение непрямого массажа сердца и вентиляции
Аускультативная картина
Убедитесь в подаче 100% кислорода
Возможна врождённая блокада или порок сердца «синего» типа (редко)
© 2000 AAP/AHA

Неудачные попытки восстановления спонтанного дыхания
Возможно
Повреждения мозга (гипоксически ишемическая энцефалопатия)
Глубокого ацидоза, врожденного нервно-мышечного расстройства
Угнетение в результате введения матери седативных медикаментов

Урок 6: Антагонисты наркотиков: Налоксона гидрохлорид
© 2000 AAP/AHA

Время пересечения пуповины
Отсроченное пересечение пуповины возможно как у доношенных, так и у недоношенных новорождённых
Манипуляция позволяет повысить гемоглобин и гематокрит, уровень ферритина, снизить потребность в трансфузиях, возможно снижает частоту ВЖК\ПВИ
Положение ребенка – ниже или на уровне плаценты
Пересечение пуповины не ранее чем через 1 минуту после рождения
У недоношенных в сроке менее 30 недель отсроченное пересечение технически и клинически трудно выполнимо, переливание аутокрови, забранной из плаценты через материнскую часть пуповины, не имеет достаточной доказательной базы
Потребность в реанимации – противопоказание к манипуляции

Урок 7: Постреанимационный уход
Ребёнок требует
Тщательный мониторинг
- ЧСС, АД, SpO2
Предупреждающий уход
Лабораторные исследования - Гликемия, ОАК, КОС
© 2000 AAP/AHA

Урок 7: Постреанимационные проблемы
Лёгочная гипертензия
Пневмония, аспирация, инфекция
Гипотензия
Требуется введение жидкости
Судороги, апноэ
Гипогликемия
Проблемы с энтеральным питанием
Температурный режим
© 2000 AAP/AHA

ГИПЕРТЕРМИЯ
Новорожденные от матерей с лихорадкой имеют выше риск респираторной депрессии, судорог, церебрального паралича и смерти (LOE 4)
Исследования у животных показывают , что гипертермия после ишемии ассоциируется с нарастанием повреждения мозга (LOE 6)
Следует поддерживать нормотермию и предотвращать гипертермию (2 B)

Урок 7: Постреанимационные проблемы : Недоношенный новорождённый
Температурный режим
Незрелость лёгких
Внутричерепные кровоизлияния
Гипогликемия
Некротизирующий энтероколит
Повреждающее действие кислорода
© 2000 AAP/AHA

Реанимация в послеродовом периоде
Согреть, привести в правильное положение, освободить дыхательные пути
Стимулировать дыхание, при необходимости подать O2
Обеспечить эффективную вентиляцию
Выполнить непрямой массаж сердца
Ввести медикаменты

Факторы риска связанные с преждевременными родами.
Дополнительные необходимые ресурсы.
Поддержка температуры.
Управление кислородом.
Вспомогательная вентиляция.
Снижение травмы мозга.
Особенная осторожность после реанимации.
Урок 8: Реанимация недоношенных новорождённых

Недоношенные новорождённые:
Дополнительные Риски
Большая потеря тепла.
Повышенная опасность развития гипероксии
Неразвитые легкие и слабые дыхательные попытки
Повышенная уязвимость к инфекции
Высокий риск ВЖК
Маленький объем крови, увеличивает опасность потери крови.

Дополнительные ресурсы в родзале
Дополнительный обученный персонал, включая обученных интубации.
Дополнительные стратегии поддержки температуры.
Сжатый воздух
Кислородный смеситель
Пульсоксиметр
Респираторная техника (NeoPuff, нСРАР)
Простой вариант решения: оборудуется одна родовая для работы с недоношенными новорождёнными, то есть для преждевременных родов

ГИПОТЕРМИЯ
The EPICure Study: Outcomes to Discharge From Hospital for Infants Born at the Threshold of Viability
Kate Costeloe, FRCP, FRCPCH*, Enid Hennessy, MSc , Alan T. Gibson, PhD, FRCP, FRCPCH§, Neil Marlow, DM, FRCP, FRCPCH , Andrew R. Wilkinson, FRCP, FRCPCH, and for the EPICure Study Group PEDIATRICS Vol. 106 No. 4 October 2000, pp. 659-671

Опасность гипотермии
Температура при поступлении в ОРИТН имеет обратную связь со смертностью (повышение на 28% при снижении на каждый градус С) и частотой позднего сепсиса (повышение на 11% при снижении на каждый градус С)
Admission temperature of low birth weight infants: predictors and associated morbidities.
Laptook ARLaptook AR, Salhab WLaptook AR, Salhab W, Bhaskar BLaptook AR, Salhab W, Bhaskar B; Neonatal Research Network.
Pediatrics. 2007 Mar;119(3):e643-9. Epub 2007 Feb 12.

ГИПОТЕРМИЯ
Недоношенные дети склонны у гипотермии несмотря на стандартные мероприятия по обеспечению температурного режима (LOE 5)
Использование пластиковых мешков позволяет улучшить тепловой баланс новорожденных (IIA)
Следует тщательно контролировать температуру т.к. при использовании этой методики сохраняется риск гипертермии (LOE 2)

Повысить температуру в родзале.
Предварительно подогретое реанимационное место
Использовать теплые пеленки
Возможно использовать полиэтиленовый пакет для новорожденных <28 недель

Проблемы предыдущих протоколов
Высокая частота гипервентиляции (гипокапнии)
Высокая частота гипероксии
Высокий риск баротравмы и волюмотравмы
Итоги:
Исход в БЛД, ВЖК и ПВИ

Задачи
Минимально возможная инвазивность
Ограничение давления на вдохе
Формирование функциональной остаточной ёмкости
Управление фракцией кислорода

Ранний нСРАР
Если у недоношенных новорождённых имеются респираторные попытки, первым
и единственным методом
респираторной поддержки в
родзале может
быть назальный
СРАР

Neo Puff

Кислород в родзале
кислород это тоже лекарство и должен использоваться в соответствии с общепринятыми фармакологическими принципами; то есть, поскольку он имеет определённые токсические эффекты и не вполне безопасен (как считают многие клиницисты), он должен назначаться только минимальных дозах и концентрациях, которых требует пациент
Применение кислорода у этой категории пациентов требует пульсоксиметрического мониторинга

Escrig R, Arruza L, Izquierdo I, et al. Achievement of targeted
saturation values in extremely low gestational age neonates
resuscitated with low or high oxygen concentrations: a prospective,
randomized trial. Pediatrics. 2008;121(5):875–881
Wang CL, Anderson C, Leone TA, Rich W, Govindaswami B,
Finer NN. Resuscitation of preterm neonates by using room air
or 100% oxygen. Pediatrics. 2008;121(6):1083–1089
Применение 100% кислорода может вызвать оксидативный стресс, повреждение миокарда и почек, возможно снижение выживаемости.
Реанимация может проводится успешно с использованием меньших фракций кислорода (iFIO2 0.30), однако, вероятно, воздух не желательно использовать в качестве стартового газа.
В среднем концентрация кислорода 30-40% позволяет достичь целевой сатурации на 5 и 10 минутах жизни и избежать брадикардии по данным обоих исследований.

Vento M, Moro M, Escrig R, Arruza L, Villar G, Izquierdo I, Roberts LJ 2nd, Arduini A, Escobar JJ, Sastre J, Asensi MA. Preterm Resuscitation With Low Oxygen Causes Less Oxidative Stress, Inflammation, and Chronic Lung Disease. Pediatrics. 2009 Aug 3
Новорождённые со СГ 24 - 28 недель, реанимация 30% (N = 37) или 90% (N = 41) кислородом. Целевая сатурация - 75% на 5 минуте.
Новорождённые группы низкого кислорода в течение меньшего времени требовали применения дополнительного кислорода (6 vs 22 дн; P < .01) меньше находились на ИВЛ (13 vs 27 дн; P < .01) и реже формировали БЛД (15.4% vs 31.7%; P < .05).
В группе высокого кислорода не менее недели сохранялись достоверно более высокие уровни маркеров оксидативного стресса.
Кислород в родзале

Kamlin CO, O’Donnell CP, Davis PG, Morley CJ 2006
Oxygen saturation in healthy
infants immediately after birth. J Pediatr 148:585–589

Сатурация
Вентиляция начинается без применения кислорода
Дети с ЭНМТ начинают вентилироваться с FiO2 30-40%
Первые несколько минут насыщение 70-80% является нормальным
Доношенный – более 90% к 6-8 минуте
Недоношенный – более 85 после 6-8 минуты
Корректируйте концентрацию кислорода, чтобы достигнуть насыщение 85-93%
Если насыщение < 85% через 5-10 минут, увеличить концентрацию или давление кислорода.
Уменьшить концентрацию кислорода если насыщение > 95%

Стратегия респираторной помощив родзале
Минимально возможная инвазивность респираторной поддержки для обеспечения приемлемого газообмена
Использование низких уровней iFIO2 позволяет достичь целевой сатурации в 85% на 10 минуте меньшей кислородной нагрузкой
Необходимо достигать адекватной оксигенации путём использования протокола целевых показателей SpO2, пульсоксиметров, смесителей и источников сжатого воздуха.

Велик риск церебральной ишемии или гиперволемии
Обращаться с младенцем нежно
Избегать позиции тела ребенка головой вниз
Избегать переизбытка давления в воздушных путях
Корректировать вентиляцию постепенно, основываясь на физических показателях, показателях оксиметра и результатах анализа КОС
Избегать быстрого внутривенного введения большого жидкости и гипертонических растворов

Low Apgar Score and Mortality in Extremely Preterm Neonates Born in the United States.
Lee HCLee HC, Subeh MLee HC, Subeh M, Gould JB. Acta Paediatr. 2010 Jul 7.
Выживаемость среди детей со СГ 24-36 в зависимости от наличия асфиксии (оценки по Апгар на 5 минуте).
Относительный риск смерти оказался выше при оценке 0-3 баллов на 5 минуте в сравнении с оценкой 7-10 баллов, 3.1 (95% ДИ 2.9, 3.4) при СГ 24 недели, 18.5 (95% ДИ 15.7, 21.8) при 28 недель.

Постреанимационный период
Гликемия
Следить за апноэ и брадикардией
Бережная респираторная поддержка
Взвешенный подход к энтеральному питанию
Повышенное внимание к возможным инфекциям

Урок 9: Этические вопросы
Правила поведения в начале и при окончании реанимации
Общение с родителями
Отказ от реанимации
Неопределенный прогноз
Критерии для остановки реанимации
Что делать в случае смерти ребенка
Скорбь (родители и персонал)

Этика реанимации новорожденных
Принципы этики для новорожденных не должны отличаться от таких принципов для старших детей и взрослых
Общепринятые этические принципы
Личное право принимать решения
Направление действий на благо другим
Избегание нанесения вреда
Быть верным и честным

Если реанимация не дает результата
Прекращение реанимационных действий возможно по прошествии 10 минут с момента полной остановки сердцебиения, после которого были проведены полноценные и достаточные реанимационные мероприятия

Участие родителей после смерти ребенка
Поощряйте присутствие родителей/держание ими ребенка
Уменьшите родительскую боль и страдания/окружите родителей заботой
Будьте чувствительны к культурным обычаям и духовным нуждам

Забота о семье после смерти ребенка
Последовательная, чувствительная и искренняя, преисполненная сострадания забота
Квалифицированное общение
Последующая поддержка

Принятие решений
Родители правомочны принимают решения за своих новорожденных детей
Родители должны получить полную и точную информацию о возможных рисках и выгод каждого метода лечения
Интересы младенцев
Может быть недостаточно времени для получения достаточного и осмысленного согласия

Законы и реанимация новорожденных
Законы разнятся в зависимости от местарасположения
Не существует федеральных законов, которые бы в любых обстоятельствах регулировали порядок реанимации
Поддержка не оказывается, в случае если реанимация является бесполезной

Реанимация не инициируется: Исход определен
При отклонениях в период беременности, недостаточном весе при рождении и / или врожденных аномалиях велика вероятность ранней смерти, а немногие выжившие, в большинстве случаев, ограниченно дееспособны и имеют низкое (в медицинском смысле) качество жизни. В таких случаях реанимация не рекомендуется

Реанимация не инициируется: Исход неопределен
В случаях неопределенного исхода когда новорожденный находится на грани выживания и велика вероятность болезненности и страданий младенца, желание родителей реанимировать ребенка должно быть поддержано

Определение срока беременности и веса плода
Акушерское определение сроков точно вплоть до одной – двух недель, кроме случаев искусственного оплодотворения
Необходимо объяснить родителям, что в случае преждевременных родов, решения, принятые до родов могут быть изменены в родильном зале, в зависимости от послеродовой оценки

Реанимация против воли родителей
Высокая вероятность выживания, приемлемый риск болезненности
Правовые и этические обязательства перед ребенком
Комитет по этике / правовой совет
Надлежащая документация

Copyright ©2007 American Academy of Pediatrics
Singh, J. et al. Pediatrics 2007;120:519-526
FIGURE 1 Distribution of delivery room responses as a function of BW/GA scenario for 666 neonatologists

Copyright ©2007 American Academy of Pediatrics
Singh, J. et al. Pediatrics 2007;120:519-526
FIGURE 2 Rationales chosen for delivery room resuscitation decisions as a function of BW group
Судебная ответственность
Религиозные соображения
Отсутствие ресурсов
Качество жизни
Бессмысленность
Жизнеспособность

США
Реанимация новорождённых с массой менее 500 грамм и ГВ менее 23 недель нецелесообразна в связи с чрезвычайно высокой заболеваемостью и смертность в данной популяции
Дети с массой более 600 грамм и ГВ более 24 недель вероятно должны быть реанимированы
«Серая зона» - дети с массой 500-600 грамм с ГВ 23-24 недели – спорные результаты. Тактика определяется индивидуально в родзале в зависимости от того как ребёнок «выглядит» и как «отвечает» на реанимацию
PEDIATRICS Vol. 120 No. 3 September 2007, pp. 519-526 (doi:10.1542/peds.2006-2966) Resuscitation in the "Gray Zone" of Viability: Determining Physician Preferences and Predicting Infant Outcomes
Jaideep Singh, MD, MPHa,b, Jon Fanaroff, MD, JDc, Bree Andrews, MD, MPHa, Leslie Caldarelli, MDa, Joanne Lagatta, MDa, Susan Plesha-Troyke, OTa, John Lantos, MDa,b, William Meadow, MD, PhDa,b

Исходы детей с ЭНМТ
Survival and major disability rate in infant born at 22-25 weeks of gestation.
Dani C, Poggi C, Romagnoli C, Bertini G. J Perinat Med. 2009 Jul 10.

Day-by-Day Postnatal Survival in Very Low Birth Weight Infants.
Mohamed MAMohamed MA, Nada AMohamed MA, Nada A, Aly H. Pediatrics. 2010 Jul 12.
4 группы: <500, 500 - 749, 750 - 999, 1000 - 1499 g.
Выживаемость: на 1, 2, 3, 4 - 5, 6 - 7, 14, 21, 28, и >28 дней
Общая выживаемость детей с массой <500 g 8%. Дети прожившие более 3 дней имеют шанс выжить до 50%.
Дети с массой 500 - 749-g имели общую выживаемость 50%, с повышение до 70% к 3 дню и 80% к концу первой недели.

Принципы реанимации новорождённых с ЭНМТ в Австрии
ГВ<22 недель
паллиативная терапия
ГВ 22-23 недели
дифференцированный подход (индивидуальная оценка прогноза, возможен переход к паллиативной терапии)
ГВ 24-25 недель
интенсивная терапия

Принципы реанимации новорождённых с ЭНМТ в Швеции
ГВ < 22 недель
паллиативная терапия
ГВ 23-24 недели
интенсивная терапия при условии согласия родителей
ГВ > 25 недель
интенсивная терапия

Консультирование перед родами с высокой степенью риска
Установление отношений с родителями
Последовательное предоставление информации согласованный уход
Трудности
Вероятность выживания / недееспособности
“Забота о комфорте”
Предотвращение боли и страдания
Документация

Урок 9: Медицинская документация
Запись всех выполненных действий
Оценка ребёнка по шкале Апгар на 1, 5 минуте после рождения и далее каждые 5 минут вплоть до стабилизации витальных функций

Урок 9: Шкала Апгар

Laptook ARLaptook AR, Shankaran SLaptook AR, Shankaran S, Ambalavanan NLaptook AR, Shankaran S, Ambalavanan N, Carlo WALaptook AR, Shankaran S, Ambalavanan N, Carlo WA, McDonald SALaptook AR, Shankaran S, Ambalavanan N, Carlo WA, McDonald SA, Higgins RDLaptook AR, Shankaran S, Ambalavanan N, Carlo WA, McDonald SA, Higgins RD, Das A; Pediatrics. 2009 Dec;124(6):1619-26. Outcome of term infants using apgar scores at 10 minutes following hypoxic-ischemic encephalopathy.
Доношенные новорождённые с тяжёлой интранатальной асфиксией
Более 90% имели оценку по Апгар на 1 минуте 0 – 2
На 10 минуте 27% имели оценку 0 – 2
Снижение на 1 балл на 10 минуте связано с повышением отношения шансов смерти и тяжёлой инвалидизации на 45%
Смерть или тяжёлая инвалидность стали исходами у 76%, 82% и 80% детей с оценкой по Апгар на 10 минуте 0, 1 и 2 соответственно.

Урок 9: Этические проблемы : Отказ от начала реанимации
Подтверждённый гестационный возраст < 22 недель или масса при рождении < 500 грамм
Анэнцефалия
© 2000 AAP/AHA

Урок 7: Этические проблемы: прекращение реанимации
Уверенность в отсутствии попыток самостоятельного дыхания
После 10 минут асистолии без попыток самостоятельного дыхания, без динамики на фоне реанимации
© 2000 AAP/AHA
© 2000 AAP/AHA