Основные подходы к этиопатогенетической и симптомической терапии воспалительных заболеваний

Инфекции ЦНС представляют угрозу
жизни, требуют проведения
этиотропной, патогенетической и
симптоматической терапии.

Менингит – воспаление оболочек головного мозга.
Различают:
-первичный менингит (без предшествующей общей инфекции)
-вторичный менингит (опухоли мозга, коллагенозы)

В зависимости от развития и течения:
Молненосный
Острый
Подострый
Хронический
По характеру воспалительного процесса
Серозный
Гнойный

В зависимости от вида возбудителя
различают:
Бактериальный
Вирусный
Кандидозный (вызванный грибами)
Токсоплазменный , амебный (вызванный протозойными инфекциями)

Бактериальный менингит
Менингококковый
Пневмококковый
Стрептококковый
Синегнойный
Брюшнотифозный

Вирусный (серозный)
1. Герпетический
2. Гриппозный

Основные принципы лечения менинигита:
Этиотропная терапия
Патогенетическая терапия
Симптоматическая терапия

Этиотропная терапия
(антимикробная терапия)
1. Антибактериальные средства
1.1. Антибиотики
а) Пенициллины
б) Цефалоспорины (ІІІ и IV поколения)
в) Карбапенемы
г) Левомицетин
д) Гликопептиды

1.2. Фторхинолоны
1.3. Производные хиноксалина
2. Притивовирусные средства
3. Противогрибковые средства
4. Противопротозойные средства

Эффективность антибактериальной терапии повышается при сочетанном использовании препаратов, улучшающих микроциркуляцию и реологические свойства крови в мягкой мозговой оболочке и тканях головного мозга
(повышается проницаемость гематоэнцефалического барьера для антибиотиков)
1. Гепарин
2. Эуфиллин
3. Пентоксифиллин

Хорошо проникают в ликвор в значительных количествах
1. Бета-лактамные препараты (препараты группы пенициллина, цефалоспорины ІІІ поколения, карбапинемы).
2. Фторхинолоны.
3. Левомицетин.
4. Ванкомицин.
5. Метронидазол.
6. Диоксидин.

Стартовая терапия
Цефалоспорины ІІІ – ІV поколений
Меропенем

Уровень концентрации антибиотика в ликворе, % по отношению к концентрации в сыворотке крови

Уровень концентрации антибиотика в ликворе, % по отношению к концентрации в сыворотке крови

Пути введения
1. В/в, в/м
2. Введение в ликвор (эндолюмбальный, интравентрикулярный субокципитальный)

Регионарное введение
1. Длительная внутриартериальная инфузия при дренировании поверхностной височной артерии
2. Внутриаортальный метод введения пенициллина

Препараты
1. Бензилпенициллина натриевая соль – 42 млн ЕД в сутки (7 млн ЕД через каждый 4часа)
2. Ампициллин+сульбактам – «Уназин» старше 12 лет в дозе 2Г, каждые 6 часов.
3. Карбенициллин – побочные эффекты – нарушает агрегацию тромбоцитов.
4.Уреидопенициллины

Цефалоспорины III и IV поколений цефотаксим, цефтриаксон, цефтазидим.
- при грамнегативных менингитах.
Цефтриаксон - III поколения – период полувеления 8 часов у взрослых и 16 часов – у новорожденных (выводится через почки и печень), вводится 2 раза в сутки (обратимо связывается с белками сыворотки крови).

Карбапенемы: тиенам (имипенем + циластатин) и меропенем.
98% - чувствительны бактериальные патогены.

Преимущества карбапенемов
1. Проницаемы через гистогематологические барьеры.
2. Большая биодоступность
3. Хорошая переносимость в больших дозах.
4. Стабильность к существующим бета-лактамазам, устойчив к цефалоспоринам.
5. Незначительный уровень антибиотикорезистентности

Влияют на
Аэробную, грамотрицательную флору, на стафилококки, продуцирующие пенициллиназу, синегнойную палочку

Меропенем имеет преимущества по сравнению с тиенамом.
Преимущество меропенема по сравнению с тиенамом.
1. Отсутствие нефротоксического действия (у тиенама – в состав входит циластатин)
2. Отсутствие эпилептогенной активности.
3. Большая активность в отношении грамотрицательных микроорганизмов.
4.Не разрушается дегидропептидазой

Хлорамфеникол (левомицетин) – хорошо всасывается, хорошо проникает через все барьеры.
Аминогликозиды (гентамицин, тобрамицин, нетилмицин). Синергидно взаимодействуют с бета-лактамными антибиотиками.
Побочные эффекты: ототоксическое, нефротоксическое действия.

Антибиотики
Ванкомицин
Спектр действия преимущественно на грамположительные микроорганизмы
Побочные эффекты
нефро- ототоксичность, нейтропения, аллергические реакции

Фторхинолоны – ципрофлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин
Действуют на полирезистентные возбудители, кроме стрептококков.

Широкий спектр действия: грамположительные и грамотрицательные аэробные микроорганизмы
Высокая биодоступность
Низкая токсичность

Ципрофлоксацин – в виде монотерапии
Особенно эффективен в отношении синегнойной палочки.

Офлоксацин – более активен в отношении стафилококков и стрептококков.
Пефлоксацин – на стафилококков
В педиатрии (неонатологии) фторхинолоны используют в виде «терапии отчаяния».
Действуют на «проблемные » полирезистентные возбудители.

Метронидазол - противоанаэробный химиопрепарат

Ванкомицин – в отношении грампозитивных «проблемных» микроорганизмов.
Побочные эффекты: нефро - ототоксичность нейтропения, аллергические реакции.

Выбор препаратов при бактериальном менингите
Менингококковый менингит
1. Пенициллины
2. Цефалоспорины 3- и 4-го поколений
3. Пневмококковый (чаще у алкоголиков после хирургических вмешательств и травм мозга)
Цефтриаксон, Цефотаксим (при снижении чувствительности к бета лактамазам дополнительно введение ванкомицина
4. Стафилококковый (при онкозаболеваниях , сахарном диабете, программном гемодиализе - оксациллин, ванкомицин)
5. При менингите, вызванном гемофильной палочкой, клебсиеллами – чаще возникает у больных сахарным диабетом, онкозаболеваний, хронической печеночной и почечной недостаточностью – Цефтриаксон, Цефотаксим

Выбор препаратов при бактериальном менингите
Листериозные
Ампициллин в качестве альтернативы – Ко-тримоксазол
Грамотрицательные бактерии, синегнойная палочка, сальмонелла
у пациентов со сниженным иммунитетом, перенесших операцию на головном мозге или черепно-мозговую травму –Цефтазидим, Цефепим, Меропенем, Фторхинолоны

В качестве этиотропной терапии применяют
1. Интерфероны
2. Интерфероногены
3. Ацикловир, ганцикловир (при герпетических менингита).

Патогенетическая терапия
1. Кортикостероиды
2. Инфузионная терапия

Дезинтоксикационная терапия
(коррекция реологических нарушений и расстроств микроцируляции)
1. Реополиглюкин (низкомолекулярный декстран)
2. Гепарин
3. Контрикал
4. Пентоксифиллин

Дегидратационная терапия
1. Маннит
2. Фуросемид
3. Глицерин
4. Кортикостероиды (стабилизаторы гематоэнцефалического барьера).

Метаболическая и нейровегетативная защита мозга
1. Препараты витаминов Е,С, никотиновой кислоты.
2. Унитиол.
3. Препараты витаминов группы В, рибофлавин

Улучшение агрегатных свойств крови и микроциркуляции
Кавинтон, пентоксифиллин, актовегин.

Иммунокорригирующая терапия.
1. Иммуномодуляторы
2. Препараты интерферона
3. Индукторы интерферона

Коррекция ацидоза
4% раствор бикорбоната натрия
Коррекция гипокалиемии
Панангин
Для улушения деятельности ССС
Введение соответствующих препаратов