Рак поджелудочной железы (2011)

13 место для обоих полов
8 место по смертности
232306 ежегодно вновь заболевших
227028 ежегодно умирает от РПЖ
Соотношение смертности и заболеваемости 0,98
61% в развитых странах
От 7 до 9/100000 у мужчин
От 4 до 6/100000 у женщин
Показатели смертности
8,5/100000 для мужчин (средний возраст 63,5)
4,5/100000 для женщин (средний возраст 70)
Статистика рака поджелудочной железы

Эпидемиология и факторы риска
рака поджелудочной железы
Возраст
Курение
Характер диеты
Промышленные вредности
Диабет
Хр. панкреатит
Наличие физических нагрузок
Ожирение
Высокий рост

Эпидемиология рака поджелудочной железы
Возраст
Средний возраст 72 года
Около 15% пациентов в возрасте моложе 55 лет

Эпидемиология рака поджелудочной железы
Курение
Доказана негативная роль курения – сильный и бесспорный фактор
При курении более 40 сигарет в день риск увеличивается в 10 раз
На аутопсии у курящих гиперпластические изменения в эпителии протоков
нитрозамины
p53
МУТАЦИЯ ГЕНА
ДНК клетки
Активация онкогена K-ras
(на участках
пурин-пиримидин или
пурин – пиримидин)
Уменьшение числа курящих в странах на 20% практически сокращает заболеваемость у 68000

Диета
Эпидемиология рака поджелудочной железы
Избыточное употребление жиров, животных белков, пища повышенной калорийности и уменьшение количества в диете фруктов и овощей
Употребление ненасыщенных жирных кислот
(линолевая и линоленовая)
Усиление выработки холецистокинина в слизистой ДПК
Предраковые заболевания поджелудочной железы

Промышленные факторы
Эпидемиология рака поджелудочной железы
Хлористые углеводороды
Аммоний
Ртуть
Никель
Инсектициды
Пестициды
Красители
Риск увеличивается на 12%

Семейный рак поджелудочной железы 5%
Эпидемиология рака поджелудочной железы
Атаксия – телеангиоэктазия
Наследственный панкреатит
Наследственный полипоз, рак толстой кишки
Мутации гена BRCA-2
Синдром Пейтца-Егерса
Герминальные мутации Р16
Семейный синдром атипичных множественных невусов и меланом
Генетические синдромы, связанные с семейным раком поджелудочной железы

Диабет
У пациентов страдающих диабетом более 5 лет в 2 раза чаще бывает рак поджелудочной железы
Эпидемиология рака поджелудочной железы
Хронический панкреатит
- увеличивает риск в 5 раз
- наличие в анамнезе операций на органах гепатобилиарной зоне

Молекулярно-биологические изменения при раке поджелудочной железы
2 категории генов, ответственных за панкреатический туморогенез
Супрессорные гены р16, тр53, CMAD4, BRCA-2
Онкогены K-ras, AKT-2
активация транскрипторного фактора (NFkB)
торможение апоптоза
снижение контроля за кодированием белка
активирование образования MTS
активирование лекарственной и радиорезистентности

ген р16 (инактивирован вследствие мутации р16/RB1, делеция одной из двух аллелей или гиперметилирование (Sp), что приводит к потере контроля за клеточным циклом и дисрегуляции клеточного роста, из-за сдерживающего влияния р16 цикла D1 (CDK1-комплекс)
эффект
гипоэкспрессия (или делеция) супрессорного гена DPC-4
клетка не отвечает на сдерживающую регуляцию пролиферации со стороны трансформирующего фактора роста белка
эффект
мутация супрессорного гена р53 в стабильных доменах в коротких плечах 17-й хромосомы
снижается дифференцировка клеток
(синдром Ли-Фраумени)
эффект

мутации BRCA-2 в 13-й хромосоме
связывание белка Rad-51, который в норме вовлечен в процесс исправления дефектов ДНК
эффект
гиперэкспрессия рецепторов эпидермального фактора роста (EGFP), в частности her2/neu
уменьшение апоптоза, усиление клеточного деления, стимуляция ангиогенеза, потеря дифференцировки
эффект
эффект
гиперэкспрессия рецептора фибробластного фактора
стимуляция роста эндотелия и ангиогенеза, трансформирующего фактора роста альфа (митоген эндотелия) и инсулин-подобного фактора роста

Патоморфологические аспекты рака поджелудочной железы
60%
Протоковые
Ацинарные
Эндокринные
Соединительнотканные
Эндотелиальные
Димфоциты
Ткани
поджелудочной
железы
90% аденокарцинома
кистозные
серозно-кистозные
цистаденокарциномы
APUDомы
Лимфома
10%
30%
Протоковые
Ацинарные
Эндокринные
Соединительнотканные
Эндотелиальные
Димфоциты
Метастазы в :
печень
легкие
мозг
надпочечник
лимфатические узлы
брюшину

Стадирование процесса осуществляется по системе TNM
Т1 – опухоль не распространяется за пределы pancreas
Т2 – опухоль распространяется на двенадцатиперстную кишку, желчные протоки
Т3 – опухоль распространяется на желудок, селезенку, ободочную кишку и др.
N1, N2 – стандартные (верхние и задние панкреатичекие и дуоденальные лимфоузлы, портальные, чревные, брыжеечные лимфоузлы)
М – печень, легкие, брюшина

Симптомы рака поджелудочной железы
Механическая желтуха (симптом Курвуазье)
Болевой синдром
Необъяснимая потеря веса при сохранившемся аппетите (нарушение внешнесекреторной функции)
Анорексия (сдавление ДПК и желудка)
Депрессивная симптоматика
Образование тромбов в v.portae (тромбофлебиты, болезнь Труссо)
Асцит (MTS в брюшину, тромбоз v.portae)
Эпигастральное вздутие, слабость, запоры, сахарный диабет

Инструментальная диагностика рака поджелудочной железы
Цели:
Диагностика первичного очага
Определить потенциальную резектабельность
Осуществить верификацию процесса на дооперационном этапе

Инструментальная диагностика рака поджелудочной железы
Неинвазивные:
МРТ брюшной полости
УЗИ (поджелудочной железы, печеночных протоков)
КТ брюшной полости
Рентгенография органов ЖКТ

Инструментальная диагностика рака поджелудочной железы
Инвазивные:
ФЭГДС
ФКС
Пункция
Видеолапароскопия
ЭРХПГ
Лапароскопическое УЗИ (LUS)
ПЭТ (диф. диагноз между раком и панкреатитом)

Маркеры рака поджелудочной железы
СА 19-9 – олигосахарид (37 ед/мл – верхняя граница нормы)
РЭА гликопротеин, продуцируемый эмбриональным кишечником (2,5-5нг/мл)
СА 125 (наиболее типичен для рака яичников)
Лабораторная диагностика
Биохимические анализы:
Белок+фракции
ПТИ
Билирубин
(увеличение прямой фракции)
Калий, натрий, хлор, кальций
Глюкоза
АЛТ, АСТ, ЛДГ, ЩФ
Мочевина
Креатинин
Холестерин
Фибриноген

Лечение рака поджелудочной железы
Хирургический метод (эффективность 25%)
Химиотерапевтический метод (таргетная терапия)
Лучевой метод

Хирургический метод
При механической желтухе и опухоли головки поджелудочной железы диаметром менее 3 см показано двухэтапное лечение:
1. Наложение билиодигестивного соустья
2. Операция Whipple
При раке головки поджелудочной железы – гастропанкреатодуоденальная резекция
При раке тела поджелудочной железы – право-, левосторонняя панкреатэктомия, тотальная панкреатэктомия
При раке хвоста поджелудочной железы – корпорокаудальная или резекция хвоста поджелудочной железы с селезенкой

Химиолучевая терапия рака поджелудочной железы
Рак поджелудочной железы – это химиорезистентная опухоль.
Гемцитабин (gem 1-1,5 мг/м2)
Таксаны
Оксалиплатин (цисплатин)
Лейковарин
+5FU(50 мг/м2)
+ДГТ(40 Гр)
Таргетная терапия:
Моноклональные антитела (бевацизумаб) против VEGF (васкулярного эндотелиального фактора роста)
Алимта – мультиэнзимный ингибитор

Прогноз
5-летняя выживаемость не более 5%

Перспективы
Ранняя диагностика
Усовершенствование дооперационной верификации процесса
Усовершенствование хирургических резекционных технологий
Проведение молекулярных разработок для эффективности контроля биологических процессов клетки