Так ли страшен аспирационный синдром

АСПИРАЦИОННЫЙ ГИПЕРГИЧЕСКИЙ ПНЕВМОНИТ ИЛИ СИНДРОМ МЕНДЕЛЬСОНА
МКБ 10 J95.495.4 МКБ 9 668.0668.0, 997.3
Летальность при аспирационной пневмонии достигает 22%. От 11 до 14% летальных исходов, связанных с наркозом, обусловлено развитием аспирационного синдрома. Указанный синдром является причиной 2% случаев материнской смертности. При использовании общей анестезии во время оперативного родоразрешения этот показатель возрастает до 15-52% .
Mendelson CL. The aspiration of stomach contents into the lungs during obstetric anesthesia. Am J Obstet Gynecol 1946;52:191-205.
Kane-Gill S. et al. Multicenter treatment and outcome evaluation of aspiration syndromes in critically ill patients / // Ann. Pharmacother. – 2007. – Vol. 41 (4). – P. 549-555.
Lee A., Festic E., Park P.K. а.о. Characteristics and outcomes of patients hospitalized following pulmonary aspiration.-Chest. 2014 May 8. doi: 10.1378/chest.13-3028.

Еще немного истории
В 1920 г. группа исследователей из Йельского университета под руководством декана медицинского факультета этого учебного заведения, профессора патанатомии Мильтона Винтернитца
выявила сходство между повреждением легочной ткани при вдыхании боевых отравляющих веществ и развитием пневмонии.
WINTERNITZ, M.C., SMITH, G.H., & McNAMARA, F.P. (1920) Effect of intrabronchial insufflation of acid. J. exp. Med ., 32 : 199-204.

ПОЛНЫЙ ЖЕЛУДОК (прием пищи в пределах 4-6 ч., а при беременности - при любом сроке приема пищи, хирургические заболевания органов брюшной полости, ОПН, сахарный диабет, черепно-мозговая травма, коматозное состояние, медикаментозный сон.
СНИЖЕНИЕ ВНУТРИГРУДНОГО ДАВЛЕНИЯ (ИВЛ с отрицательным давлением в конце выдоха, ручная ИВЛ).
СНИЖЕНИЕ ТОНУСА КАРДИАЛЬНОГО ЖОМА (во время беременности, заболевания ЖКТ, медикаментозная депрессия - атропин, миорелаксанты, изжога, пищеводный рефлюкс, запоры).
ПОВЫШЕНИЕ ВНУРИБРЮШНОГО ДАВЛЕНИЯ (беременность, ожирение, заброс воздуха в желудок, фибрилляция мышц, парез кишечника).
Fowler A.A., Hamman R.F., Good J.T. Adult respiratoy distress syndrome: risk with common predispositions//Ann. Intern. Med. 1983, V.-98. P.- 593-597.
ПРИЧИНЫ АСПИРАЦИОННОГО СИНДРОМА:

В период индукции.
При многократных попытках интубации трахеи.
При использовании ларингеальных масок.
Нарушении герметичности манжеты эндотрахеальной трубки.
ВО ВРЕМЯ АНЕСТЕЗИИ:

ПАТОГЕНЕЗ
Два варианта:
В первом случае в дыхательные пути попадают крупные частицы непереваренной пищи с желудочным соком, как правило, нейтральной или слабокислой реакции. Происходит механическая закупорка дыхательных путей на уровне средних бронхов и возникает клиника ОДН.
При втором варианте (у беременных встречается гораздо чаще!) в дыхательные пути аспирируется кислый желудочный сок, что вызывает химический ожог слизистой трахеи и бронхов с последующим быстрым развитием отека слизистой; в конечном итоге формируется бронхиальная обструкция.

Локальное воздействие химически активного травмирующего агента на легочную паренхиму ведет к
«взрывному» выбросу биологически активных веществ (БАВ)
Активация системы комплемента, высвобождение фактора некроза опухолей, различных цитокинов и веществ, определяющих хемотаксис лейкоцитов, в частности IL-8 ведет к дальнейшему прогрессированию изменений в легких.
В первые 10 мин после аспирации развивается гипоксемия – важнейший синдром при любом типе аспирации.
Глубина повреждения тем больше, чем ниже рН, и максимальна при показателях 2,5 и ниже.
Acid aspiration-induced lung injury in rabbits is mediated by interleukin-8-dependent mechanisms [Text] / H. G. Folkesson [et al.] // J. Clin. Invest. – 1995. – Vol. 96 (1). – Р. 107-116.
МЕХАНИЗМ ПОВРЕЖДЕНИЯ:

Основными определяющими факторами являются:
• Рефлекторный бронхоспазм.
• Повреждение системы сурфактанта.
• Ателектазирование части легкого.
• Снижение легочной перфузии и открытие внутрилегочных артериовенозных шунтов.
• Прямое повреждение альвеол.
В дальнейшем у пациентов с массивной аспирацией нарастает гипоксемия, рентгенологически определяются сливные легочные инфильтраты, возникает респираторный дистресс-синдром.
Popper H. The gastric juice aspiration syndrome (Mendelson syndrome). Aspects of pathogenesis and treatment in the pig ] / H. Popper, F. Juettner, J. Pinter // Virchows Arch. -2005.-– Vol. 96 (1). – Р. 97-121.
ПАТОГЕНЕЗ

Честность – одна из наиболее ценных добродетелей человека и черта характера, которую необходимо воспитывать с детства!
Достовеpных клинических пpизнаков, кpоме свидетельства анестезиолога, пpактически нет. На мысль о возможности pазвития аспиpационного синдpома должна наводить внезапно pазвившаяся клиника острого астмоподобного приступа с цианозом, одышкой, тахикардией, свистящим дыханием и выслушиваемыми при аускультации многочисленными хрипами в легких с гpубыми pентгенологическими пpизнаками субтотальной пневмонии в ближайшие часы после опеpации.
Johnson J., Hirsch C. Aspiration pneumonia: recognizing and managing a potentially growing disorder [Text] / J. Johnson, C. Hirsch // Postgrad. Med. – 2003. – Vol. 113 (3). – P. 83-92.

Наличие содержимого желудка в трахее.
Появление дополнительных дыхательных шумов при аускультации легких.
Повышение сопротивления вдоху.
Артериальная гипоксемия или увеличение А-аDО2.
«Снежная буря» при рентгенографии легких.
Landay MJ, Christensen EE, Bynum LJ. Pulmonary manifestations of acute aspiration of gastric contents.-AJR Am J Roentgenol. 1978 Oct;131(4):587-92.
Диагностическими признаками аспирации служат:

ХАРАКТЕРНО
Диссеминированные слабоинтенсивные сливающиеся очаги затемнения легочной ткани пятнистого характера, выявленные после аспирации жидкого желудочного содержимого.
Заимствовано из: Mendelson C. L. The aspiration of stomach contents into lungs during obstetric anesthesia. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 1946; 52 : 191-205.

R-графия легких в динамике.
ЭКГ.
ЦВД.
КЩС и газы крови.
Лейкоцитарная формула.
Биохимия крови.
ОБСЛЕДОВАНИЕ:

Если это химический ожог?
Оказание первой помощи при химических ожогах кожи включает:
Скорейшее удаление химического вещества с пораженной поверхности.
Снижение концентрации его остатков на коже за счет обильного промывания водой.
Охлаждение пораженных участков.

Первичная обработка ожога
Чем раньше и качественнее проводится, тем лучше результаты!

Лаваж легких проводят несколько раз охлажденным физиологическим раствором 10-15 мл через интубационную трубку до полного очищения.
Экстренная бронхоскопия. Промывание трахеобронхиального дерева охлажденным физиологическим раствором.
При бронхоскопии метипред в зависимости от интенсивности гиперемии 500 - 750 мг.
Лидокаин 80 мг 1% раствора местно в зону гиперемии.
МЕСТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

ИВЛ режим ПДКВ + 9-10 см вод. ст. под контролем гемодинамики вначале 100% кислородом, с последующим плавным снижением FiO2.
Максимально допустимое давление вдоха не должно превышать 25 см вод. ст.
Протективная ИВЛ (5-6 мл/кг массы).
Перевод на спонтанное дыхание в соответствии с клиникой через режим pressure support.
Перед экстубацией - проба на адекватность газообмена (самостоятельное дыхание воздухом в течение не менее 30 мин).
ОСОБЕННОСТИ ИВЛ

Алупент (бриканил) капельно 0,5-1,0 мг/сутки перфузором.
Ингаляция севорана до 1 об%.
Эуфиллин 240-480 до 960 мг мг/сутки.
В дальнейшем - перкуссионный массаж, обертывания 15% димексидом, бронхо- и муколитики в терапевтических дозировках.
БРОНХОЛИТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ

Как это делать?

Тиенам 1 гр в/в и 1 гр в интубационную трубку. Возможно назначение роцефина, меронема.
Введение циметидина (фамотидина, кваматела, гистодила) в/в.
Гепарин - 200 - 300 ЕД/кг в сутки в/в перфузором.
Дезагреганты: трентал до 1000 мг, ГЭК 130.
Нестероидные противовоспалительные средства: аспирин 200 мг/сут или аспизол 500 мг/сут.
Инфузионная терапия: общий объём 30-35 мл/кг под контролем ЦГ и диуреза.
При нестабильности гемодинамики вазопрессоры в общепринятых дозировках.
Bosma K. Emerging therapies for treatment of acute lung ingury and acute respiratory distress syndrome / K. Bosma, J. Lewis // Expert Opin. Emerg. Drugs. – 2007. – Vol. 12 (3). – P. 461-477.
КРОМЕ ТОГО

Уход за верхними дыхательными пyтями (ингаляции, yдаление мокроты, лечебные фибронхоскопии - ежедневно).
При продолжении ИВЛ более 3 суток - трахеостомия.
Посев из трахеи и крови.
Стимуляция моторики ЖКТ.
Зондовое питание.
Эластическое бинтование нижних конечностей.
Лечебная гимнастика.
ДАЛЬНЕЙШАЯ ТАКТИКА

Два извечных русских вопроса!
КТО ВИНОВАТ?
ЧТО ДЕЛАТЬ?

Если аспирация произошла на этапе индукции, удается уменьшить гипоксию и бронхиальную обструкцию, операцию начинают после выполнения комплекса лечебных мероприятий (санационной бронхоскопии, оптимизации вентиляции, введения бронхолитиков и т.д.).
Если критически нарастает гипоксия, лечебные мероприятия неэффективны – показано экстренное абдоминальное родоразрешение в интересах плода.
Если аспирация произошла в процессе выполнения кесарева сечения, необходима операционная пауза для выполнения комплекса мер, направленных на уменьшение гипоксии, бронхиальной обструкции.
Зильбер А.П., Шифман Е.М. Гиперэргический аспирационный пневмонит (синдром Мендельсона) /В кн.: А.П. Зильбер, Е.М. Шифман. Акушерство глазами анестезиолога.- П.: ПГУ, 1997. – С.234-252.
АКУШЕРСКАЯ ТАКТИКА

Из трахеи и крупных бронхов удалено желудочное содержимое.
Отсутствует бронхоспастический компонент.
Давление на вдохе аппарата ИВЛ менее 30 см вод.ст.
Стабильная гемодинамика.
Отсутствуют ателектазы при рентгенологическом исследовании.
Розовые кожные покровы.
Нормализация SaO2.
ПОЛОЖИТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ ПРИ АСПИРАЦИОННОМ СИНДРОМЕ

Эвакуация зондом желудочного содержимого.
Антациды (ранитидин, контролок, омез).
В премедикацию включается метоклопрамид (10-20 мг)
Если вмешательство должно начаться немедленно 0,3М р-р цитрата натрия - 30 мл дают выпить при поступлении пациентки в операционную.
При плановых операциях:
Циметидин 400 мг на ночь и 400 мг за 2 часа до анестезии per os.
Ранитидин 150 мг на ночь и 150 мг за 2 часа до анестезии per os.
Омепразол 40мг на ночь и 40 мг за 2 часа до анестезии per os.
Метоклопрамид 10 мг в/в на этапе премедикации.
.
Lin CJ, Huang CL, Hsu HW, Chen TL. Prophylaxis against acid aspiration in regional anesthesia for elective cesarion section.-Acta Anaesthesiol Sin. 1996 Dec;34(4):179-84.
Piseana JR, Martindale RG. Acid suppression in the perioperative period. J Clin Gastroenterol.- 2005 Jan;39(1):10-6.
Профилактика аспирационного синдрома

Crush-индукция с выполнением приема Селика (давление с силой 5 кг!) начинается сразу после преоксигенации 100 % кислородом до введения мышечных релаксантов и заканчивается после интубации трахеи и раздувания манжетки.
Если при интубации отмечается поступление желудочного содержимого в глотку, необходимо ввести интубационную трубку в пищевод и раздуть манжетку. После санации ротоглотки - интубация трахеи запасной интубационной трубкой. Затем необходимо ввести зонд в желудок.
Sartori S. et al. Prevention of aspiration pneumonia during long-term feeding by percutaneous endoscopic gastrostomy: might cisapride play any role? An open pilot study // Support Care Cancer. – 1994. – Vol. 2. – P. 188-190.
Профилактика аспирационного синдрома

Пациентка М., 45 лет
Диагноз: 6 беременность, 38-39 недель, «незрелая» шейка матки, головное предлежание, гестоз II легкой степени, миома матки, ДЖВП по гипомоторному типу, лекарственная аллергия,
Аллергологический анамнез отягощен: не переносит новокаин, никотиновую кислоту – крапивница.
Класс II по Mallampatti.
Синдром нижней полой вены +++
Анестезиологический риск по ASA II-III.
Категорический отказ от регионарной анестезии.
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ:

Плановая лапаротомия по Пфанненштилю 10.02.2010.
На этапе индукции в анестезию регургитация с последующей аспирацией желудочного содержимого
Интубация трахеи со II попытки, санация трахео-бронхиального дерева лечебная бронхоскопия с локальным введением кортикостероидов
Введены бронхолитики, кортикостероиды, антибиотики, налажена ингаляция севорана
ИВЛ в режиме CMV c РЕЕР 8-9 см, с последующим переводом на продленную вентиляцию в течении 5 часов.
ПРОТОКОЛ АНЕСТЕЗИИ:

Рентгенограммы больной Н.
в динамике

«ИСТОРИЯ УЧИТ, ЧТО НИ ЧЕМУ НЕ УЧИТ!»
Диагноз: IV беременность 38-39 недель. «Незрелая» шейка матки. Гестоз II легкой степени. Два рубца на матке после кесарева сечения. Класс III по Mallampati Категорический отказ от центральной нейроаксиальной блокады.

ТЕЧЕНИЕ АНЕСТЕЗИИ
Вводный наркоз - тиопентал натрия 400 мг.
На этапе индукции в анестезию у пациентки развилась регургитация с последующей аспирацией желудочного содержимого.
Интубация трахеи с 3-ей попытки.
Ferrer M. et al. Effect of nasogastric tube size on gastroesophageal reflux and microaspiration in intubated patients // Ann. Intern. Med. – 1999. – Vol. 130 (12). – P. 991-994.

ФИБРОБРОНХОСКОПИЯ
(16.05.2014 через 30 мин после аспирации)
В области карины с переходом на правый главный бронх и левое легкое до сегментарных бронхов нижней доли отмечается выраженная гиперемия слизистой в виде «дорожек» с подслизистыми кровоизлияниями. Промывание трахеобронхиального дерева с обеих сторон охлажденным физ. р-ром, 500 мг метипреда, 80 мг лидокаина и 1 гр тиенама местно.

МЕРОПРИЯТИЯ
Зонд в желудок и активная аспирация желудочного содержимого.
Ингаляция севорана 1 об%.
Тиенам 1 г в/в и 1 г в интубационную трубку.
Метипред 1 г в/в и 1 г в интубационную трубку.
ИВЛ режим ПДКВ + 9-10 см вод. ст , 100% кислород с последующим снижением FiO2. Через 4 часа переведена на спонтанное дыхание.
Бронхолитики: эуфиллин 480 мг/сутки, алупент 10 мг/сутки перфузором.

Больная Ж.
А. Через 1 час Б. Через 24 часа

Если действовать быстро!
10.09.2014 на этапе индукции в анестезию интерном (II попытки интубации трахеи) у пациентки развилась регургитация с последующей аспирацией желудочного содержимого. Больной немедленно придано положение Тределенбурга, которое соблюдалось до окончания санации трахео-бронхиального дерева.

Если действовать быстро!
Затем интубационная трубка была введена в пищевод и раздута манжетка. После санации ротоглотки – произведена интубация трахеи запасной интубационной трубкой. Начат лаваж легких охлажденным (до 10-15ºС) физиологическим раствором 10-15 мл через интубационную трубку до полного очищения! Качество лечения оказалось столь высоким, что произведенная через 30 минут экстренная бронхоскопия впервые не выявила патологии со стороны трахео-бронхиального дерева.
Тем не менее, было произведено локальное введение кортикостероидов и тиенама!

Если действовать быстро!
Несмотря на явные признаки аспирации (содержимое желудка в трахее, кратковременный цианоз, тахикардия, появление многочисленных хрипов в легких, повышение сопротивления вдоху до 35 см вод. ст., снижение SaO2 до 89%), в течении 10 минут была ликвидирована бронхиальная обструкция, начато кесарево сечение, а через 5 минут извлечена живая, доношенная девочка с оценкой по шкале Apgar 8-9 баллов.
Ингаляция севорана, протективная ИВЛ c РЕЕР + 8-9 см. Также назначались: бронхолитиики (бриканил капельно 1,0 мг/сутки перфузором, эуфиллин; деэскалационная антибактериальная терапия, метилпреднизолон (3 г/сутки). Уже через 2 часа по окончанию операции через режим pressure support, после пробы на адекватность газообмена и стабильной гемодинамике переведена на спонтанное дыхание.

Рентгенограммы больной Н.