Слайд 2ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Трофобластическая болезнь (ТБ) – общий термин для обозначения патологических процессов, развивающихся в
![ЭПИДЕМИОЛОГИЯ Трофобластическая болезнь (ТБ) – общий термин для обозначения патологических процессов, развивающихся](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/976507/slide-1.jpg)
трофобласте на фоне или после любой беременности.
Трофобластическая опухоль – достаточно редкое заболевание.
Среди всех злокачественных новообразований женских половых органов трофобластические опухоли встречаются в 1-1,5% случаев.
Слайд 3ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Понятие «трофобластическая болезнь» (ТБ) обобщает несколько связанных между собой различных форм патологического
![ЭПИДЕМИОЛОГИЯ Понятие «трофобластическая болезнь» (ТБ) обобщает несколько связанных между собой различных форм](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/976507/slide-2.jpg)
состояния трофобласта:
простой пузырный занос,
инвазивный пузырный занос,
хориокарцинома,
опухоль плацентарного ложа
эпителиоидная трофобластическая опухоль.
Слайд 4ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
ТО обладают различным злокачественным потенциалом
Частичный и полный ПЗ относят к доброкачественным опухолям,
![ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ТО обладают различным злокачественным потенциалом Частичный и полный ПЗ относят к](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/976507/slide-3.jpg)
инвазивный ПЗ и трофобластическую опухоль плацентарного ложа – к так называемым опухолям с низким злокачественным потенциалом (low malignant или пограничным),
хориокарциному и эпителиоидную трофобластическую опухоль – к злокачественным опухолям
Слайд 5Термин «трофобластические опухоли» («трофобластические неоплазии», классификация ФИГО, 2000 г.)
объединяет 2 различных
![Термин «трофобластические опухоли» («трофобластические неоплазии», классификация ФИГО, 2000 г.) объединяет 2 различных](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/976507/slide-4.jpg)
биологических процесса:
персистенция в организме матери трофобластических клеток после завершения беременности (феномен наиболее часто встречается после частичного или полного пузырного заноса)
и трофобластическая малигнизация (инвазивный пузырный занос, хориокарцинома, опухоль плацентарного ложа, эпителиоидная опухоль).
Слайд 6ТРОФОБЛАСТИЧЕСКИЕ ОПУХОЛИ (ТО)
Злокачественная трансформация элементов трофобласта может встречаться как во время
![ТРОФОБЛАСТИЧЕСКИЕ ОПУХОЛИ (ТО) Злокачественная трансформация элементов трофобласта может встречаться как во время](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/976507/slide-5.jpg)
беременности, так и после ее завершения.
ТО отличает
высокая злокачественность,
быстрое отдаленное метастазирование
и при этом высокая частота излечения только при помощи химиотерапии даже при отдаленных метастазах.
После излечения сохраняется репродуктивная функция у абсолютного большинства молодых женщин
Слайд 7ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ ТБ
В странах Европы ТБ составляет 0,6-1,1:1000 беременностей;
в США –1:1200 беременностей;
в
![ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ ТБ В странах Европы ТБ составляет 0,6-1,1:1000 беременностей; в США –1:1200](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/976507/slide-6.jpg)
странах Азии и Латинской Америки — 1:200 беременностей;
в Японии – 2:1000 беременностей.
Частота возникновения различных форм трофобластической болезни по данным одного из самых крупных трофобластических центров (межрегиональный Центр в Шеффилде, Великобритания): полный пузырный занос — 72,2%, частичный пузырный занос — 5%, хориокарцинома — 17,5%, другие формы — 5,3%.
Слайд 8ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Трофобластические опухоли возникают в результате малигнизации различных элементов трофобласта (цито-,
![ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ Трофобластические опухоли возникают в результате малигнизации различных элементов трофобласта](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/976507/slide-7.jpg)
синцитиотрофобласта, промежуточных клеток), что обязательно ассоциируется с беременностью.
Злокачественные трофобластические опухоли могут развиться во время беременности, после родов, аборта, внематочной беременности, но чаще — после пузырного заноса, являющегося результатом генетических нарушений беременности.
Слайд 9Гистологическая классификация трофобластических неоплазий (ФИГО, 2000 г.)
1. Пузырный занос:
а) Полный пузырный занос;
б)
![Гистологическая классификация трофобластических неоплазий (ФИГО, 2000 г.) 1. Пузырный занос: а) Полный](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/976507/slide-8.jpg)
Частичный пузырный занос.
2. Инвазивный пузырный занос.
3. Хориокарцинома.
4. Трофобластическая опухоль плацентарного ложа.
5. Эпителиоидная трофобластическая опухоль.
Слайд 10ПУЗЫРНЫЙ ЗАНОС (ПЗ)
Наиболее часто встречается среди опухолей трофобласта (1:1000 беременностей).
Является результатом
![ПУЗЫРНЫЙ ЗАНОС (ПЗ) Наиболее часто встречается среди опухолей трофобласта (1:1000 беременностей). Является](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/976507/slide-9.jpg)
генетических нарушений беременности.
ПЗ локализуется в матке (реже — в маточной трубе),
Чаще возникает у юных и пожилых беременных, в низкой социально-экономической среде.
ПЗ не обладает инвазивным ростом, не метастазирует.
Частота излечения — 100%.
Выделяют 2 вида пузырных заносов: полный и частичный. Наиболее частой формой пузырных заносов является полный пузырный занос.
Слайд 11ПОЛНЫЙ ПУЗЫРНЫЙ ЗАНОС (ППЗ)
Чаще выявляется в сроки 11-25 нед беременности, является чаще
![ПОЛНЫЙ ПУЗЫРНЫЙ ЗАНОС (ППЗ) Чаще выявляется в сроки 11-25 нед беременности, является](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/976507/slide-10.jpg)
диплоидным, содержит 46ХХ хромосомный набор, обе хромосомы — отцовские.
В 3-13% встречается 46ХУ комбинация, все хромосомы — отцовские.
ППЗ характеризуется отсутствием признаков зародышевого и эмбрионального развития.
Злокачественная трансформация возникает в 20% наблюдений, при 46ХУ чаще развивается метастатическая опухоль.
Слайд 12ПОЛНЫЙ ПУЗЫРНЫЙ ЗАНОС (ППЗ)
Первым клиническим признаком является несоответствие размеров матки сроку беременности:
![ПОЛНЫЙ ПУЗЫРНЫЙ ЗАНОС (ППЗ) Первым клиническим признаком является несоответствие размеров матки сроку](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/976507/slide-11.jpg)
матка больше срока беременности.
Макроскопически визуализируются отечные хориальные ворсинки, пузырьки.
Слайд 13ЧАСТИЧНЫЙ ПУЗЫРНЫЙ ЗАНОС (ЧПЗ)
Составляет 25-74% всех пузырных заносов.
Возможно выявление в сроки
![ЧАСТИЧНЫЙ ПУЗЫРНЫЙ ЗАНОС (ЧПЗ) Составляет 25-74% всех пузырных заносов. Возможно выявление в](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/976507/slide-12.jpg)
от 9 до 34 нед беременности.
ЧПЗ всегда триплоидны, с
1 материнской хромосомой (чаще — 69ХХУ, 69ХХХ, реже — 69ХУУ), имеют место фрагменты нормальной плаценты и плода.
Слайд 14ЧАСТИЧНЫЙ ПУЗЫРНЫЙ ЗАНОС (ЧПЗ)
Ранее считалось, что ЧПЗ не малигнизируются.
В настоящее время
![ЧАСТИЧНЫЙ ПУЗЫРНЫЙ ЗАНОС (ЧПЗ) Ранее считалось, что ЧПЗ не малигнизируются. В настоящее](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/976507/slide-13.jpg)
доказана возможность злокачественной трансформации (до 5%).
Клинически размеры матки меньше или соответствуют сроку, макроскопически определяются фрагменты плода, плаценты и отечные хориальные ворсины.
Слайд 15КЛИНИКА
Основные клинические симптомы пузырного заноса обычно диагностируется перед 18 неделей беременности:
влагалищное кровотечение
![КЛИНИКА Основные клинические симптомы пузырного заноса обычно диагностируется перед 18 неделей беременности:](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/976507/slide-14.jpg)
(более 90%);
размеры матки больше срока беременности (в 50%);
двухсторонние тека-лютеиновые кисты 8 см и более (20-40%).
Слайд 16ОСЛОЖНЕНИЯ ПЗ
Неукротимая рвота беременных (20-30%);
артериальная гипертензия, преэклампсия (10-30%);
явления гипертиреоза: теплая кожа, тахикардия,
![ОСЛОЖНЕНИЯ ПЗ Неукротимая рвота беременных (20-30%); артериальная гипертензия, преэклампсия (10-30%); явления гипертиреоза:](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/976507/slide-15.jpg)
тремор, увеличение щитовидной железы (2-7%);
разрыв овариальных кист, кровотечение, инфекционные осложнения;
трофобластическая эмболизация встречается у 2-3% пациенток с острыми дыхательными расстройствами (кашель, тахипноэ, цианоз) при размерах матки 20 и более нед; чаще развивается спустя 4 ч от эвакуации ПЗ;
диссеминированное внутрисосудистое свертывание.
Слайд 17ДИАГНОСТИКА ПЗ
Основана на следующих критериях:
оценка клинических симптомов во время беременности;
ультразвуковая томография
![ДИАГНОСТИКА ПЗ Основана на следующих критериях: оценка клинических симптомов во время беременности;](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/976507/slide-16.jpg)
органов малого таза;
определение сывороточного уровня бета-хорионического (ХГ) гонадотропина (при нормальной беременности пик ХГ — в 9-10 нед, не выше 150000 мМЕ/мл, с последующим снижением уровня).
Слайд 18ТАКТИКА ВРАЧА ПРИ ПЗ
Вакуум-эвакуация пузырного заноса с контрольным острым кюретажем;
Родовозбуждение простагландинами при
![ТАКТИКА ВРАЧА ПРИ ПЗ Вакуум-эвакуация пузырного заноса с контрольным острым кюретажем; Родовозбуждение](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/976507/slide-17.jpg)
размерах матки более 20 недельной беременности и исключении ИПЗ. При неэффективности или профузном кровотечением – кесарево сечение с последующим выскабливанием полости матки;
гистологическое исследование материала;
пациентки с резус-отрицательной кровью и частичным пузырным заносом должны получить анти-резус иммуноглобулин;
в последующем — тщательный мониторинг в течение 1 г.
Слайд 19МОНИТОРИНГ ПОСЛЕ УДАЛЕНИЯ ПЗ
Еженедельное исследование сывороточного уровня бета — ХГ до получения
![МОНИТОРИНГ ПОСЛЕ УДАЛЕНИЯ ПЗ Еженедельное исследование сывороточного уровня бета — ХГ до](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/976507/slide-18.jpg)
3 последовательных отрицательных результатов, затем – ежемесячно — до 6 мес, далее 1 раз в 2 мес — следующие 6 мес;
УЗКТ органов малого таза — через 2 нед после эвакуации ПЗ, далее — ежемесячно до нормализации уровня ХГ;
рентгенограмма легких после эвакуации ПЗ, далее — через 4 и 8 нед при динамическом снижении ХГ;
обязательное ведение пациенткой менограммы не менее 3 лет после ПЗ.
Слайд 20Особенности мониторинга уровня ХГ после удаления ПЗ
В норме уровень бета — ХГ
![Особенности мониторинга уровня ХГ после удаления ПЗ В норме уровень бета —](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/976507/slide-19.jpg)
нормализуется через 4-8 нед после эвакуации ПЗ.
Повышенный уровень ХГ после 8 нед может свидетельствовать о развитии ЗТО, что требует обязательного повторного обследования больной (гинекологический осмотр, УЗКТ органов малого таза и рентгенограмма легких).
Исключение: допустимо наблюдение до 16 нед только при динамическом снижении уровня ХГ.
Слайд 21ХИМИОТЕРАПИЯ
После удаления пузырного заноса при динамическом снижении уровня ХГ до нормальной величины
![ХИМИОТЕРАПИЯ После удаления пузырного заноса при динамическом снижении уровня ХГ до нормальной](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/976507/slide-20.jpg)
не проводится.
Исключение: пациентки, у которых невозможен мониторинг после удаления ПЗ.
Рекомендуется: химиотерапия в стандартном режиме метотрексат, лейковорин, 3 курса с последующим обследованием.
Слайд 22ПРОГНОЗ
Контрацепция рекомендуется 1 год после нормализации уровня ХГ, лучше — ОК.
Непосредственное излечение
![ПРОГНОЗ Контрацепция рекомендуется 1 год после нормализации уровня ХГ, лучше — ОК.](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/976507/slide-21.jpg)
после удаления ПЗ — 80%, в 20% возможно развитие злокачественной трофобластической опухоли.
Развитие злокачественной трофобластической опухоли в 50% развиваются после пузырного заноса (20% — ППЗ, 5% — ЧПЗ), в 25% — после нормальной беременности и родов, в 25% — после аборта и эктопической беременности.
С увеличением числа беременностей риск развития ЗТО возрастает.
Слайд 23ИНВАЗИВНЫЙ ПУЗЫРНЫЙ ЗАНОС
ИПЗ может встречаться одновременно с простым (полостным) пузырным заносом.
Морфологическое
![ИНВАЗИВНЫЙ ПУЗЫРНЫЙ ЗАНОС ИПЗ может встречаться одновременно с простым (полостным) пузырным заносом.](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/976507/slide-22.jpg)
подтверждение ИПЗ возможно лишь в удаленной матке или метастатическом очаге (признаки инвазии ворсинок в миометрий и др. ткани).
ИПЗ характеризуется наличием отечных ворсинок хориона, отсутствием эмбриональных сосудов и вторжением пролиферирующих элементов цито- и синцитиотрофобласта в миометрий.
Опухоль обладает способностью к быстрой и глубокой инвазии в миометрий и может вызывать тяжелое интраперитонеальное кровотечение.
Слайд 24КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ИПЗ
Опухоль обычно локальна, инвазивна и редко метастазирует (20-40%) — преимущественно
![КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ИПЗ Опухоль обычно локальна, инвазивна и редко метастазирует (20-40%) —](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/976507/slide-23.jpg)
во влагалище, вульву, легкие;
значительно чаще, чем при простом ПЗ, трансформируется в хориокарциному;
возможна спонтанная регрессия опухоли;
основной клинический маркер — бета ХГ;
основной метод визуализации опухоли — УЗКТ;
высокая чувствительность к химиотерапии;
прогноз: излечение — 100%.
Слайд 25ТРОФОБЛАСТИЧЕСКАЯ ХОРИОКАРЦИНОМА (ХК)
ТХ представлена смешанной структурой из эпителия трофобласта с элементами цито-,
![ТРОФОБЛАСТИЧЕСКАЯ ХОРИОКАРЦИНОМА (ХК) ТХ представлена смешанной структурой из эпителия трофобласта с элементами](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/976507/slide-24.jpg)
синцитиотрофобласта и клеток промежуточного звена, ворсинки отсутствуют.
Опухоль характеризуется быстрой и глубокой инвазией в окружающие ткани и стенки сосудов.
Быстрый рост опухоли сопровождается обширными центральными некрозами с сохранением по периферии жизнеспособных клеток.
Слайд 26КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ХК
Встречается 1:20 000 беременностей (1:160 000 нормальных родов, 1:15 380
![КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ХК Встречается 1:20 000 беременностей (1:160 000 нормальных родов, 1:15](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/976507/slide-25.jpg)
абортов, 1:5 330 эктопических беременностей, 1:40 пузырных заносов).
Быстрый рост первичной опухоли, глубокая инвазия в стенку матки с разрушением последней; кровотечение.
Высокая частота метастазирования в отдаленные органы (легкие — 80%, влагалище — 30%, органы малого таза — 20%, печень, головной мозг — 10%, селезенка, желудок, почки — 5%).
Первые клинические симптомы — кровотечение или обнаружение отдаленных метастазов.
Высокая чувствительность к химиотерапии.
Прогноз: излечение в 90% наблюдений.
Слайд 27ТРОФОБЛАСТИЧЕСКАЯ ОПУХОЛЬ ПЛАЦЕНТАРНОГО ЛОЖА (ТОПЛ)
ТОПЛ редкая неворсинчатая опухоль, возникающая на плацентарной части
![ТРОФОБЛАСТИЧЕСКАЯ ОПУХОЛЬ ПЛАЦЕНТАРНОГО ЛОЖА (ТОПЛ) ТОПЛ редкая неворсинчатая опухоль, возникающая на плацентарной](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/976507/slide-26.jpg)
трофобласта, преимущественно из клеток синцитиотрофобласта.
Характеризуется инфильтрирующим ростом с внедрением в стенку сосудов и замещением их гладкомышечных элементов гиалиновым материалом.
Слайд 28ТРОФОБЛАСТИЧЕСКАЯ ОПУХОЛЬ ПЛАЦЕНТАРНОГО ЛОЖА (ТОПЛ)
Часто протекает с разрушением серозной оболочки матки и
![ТРОФОБЛАСТИЧЕСКАЯ ОПУХОЛЬ ПЛАЦЕНТАРНОГО ЛОЖА (ТОПЛ) Часто протекает с разрушением серозной оболочки матки](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/976507/slide-27.jpg)
массивным кровотечением.
Для ТОПЛ характерно незначительное повышение уровня ХГ, более информативным является определение плацентарного лактогена (ПЛ) в сыворотке крови и иммуногистохимическое исследование удаленных тканей с ПЛ.
Слайд 29КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ТОПЛ
В 95% наблюдений возникает после родов.
Чаще — солидная опухоль, растущая
![КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ТОПЛ В 95% наблюдений возникает после родов. Чаще — солидная](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/976507/slide-28.jpg)
в просвет полости матки, инвазирующая миометрий и серозную оболочку матки, а так же смежные органы.
Непредсказуемое клиническое течение: в 90% — либо регрессирует, либо поддается лечению, в 10% наблюдений метастазирует и слабо чувствительна к стандартной химиотерапии.
Оптимальное лечение первичной опухоли — гистерэктомия; при метастатическом поражении — химиотерапия для высокого риска резистентности опухоли.
Слайд 30ЭПИТЕЛИОИДНАЯ ТРОФОБЛАСТИЧЕСКАЯ ОПУХОЛЬ (ЭТО)
ЭТО впервые описана морфологами в 1995 г.
Самая редкая ТО
Развивается
![ЭПИТЕЛИОИДНАЯ ТРОФОБЛАСТИЧЕСКАЯ ОПУХОЛЬ (ЭТО) ЭТО впервые описана морфологами в 1995 г. Самая](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/976507/slide-29.jpg)
из клеток промежуточного звена трофобласта
Характеризуется отсутствием ворсин, скоплением атипичных мононуклеарных трофобластических клеток и элементов синцитиотрофобласта, внешним видом схожих с эпителиальными клетками.
Слайд 31ЭПИТЕЛИОИДНАЯ ТРОФОБЛАСТИЧЕСКАЯ ОПУХОЛЬ (ЭТО)
При микроскопии визуализируются «острова» трофобластических клеток, которые окружены обширными
![ЭПИТЕЛИОИДНАЯ ТРОФОБЛАСТИЧЕСКАЯ ОПУХОЛЬ (ЭТО) При микроскопии визуализируются «острова» трофобластических клеток, которые окружены](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/976507/slide-30.jpg)
некрозами и связаны между собой структурами, подобными гиалину, создавая рисунок «географической карты».
Слайд 32ЭПИТЕЛИОИДНАЯ ТРОФОБЛАСТИЧЕСКАЯ ОПУХОЛЬ (ЭТО)
При иммуногистохимическом исследовании ЭТО позитивна к альфа-ингибину, цитокератину, эпидермальному
![ЭПИТЕЛИОИДНАЯ ТРОФОБЛАСТИЧЕСКАЯ ОПУХОЛЬ (ЭТО) При иммуногистохимическом исследовании ЭТО позитивна к альфа-ингибину, цитокератину,](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/976507/slide-31.jpg)
фактору роста, и лишь центральная часть опухоли позитивна к ПЛ и ХГ.
Опухоль характеризуется узловой формой роста с инвазией в миометрий, без фокусов некроза и кровоизлияний.
Слайд 33КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ЭТО
Опухоль чаще локализуется в дне матки, перешейке или слизистой цервикального
![КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ЭТО Опухоль чаще локализуется в дне матки, перешейке или слизистой](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/976507/slide-32.jpg)
канала (последняя локализация может симулировать картину рака цервикального канала).
Клинические проявления чаще развиваются в репродуктивном возрасте, но возможно — в более позднем возрастном периоде, спустя годы от последней беременности.
Возможно проявление болезни в виде отдаленных метастазов (без признаков первичного поражения матки);
Для дифференцированного диагноза необходимо исследование сывороточного уровня ХГ, гистологическое и иммуногистохимическое исследование удаленных тканей с маркерами.
Оптимальное лечение: хирургическое удаление первичной опухоли и метастазов с химиотерапией для высокого риска резистентности опухоли;
Прогноз: трудно предсказать.
Слайд 34ДИАГНОСТИКА ЗТО
Диагностика злокачественной трофобластической опухоли базируется на основании ряда критериев.
Возраст. Наиболее
![ДИАГНОСТИКА ЗТО Диагностика злокачественной трофобластической опухоли базируется на основании ряда критериев. Возраст.](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/976507/slide-33.jpg)
часто возникает у женщин репродуктивного возраста, хотя и может проявляться в перименопаузе.
Анамнез. Обязательно имела место беременность, которая завершилась родами, абортом (искусственным или самопроизвольным), в том числе и эктопическая.
Опухоль может развиться и в период развивающейся беременности, но чаще всего - после перенесенного пузырного заноса.
Слайд 35ДИАГНОСТИКА ЗТО
Жалобы. Нарушение менструального цикла (аменорея, ациклические кровяные выделения, олигоменорея, маточные кровотечения
![ДИАГНОСТИКА ЗТО Жалобы. Нарушение менструального цикла (аменорея, ациклические кровяные выделения, олигоменорея, маточные](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/976507/slide-34.jpg)
различной интенсивности и продолжительности).
Более редкими являются жалобы на боли внизу живота, в грудной клетке, кашель, кровохарканье, головную боль, различные проявления токсикоза беременных, возможны явления тиреотоксикоза.
В отдельных случаях пациентки самостоятельно обнаруживают метастазы во влагалище или опухоль в малом тазу, пальпируемую через переднюю брюшную стенку.
Слайд 36ДИАГНОСТИКА ЗТО
Данные осмотра. При гинекологическом осмотре часто можно обнаружить увеличение размеров матки,
![ДИАГНОСТИКА ЗТО Данные осмотра. При гинекологическом осмотре часто можно обнаружить увеличение размеров](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/976507/slide-35.jpg)
несоответствие их сроку беременности, дню после родов.
Кроме этого, можно пальпировать опухолевые образования в стенке матки, в малом тазу, во влагалище (чаще выявляются при осмотре в зеркалах).
Патогномоничным признаком развития ТБ является наличие тека-лютеиновых кист, часто — очень больших размеров.
В связи с этим существует риск перекручивания ножки кисты с развитием клиники «острого живота».
Слайд 37ДИАГНОСТИКА ЗТО
Внешние проявления болезни могут иметь место только при значительном распространении опухоли
![ДИАГНОСТИКА ЗТО Внешние проявления болезни могут иметь место только при значительном распространении](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/976507/slide-36.jpg)
и длительном течении болезни.
Как правило, общее состояние больной не нарушено, за исключением редких наблюдений пациенток со значительным распространением опухоли: поражение не только легких, но и головного мозга, печени и других органов.
Слайд 38ДИАГНОСТИКА ЗТО
Определение уровня бета-субъединицы человеческого гонадотропина в сыворотке крови и ультразвуковой компьютерной
![ДИАГНОСТИКА ЗТО Определение уровня бета-субъединицы человеческого гонадотропина в сыворотке крови и ультразвуковой](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/976507/slide-37.jpg)
томографии значительно изменили роль патолога в диагностике опухоли.
ТО – единственная опухоль человека, для диагностики которой не требуется обязательной морфологической верификации.
Но главная концепция остается неизменной: обязательно тщательное морфологическое исследование удаленных тканей женщин репродуктивного возраста с целью раннего выявления трофобластических неоплазий.
Обязательным является фиксация и сохранение морфологического материала в виде парафиновых блоков, позволяющих проводить дополнительные (иммуногистохимические) исследования при необходимости в уточнении диагноза.
Слайд 39ДИАГНОСТИКА ЗТО
Данные морфологического исследования. Часто наличие ациклических кровотечений у больных приводит к
![ДИАГНОСТИКА ЗТО Данные морфологического исследования. Часто наличие ациклических кровотечений у больных приводит](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/976507/slide-38.jpg)
необходимости выскабливания полости матки с лечебно-диагностической целью.
Полученный материал обязательно подлежит морфологическому исследованию.
У большой части больных диагноз трофобластической опухоли ставится на основании данных морфологического исследования.
Не вызывает сомнения у морфолога диагностика пузырного заноса.
Слайд 40ДИАГНОСТИКА ЗТО
Данные морфологического исследования.
Сложнее обстоит дело с морфологической верификацией хориокарциномы, т.к.
![ДИАГНОСТИКА ЗТО Данные морфологического исследования. Сложнее обстоит дело с морфологической верификацией хориокарциномы,](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/976507/slide-39.jpg)
нередко при выскабливании полости матки опухолевая ткань (чаще расположенная интерстициально в стенке матки) не попадает в соскоб.
При повторных же выскабливаниях существует высокий риск разрушения опухоли с последующим профузным маточным кровотечением либо перфорации стенки матки, инфильтрированной опухолью, при кюретаже также с развитием внутреннего кровотечения.
Кроме этого, морфологический диагноз инвазивного пузырного заноса возможен только в удаленной матке либо метастазе опухоли.
А это уже свидетельствует о запоздалой диагностике болезни.
Слайд 41ДИАГНОСТИКА ЗТО
Данные морфологического исследования.
Морфологическая диагностика эпителиодной трофобластической опухоли в настоящее время
![ДИАГНОСТИКА ЗТО Данные морфологического исследования. Морфологическая диагностика эпителиодной трофобластической опухоли в настоящее](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/976507/slide-40.jpg)
сложна из-за отсутствия опыта у морфологов, часто не располагающих данными о редких наблюдениях, описанных в литературе только в последние годы.
Таким образом, морфологическое исследование удаленных при выскабливании матки тканей играет важную, но не ведущую роль в постановке диагноза злокачественной трофобластической опухоли.
Роль морфологического исследования возрастает при изучении удаленных метастазов опухоли.
Часто это является ключом к постановке диагноза пациенткам со стертой картиной болезни, а также пациенткам в менопаузе.
Слайд 42Исследование сывороточного уровня бета–субъединицы хорионического гонадотропина (ХГ)
В норме ХГ образуется в синцитотрофобластических
![Исследование сывороточного уровня бета–субъединицы хорионического гонадотропина (ХГ) В норме ХГ образуется в](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/976507/slide-41.jpg)
клетках плаценты, что обусловливает высокий уровень гормона у беременных.
При этом I триместр — период формирования, развития и прикрепления плаценты — характеризуется прогрессивным ростом уровня ХГ, а к концу I триместра (11-12 нед) отмечается постепенное его снижение.
Известно, что любое повышение уровня ХГ, не связанное с развивающейся беременностью, свидетельствует о возникновении трофобластической опухоли.
Исключение составляют наблюдения, связанные с развитием герминогенных опухолей яичников.
Диагностическая чувствительность ХГ при трофобластической болезни близка к 100%.
Интервал между беременностью и возникновением трофобластической опухоли может колебаться от момента возникновения беременности до нескольких лет после ее завершения.
Слайд 43ДИАГНОСТИКА ТБ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ
Имеет определенные трудности.
Одним из критериев диагноза может
![ДИАГНОСТИКА ТБ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ Имеет определенные трудности. Одним из критериев диагноза](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/976507/slide-42.jpg)
быть отсутствие снижения уровня ХГ в сыворотке крови после 12 недели беременности.
Целесообразно оценить динамику роста другого гормона беременности – альфа–фетопротеина (АФП), уровень которого в норме с 11 недели начинает прогрессивно увеличиваться.
Если уровень ХГ повышается после 11 недели беременности, а при этом отмечается снижение уровня АФП, можно думать о возникновении ТБ.
При этом концентрация ХГ в сыворотке крови в несколько раз выше соответствующей данному сроку нормы.
Слайд 44ДИАГНОСТИКА ЗТО
Таким образом, наличие у больной репродуктивного возраста нарушений менструального цикла, ациклических
![ДИАГНОСТИКА ЗТО Таким образом, наличие у больной репродуктивного возраста нарушений менструального цикла,](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/976507/slide-43.jpg)
кровотечений и беременности в анамнезе всегда требует исключения у нее трофобластической болезни путем определения уровня ХГ в сыворотке крови.
Плато или увеличение уровня ХГ в 3 последующих исследованиях в течение 14 дней свидетельствует о развитии злокачественной трофобластической опухоли.
Слайд 45ДИАГНОСТИКА ЗТО
Плацентарный лактоген (ПЛ) представляет собой полипептидный гормон.
В отношении хориокарциномы ПЛ
![ДИАГНОСТИКА ЗТО Плацентарный лактоген (ПЛ) представляет собой полипептидный гормон. В отношении хориокарциномы](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/976507/slide-44.jpg)
оказался не информативным.
Более того, показано, что дифференцировка трофобластических клеток в сторону хориокарциномы сопровождается резким уменьшением количества клеток, продуцирующих ПЛ.
В результате при хориокарциноме наблюдаются очень низкие уровни ПЛ в сыворотке крови и, напротив, высокие уровни ХГ.
Слайд 46ДИАГНОСТИКА ЗТО
Среди ТО чрезвычайно редко встречаются опухоли из элементов промежуточного трофобласта: опухоль
![ДИАГНОСТИКА ЗТО Среди ТО чрезвычайно редко встречаются опухоли из элементов промежуточного трофобласта:](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/976507/slide-45.jpg)
плацентарного ложа и эпителиоидная трофобластическая опухоль.
ТОПЛ характеризуется умеренной секрецией ХГ даже при распространенном процессе и значительной экспрессией плацентарного лактогена.
Эти соотношения лежат в основе дифференциальной диагностики.
Но наиболее информативным в данном случае является иммуногистохимическое исследование по определению плацентарного лактогена в ткани опухоли.
Слайд 47ДИАГНОСТИКА МЕТАЗОВ ТО
В 2000 г. ФИГО совместно с ВОЗ обобщили мировой опыт
![ДИАГНОСТИКА МЕТАЗОВ ТО В 2000 г. ФИГО совместно с ВОЗ обобщили мировой](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/976507/slide-46.jpg)
лечения и мониторинга ТБ.
1. Рентгенологическое исследование органов грудной полости – адекватно для стадирования болезни и планирования лечения. Может использоваться и рентгеновская компьютерная томография легких.
2. Метастазы в печени (и других органах брюшной полости и забрюшинного пространства) диагностируются с помощью рентгеновской компьютерной томографии или УЗКТ.
3. Диагностика церебральных метастазов осуществляется с помощью магнитно-резонансной томографии или рентгеновской компьютерной томографии.
Слайд 48Критерии диагноза трофобластическая неоплазия (рекомендации ВОЗ и ФИГО, 2000 г.):
Плато или увеличение
![Критерии диагноза трофобластическая неоплазия (рекомендации ВОЗ и ФИГО, 2000 г.): Плато или](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/976507/slide-47.jpg)
уровня бета — ХГ в сыворотке крови после удаления ПЗ в 3 последовательных исследованиях в течение 2 нед (1-й, 7-й, 14-й дни исследования).
Повышенный уровень ХГ через 6 и более мес после удаления ПЗ.
Гистологическая верификация опухоли (хориокарцинома, ОПЛ, ЭТО).
Слайд 49Критерии диагноза трофобластическая неоплазия (рекомендации ВОЗ и ФИГО, 2000 г.):
Дополнительные критерии:
визуализация при
![Критерии диагноза трофобластическая неоплазия (рекомендации ВОЗ и ФИГО, 2000 г.): Дополнительные критерии:](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/976507/slide-48.jpg)
УЗКТ первичной опухоли матки у больных после удаления ПЗ, завершения беременности (что соответствует повышенному уровню ХГ);
визуализация метастазов опухоли у больных, перенесших ПЗ, с беременностью в анамнезе (соответствует повышенному уровню ХГ);
сывороточный уровень ХГ более 20 000 мМЕ/мл после адекватной эвакуации ПЗ.
Слайд 50КЛАССИФИКАЦИЯ ТРОФОБЛАСТИЧЕСКИХ НОВООБРАЗОВАНИЙ FIGO 2000
I Стадия - Болезнь ограничена маткой
II Стадия -
![КЛАССИФИКАЦИЯ ТРОФОБЛАСТИЧЕСКИХ НОВООБРАЗОВАНИЙ FIGO 2000 I Стадия - Болезнь ограничена маткой II](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/976507/slide-49.jpg)
Распространение новообразования за пределы матки, но ограничено половыми органами (придатки, широкая связка матки, влагалище)
III Стадия - Метастазы в легких с или без поражения половых органов
IV Стадия - Все другие метастазы
Слайд 51ЛЕЧЕНИЕ ТО
Лечение всегда начинается стандартной химиотерапией I линии.
Кровотечение из опухоли не
![ЛЕЧЕНИЕ ТО Лечение всегда начинается стандартной химиотерапией I линии. Кровотечение из опухоли](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/976507/slide-50.jpg)
является противопоказанием к началу химиотерапии, которую необходимо проводить параллельно с интенсивной гемостатической терапией.
Слайд 52ЛЕЧЕНИЕ ТО
НИЗКИЙ РИСК РЕЗИСТЕНТНОСТИ ОПУХОЛИ
MtxL
Метотрексат 50 мг в/м в 1, 3, 5,
![ЛЕЧЕНИЕ ТО НИЗКИЙ РИСК РЕЗИСТЕНТНОСТИ ОПУХОЛИ MtxL Метотрексат 50 мг в/м в](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/976507/slide-51.jpg)
7 дни.
Лейковорин 6 мг в/м в 2, 4, 6, 8 дни, через 30 часов от введения метотрексата.
Повторение курсов с 15-го дня х/т.
Слайд 53ЛЕЧЕНИЕ ТО
ВЫСОКИЙ РИСК РЕЗИСТЕНТНОСТИ ОПУХОЛИ
ЕМА-СО
Этопозид 100 мг/м2 в/в кап. в 1, 2
![ЛЕЧЕНИЕ ТО ВЫСОКИЙ РИСК РЕЗИСТЕНТНОСТИ ОПУХОЛИ ЕМА-СО Этопозид 100 мг/м2 в/в кап.](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/976507/slide-52.jpg)
дни.
Дактиномицин 500 мкг в/в в 1, 2 дни.
Метотрексат 100 мг/м2 в/в струйно, с последующей 12-часовой инфузией в дозе 200 мг/м2, в 1 день.
Лейковорин 15 мг в/м через 24 часа от введения метотрексата, затем — каждые 12 часов – всего — 4 дозы.
Циклофосфан 600 мг/м2 в/в в 8 день.
Винкристин 1мг/м2 в/в струйно в 8 день.
Повторение курсов с 15 дня химиотерапии.
Слайд 54ЛЕЧЕНИЕ ТО
Клинический мониторинг в процессе химиотерапии
оценка динамики опухолевого процесса — еженедельный контроль
![ЛЕЧЕНИЕ ТО Клинический мониторинг в процессе химиотерапии оценка динамики опухолевого процесса —](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/976507/slide-53.jpg)
сывороточного уровня ХГ (дни 0-й, 7-й, 14-й, 21-й и т.д.)
оценка состояния гемопоэза — еженедельное исследование клинического анализа крови (дни 0-й, 7-й, 14-й, 21-й и т.д.)
оценка биохимических показателей крови (1 раз в 2 нед — дни 0-й, 14-й, 28-й и т.д.)
исследование функции почек (анализ мочи — 1 раз в 2 нед — дни 0-й, 14-й,
28-й и т.д.)
Слайд 55ЛЕЧЕНИЕ ТО
Контроль эффективности и продолжительность химиотерапии:
эффективное лечение соответствует динамическому прогрессивному еженедельному
![ЛЕЧЕНИЕ ТО Контроль эффективности и продолжительность химиотерапии: эффективное лечение соответствует динамическому прогрессивному](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/976507/slide-54.jpg)
снижению сывороточного уровня ХГ;
лечение проводится до нормализации уровня ХГ с последующими обязательными 3 курсами профилактической химиотерапии в аналогичном режиме либо до появления признаков резистентности опухоли.
Слайд 56ПОКАЗАНИЯ К ХИРУРГИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ
кровотечение из первичной опухоли или метастаза, угрожающее жизни больной;
перфорация
![ПОКАЗАНИЯ К ХИРУРГИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ кровотечение из первичной опухоли или метастаза, угрожающее жизни](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/976507/slide-55.jpg)
опухолью стенки матки;
резистентность первичной опухоли (при неэффективности стандартной химиотерапии I и II линии и отсутствии отдаленных метастазов);
резистентность солитарных метастазов опухоли (при отсутствии первичной опухоли и метастазов в другие органы и наличии условий для одномоментного удаления всех резистентных очагов и возможности для проведения химиотерапии после операции).
Слайд 57УСЛОВИЯ ДЛЯ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ТО
хирургическое лечение должно выполняться в специализированной онкологической клинике;
пациентка
![УСЛОВИЯ ДЛЯ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ТО хирургическое лечение должно выполняться в специализированной онкологической](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/976507/slide-56.jpg)
должна быть тщательно обследована, включая МРТ головного мозга (при диссеминированной опухоли);
в день операции следует определить уровень ХГ (в последующем — еженедельно);
в послеоперационном периоде не позднее 7 сут необходимо решить вопрос о проведении современной химиотерапии (с учетом уровня ХГ и данных контрольного обследования).
Слайд 58Оптимальный объем операции при ТО:
органосохраняющая гистеротомия с иссечением опухоли в пределах здоровых
![Оптимальный объем операции при ТО: органосохраняющая гистеротомия с иссечением опухоли в пределах](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/976507/slide-57.jpg)
тканей у больных репродуктивного возраста;
резекция пораженного органа с резистентным метастазом в пределах здоровых тканей (возможно — эндоскопическим путем).
Слайд 59Особенности лечения больных с метастазами трофобластических опухолей в головном мозге
Потенциально излечимы как
![Особенности лечения больных с метастазами трофобластических опухолей в головном мозге Потенциально излечимы](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/976507/slide-58.jpg)
с помощью одной химиотерапии, так и путем комбинированного лечения (химиотерапия + облучение).
Должно проводиться только в условиях специализированной онкологической клиники, располагающей всеми современными диагностическими возможностями (РКТ, МРТ) и опытом успешного лечения таких больных.
Слайд 60ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ТО
Основное показание – метастазы опухоли в головном мозге.
Оптимально
![ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ТО Основное показание – метастазы опухоли в головном мозге.](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/976507/slide-59.jpg)
— дистанционная гамма-терапия на весь головной мозг РОД 2Гр, СОД 30-40Гр.
Слайд 61РЕЦИДИВЫ БОЛЕЗНИ
Частота выявления рецидивов трофобластических опухолей варьирует от 3 до 8% (у
![РЕЦИДИВЫ БОЛЕЗНИ Частота выявления рецидивов трофобластических опухолей варьирует от 3 до 8%](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/976507/slide-60.jpg)
больных с высоким риском резистентности — до 20%).
Все рецидивы диагностируются в сроки от 6 до 36 мес (наиболее часто — от 6 до 18 мес).
Частота излечения больных с рецидивами составляет 75%.