Трофобластические болезни

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Трофобластическая болезнь (ТБ) – общий термин для обозначения патологических процессов, развивающихся в трофобласте на фоне или после любой беременности.
Трофобластическая опухоль – достаточно редкое заболевание.
Среди всех злокачественных новообразований женских половых органов трофобластические опухоли встречаются в 1-1,5% случаев.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Понятие «трофобластическая болезнь» (ТБ) обобщает несколько связанных между собой различных форм патологического состояния трофобласта:
простой пузырный занос,
инвазивный пузырный занос,
хориокарцинома,
опухоль плацентарного ложа
эпителиоидная трофобластическая опухоль.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
ТО обладают различным злокачественным потенциалом
Частичный и полный ПЗ относят к доброкачественным опухолям,
инвазивный ПЗ и трофобластическую опухоль плацентарного ложа – к так называемым опухолям с низким злокачественным потенциалом (low malignant или пограничным),
хориокарциному и эпителиоидную трофобластическую опухоль – к злокачественным опухолям

Термин «трофобластические опухоли» («трофобластические неоплазии», классификация ФИГО, 2000 г.)
объединяет 2 различных биологических процесса:
персистенция в организме матери трофобластических клеток после завершения беременности (феномен наиболее часто встречается после частичного или полного пузырного заноса)
и трофобластическая малигнизация (инвазивный пузырный занос, хориокарцинома, опухоль плацентарного ложа, эпителиоидная опухоль).

ТРОФОБЛАСТИЧЕСКИЕ ОПУХОЛИ (ТО)
Злокачественная трансформация элементов трофобласта может встречаться как во время беременности, так и после ее завершения.
ТО отличает
высокая злокачественность,
быстрое отдаленное метастазирование
и при этом высокая частота излечения только при помощи химиотерапии даже при отдаленных метастазах.
После излечения сохраняется репродуктивная функция у абсолютного большинства молодых женщин

ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ ТБ
В странах Европы ТБ составляет 0,6-1,1:1000 беременностей;
в США –1:1200 беременностей;
в странах Азии и Латинской Америки — 1:200 беременностей;
в Японии – 2:1000 беременностей.
Частота возникновения различных форм трофобластической болезни по данным одного из самых крупных трофобластических центров (межрегиональный Центр в Шеффилде, Великобритания): полный пузырный занос — 72,2%, частичный пузырный занос — 5%, хориокарцинома — 17,5%, другие формы — 5,3%.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Трофобластические опухоли возникают в результате малигнизации различных элементов трофобласта (цито-, синцитиотрофобласта, промежуточных клеток), что обязательно ассоциируется с беременностью.
Злокачественные трофобластические опухоли могут развиться во время беременности, после родов, аборта, внематочной беременности, но чаще — после пузырного заноса, являющегося результатом генетических нарушений беременности.

Гистологическая классификация трофобластических неоплазий (ФИГО, 2000 г.)
1. Пузырный занос:
а) Полный пузырный занос;
б) Частичный пузырный занос.
2. Инвазивный пузырный занос.
3. Хориокарцинома.
4. Трофобластическая опухоль плацентарного ложа.
5. Эпителиоидная трофобластическая опухоль.

ПУЗЫРНЫЙ ЗАНОС (ПЗ)
Наиболее часто встречается среди опухолей трофобласта (1:1000 беременностей).
Является результатом генетических нарушений беременности.
ПЗ локализуется в матке (реже — в маточной трубе),
Чаще возникает у юных и пожилых беременных, в низкой социально-экономической среде.
ПЗ не обладает инвазивным ростом, не метастазирует.
Частота излечения — 100%.
Выделяют 2 вида пузырных заносов: полный и частичный. Наиболее частой формой пузырных заносов является полный пузырный занос.

ПОЛНЫЙ ПУЗЫРНЫЙ ЗАНОС (ППЗ)
Чаще выявляется в сроки 11-25 нед беременности, является чаще диплоидным, содержит 46ХХ хромосомный набор, обе хромосомы — отцовские.
В 3-13% встречается 46ХУ комбинация, все хромосомы — отцовские.
ППЗ характеризуется отсутствием признаков зародышевого и эмбрионального развития.
Злокачественная трансформация возникает в 20% наблюдений, при 46ХУ чаще развивается метастатическая опухоль.

ПОЛНЫЙ ПУЗЫРНЫЙ ЗАНОС (ППЗ)
Первым клиническим признаком является несоответствие размеров матки сроку беременности: матка больше срока беременности.
Макроскопически визуализируются отечные хориальные ворсинки, пузырьки.

ЧАСТИЧНЫЙ ПУЗЫРНЫЙ ЗАНОС (ЧПЗ)
Составляет 25-74% всех пузырных заносов.
Возможно выявление в сроки от 9 до 34 нед беременности.
ЧПЗ всегда триплоидны, с
1 материнской хромосомой (чаще — 69ХХУ, 69ХХХ, реже — 69ХУУ), имеют место фрагменты нормальной плаценты и плода.

ЧАСТИЧНЫЙ ПУЗЫРНЫЙ ЗАНОС (ЧПЗ)
Ранее считалось, что ЧПЗ не малигнизируются.
В настоящее время доказана возможность злокачественной трансформации (до 5%).
Клинически размеры матки меньше или соответствуют сроку, макроскопически определяются фрагменты плода, плаценты и отечные хориальные ворсины.

КЛИНИКА
Основные клинические симптомы пузырного заноса обычно диагностируется перед 18 неделей беременности:
влагалищное кровотечение (более 90%);
размеры матки больше срока беременности (в 50%);
двухсторонние тека-лютеиновые кисты 8 см и более (20-40%).

ОСЛОЖНЕНИЯ ПЗ
Неукротимая рвота беременных (20-30%);
артериальная гипертензия, преэклампсия (10-30%);
явления гипертиреоза: теплая кожа, тахикардия, тремор, увеличение щитовидной железы (2-7%);
разрыв овариальных кист, кровотечение, инфекционные осложнения;
трофобластическая эмболизация встречается у 2-3% пациенток с острыми дыхательными расстройствами (кашель, тахипноэ, цианоз) при размерах матки 20 и более нед; чаще развивается спустя 4 ч от эвакуации ПЗ;
диссеминированное внутрисосудистое свертывание.

ДИАГНОСТИКА ПЗ
Основана на следующих критериях:
оценка клинических симптомов во время беременности;
ультразвуковая томография органов малого таза;
определение сывороточного уровня бета-хорионического (ХГ) гонадотропина (при нормальной беременности пик ХГ — в 9-10 нед, не выше 150000 мМЕ/мл, с последующим снижением уровня).

ТАКТИКА ВРАЧА ПРИ ПЗ
Вакуум-эвакуация пузырного заноса с контрольным острым кюретажем;
Родовозбуждение простагландинами при размерах матки более 20 недельной беременности и исключении ИПЗ. При неэффективности или профузном кровотечением – кесарево сечение с последующим выскабливанием полости матки;
гистологическое исследование материала;
пациентки с резус-отрицательной кровью и частичным пузырным заносом должны получить анти-резус иммуноглобулин;
в последующем — тщательный мониторинг в течение 1 г.

МОНИТОРИНГ ПОСЛЕ УДАЛЕНИЯ ПЗ
Еженедельное исследование сывороточного уровня бета — ХГ до получения 3 последовательных отрицательных результатов, затем – ежемесячно — до 6 мес, далее 1 раз в 2 мес — следующие 6 мес;
УЗКТ органов малого таза — через 2 нед после эвакуации ПЗ, далее — ежемесячно до нормализации уровня ХГ;
рентгенограмма легких после эвакуации ПЗ, далее — через 4 и 8 нед при динамическом снижении ХГ;
обязательное ведение пациенткой менограммы не менее 3 лет после ПЗ.

Особенности мониторинга уровня ХГ после удаления ПЗ
В норме уровень бета — ХГ нормализуется через 4-8 нед после эвакуации ПЗ.
Повышенный уровень ХГ после 8 нед может свидетельствовать о развитии ЗТО, что требует обязательного повторного обследования больной (гинекологический осмотр, УЗКТ органов малого таза и рентгенограмма легких).
Исключение: допустимо наблюдение до 16 нед только при динамическом снижении уровня ХГ.

ХИМИОТЕРАПИЯ
После удаления пузырного заноса при динамическом снижении уровня ХГ до нормальной величины не проводится.
Исключение: пациентки, у которых невозможен мониторинг после удаления ПЗ.
Рекомендуется: химиотерапия в стандартном режиме метотрексат, лейковорин, 3 курса с последующим обследованием.

ПРОГНОЗ
Контрацепция рекомендуется 1 год после нормализации уровня ХГ, лучше — ОК.
Непосредственное излечение после удаления ПЗ — 80%, в 20% возможно развитие злокачественной трофобластической опухоли.
Развитие злокачественной трофобластической опухоли в 50% развиваются после пузырного заноса (20% — ППЗ, 5% — ЧПЗ), в 25% — после нормальной беременности и родов, в 25% — после аборта и эктопической беременности.
С увеличением числа беременностей риск развития ЗТО возрастает.

ИНВАЗИВНЫЙ ПУЗЫРНЫЙ ЗАНОС
ИПЗ может встречаться одновременно с простым (полостным) пузырным заносом.
Морфологическое подтверждение ИПЗ возможно лишь в удаленной матке или метастатическом очаге (признаки инвазии ворсинок в миометрий и др. ткани).
ИПЗ характеризуется наличием отечных ворсинок хориона, отсутствием эмбриональных сосудов и вторжением пролиферирующих элементов цито- и синцитиотрофобласта в миометрий.
Опухоль обладает способностью к быстрой и глубокой инвазии в миометрий и может вызывать тяжелое интраперитонеальное кровотечение.

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ИПЗ
Опухоль обычно локальна, инвазивна и редко метастазирует (20-40%) — преимущественно во влагалище, вульву, легкие;
значительно чаще, чем при простом ПЗ, трансформируется в хориокарциному;
возможна спонтанная регрессия опухоли;
основной клинический маркер — бета ХГ;
основной метод визуализации опухоли — УЗКТ;
высокая чувствительность к химиотерапии;
прогноз: излечение — 100%.

ТРОФОБЛАСТИЧЕСКАЯ ХОРИОКАРЦИНОМА (ХК)
ТХ представлена смешанной структурой из эпителия трофобласта с элементами цито-, синцитиотрофобласта и клеток промежуточного звена, ворсинки отсутствуют.
Опухоль характеризуется быстрой и глубокой инвазией в окружающие ткани и стенки сосудов.
Быстрый рост опухоли сопровождается обширными центральными некрозами с сохранением по периферии жизнеспособных клеток.

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ХК
Встречается 1:20 000 беременностей (1:160 000 нормальных родов, 1:15 380 абортов, 1:5 330 эктопических беременностей, 1:40 пузырных заносов).
Быстрый рост первичной опухоли, глубокая инвазия в стенку матки с разрушением последней; кровотечение.
Высокая частота метастазирования в отдаленные органы (легкие — 80%, влагалище — 30%, органы малого таза — 20%, печень, головной мозг — 10%, селезенка, желудок, почки — 5%).
Первые клинические симптомы — кровотечение или обнаружение отдаленных метастазов.
Высокая чувствительность к химиотерапии.
Прогноз: излечение в 90% наблюдений.

ТРОФОБЛАСТИЧЕСКАЯ ОПУХОЛЬ ПЛАЦЕНТАРНОГО ЛОЖА (ТОПЛ)
ТОПЛ редкая неворсинчатая опухоль, возникающая на плацентарной части трофобласта, преимущественно из клеток синцитиотрофобласта.
Характеризуется инфильтрирующим ростом с внедрением в стенку сосудов и замещением их гладкомышечных элементов гиалиновым материалом.

ТРОФОБЛАСТИЧЕСКАЯ ОПУХОЛЬ ПЛАЦЕНТАРНОГО ЛОЖА (ТОПЛ)
Часто протекает с разрушением серозной оболочки матки и массивным кровотечением.
Для ТОПЛ характерно незначительное повышение уровня ХГ, более информативным является определение плацентарного лактогена (ПЛ) в сыворотке крови и иммуногистохимическое исследование удаленных тканей с ПЛ.

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ТОПЛ
В 95% наблюдений возникает после родов.
Чаще — солидная опухоль, растущая в просвет полости матки, инвазирующая миометрий и серозную оболочку матки, а так же смежные органы.
Непредсказуемое клиническое течение: в 90% — либо регрессирует, либо поддается лечению, в 10% наблюдений метастазирует и слабо чувствительна к стандартной химиотерапии.
Оптимальное лечение первичной опухоли — гистерэктомия; при метастатическом поражении — химиотерапия для высокого риска резистентности опухоли.

ЭПИТЕЛИОИДНАЯ ТРОФОБЛАСТИЧЕСКАЯ ОПУХОЛЬ (ЭТО)
ЭТО впервые описана морфологами в 1995 г.
Самая редкая ТО
Развивается из клеток промежуточного звена трофобласта
Характеризуется отсутствием ворсин, скоплением атипичных мононуклеарных трофобластических клеток и элементов синцитиотрофобласта, внешним видом схожих с эпителиальными клетками.

ЭПИТЕЛИОИДНАЯ ТРОФОБЛАСТИЧЕСКАЯ ОПУХОЛЬ (ЭТО)
При микроскопии визуализируются «острова» трофобластических клеток, которые окружены обширными некрозами и связаны между собой структурами, подобными гиалину, создавая рисунок «географической карты».

ЭПИТЕЛИОИДНАЯ ТРОФОБЛАСТИЧЕСКАЯ ОПУХОЛЬ (ЭТО)
При иммуногистохимическом исследовании ЭТО позитивна к альфа-ингибину, цитокератину, эпидермальному фактору роста, и лишь центральная часть опухоли позитивна к ПЛ и ХГ.
Опухоль характеризуется узловой формой роста с инвазией в миометрий, без фокусов некроза и кровоизлияний.

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ЭТО
Опухоль чаще локализуется в дне матки, перешейке или слизистой цервикального канала (последняя локализация может симулировать картину рака цервикального канала).
Клинические проявления чаще развиваются в репродуктивном возрасте, но возможно — в более позднем возрастном периоде, спустя годы от последней беременности.
Возможно проявление болезни в виде отдаленных метастазов (без признаков первичного поражения матки);
Для дифференцированного диагноза необходимо исследование сывороточного уровня ХГ, гистологическое и иммуногистохимическое исследование удаленных тканей с маркерами.
Оптимальное лечение: хирургическое удаление первичной опухоли и метастазов с химиотерапией для высокого риска резистентности опухоли;
Прогноз: трудно предсказать.

ДИАГНОСТИКА ЗТО
Диагностика злокачественной трофобластической опухоли базируется на основании ряда критериев.
Возраст. Наиболее часто возникает у женщин репродуктивного возраста, хотя и может проявляться в перименопаузе.
Анамнез. Обязательно имела место беременность, которая завершилась родами, абортом (искусственным или самопроизвольным), в том числе и эктопическая.
Опухоль может развиться и в период развивающейся беременности, но чаще всего - после перенесенного пузырного заноса.

ДИАГНОСТИКА ЗТО
Жалобы. Нарушение менструального цикла (аменорея, ациклические кровяные выделения, олигоменорея, маточные кровотечения различной интенсивности и продолжительности).
Более редкими являются жалобы на боли внизу живота, в грудной клетке, кашель, кровохарканье, головную боль, различные проявления токсикоза беременных, возможны явления тиреотоксикоза.
В отдельных случаях пациентки самостоятельно обнаруживают метастазы во влагалище или опухоль в малом тазу, пальпируемую через переднюю брюшную стенку.

ДИАГНОСТИКА ЗТО
Данные осмотра. При гинекологическом осмотре часто можно обнаружить увеличение размеров матки, несоответствие их сроку беременности, дню после родов.
Кроме этого, можно пальпировать опухолевые образования в стенке матки, в малом тазу, во влагалище (чаще выявляются при осмотре в зеркалах).
Патогномоничным признаком развития ТБ является наличие тека-лютеиновых кист, часто — очень больших размеров.
В связи с этим существует риск перекручивания ножки кисты с развитием клиники «острого живота».

ДИАГНОСТИКА ЗТО
Внешние проявления болезни могут иметь место только при значительном распространении опухоли и длительном течении болезни.
Как правило, общее состояние больной не нарушено, за исключением редких наблюдений пациенток со значительным распространением опухоли: поражение не только легких, но и головного мозга, печени и других органов.

ДИАГНОСТИКА ЗТО
Определение уровня бета-субъединицы человеческого гонадотропина в сыворотке крови и ультразвуковой компьютерной томографии значительно изменили роль патолога в диагностике опухоли.
ТО – единственная опухоль человека, для диагностики которой не требуется обязательной морфологической верификации.
Но главная концепция остается неизменной: обязательно тщательное морфологическое исследование удаленных тканей женщин репродуктивного возраста с целью раннего выявления трофобластических неоплазий.
Обязательным является фиксация и сохранение морфологического материала в виде парафиновых блоков, позволяющих проводить дополнительные (иммуногистохимические) исследования при необходимости в уточнении диагноза.

ДИАГНОСТИКА ЗТО
Данные морфологического исследования. Часто наличие ациклических кровотечений у больных приводит к необходимости выскабливания полости матки с лечебно-диагностической целью.
Полученный материал обязательно подлежит морфологическому исследованию.
У большой части больных диагноз трофобластической опухоли ставится на основании данных морфологического исследования.
Не вызывает сомнения у морфолога диагностика пузырного заноса.

ДИАГНОСТИКА ЗТО
Данные морфологического исследования.
Сложнее обстоит дело с морфологической верификацией хориокарциномы, т.к. нередко при выскабливании полости матки опухолевая ткань (чаще расположенная интерстициально в стенке матки) не попадает в соскоб.
При повторных же выскабливаниях существует высокий риск разрушения опухоли с последующим профузным маточным кровотечением либо перфорации стенки матки, инфильтрированной опухолью, при кюретаже также с развитием внутреннего кровотечения.
Кроме этого, морфологический диагноз инвазивного пузырного заноса возможен только в удаленной матке либо метастазе опухоли.
А это уже свидетельствует о запоздалой диагностике болезни.

ДИАГНОСТИКА ЗТО
Данные морфологического исследования.
Морфологическая диагностика эпителиодной трофобластической опухоли в настоящее время сложна из-за отсутствия опыта у морфологов, часто не располагающих данными о редких наблюдениях, описанных в литературе только в последние годы.
Таким образом, морфологическое исследование удаленных при выскабливании матки тканей играет важную, но не ведущую роль в постановке диагноза злокачественной трофобластической опухоли.
Роль морфологического исследования возрастает при изучении удаленных метастазов опухоли.
Часто это является ключом к постановке диагноза пациенткам со стертой картиной болезни, а также пациенткам в менопаузе.

Исследование сывороточного уровня бета–субъединицы хорионического гонадотропина (ХГ)
В норме ХГ образуется в синцитотрофобластических клетках плаценты, что обусловливает высокий уровень гормона у беременных.
При этом I триместр — период формирования, развития и прикрепления плаценты — характеризуется прогрессивным ростом уровня ХГ, а к концу I триместра (11-12 нед) отмечается постепенное его снижение.
Известно, что любое повышение уровня ХГ, не связанное с развивающейся беременностью, свидетельствует о возникновении трофобластической опухоли.
Исключение составляют наблюдения, связанные с развитием герминогенных опухолей яичников.
Диагностическая чувствительность ХГ при трофобластической болезни близка к 100%.
Интервал между беременностью и возникновением трофобластической опухоли может колебаться от момента возникновения беременности до нескольких лет после ее завершения.

ДИАГНОСТИКА ТБ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ
Имеет определенные трудности.
Одним из критериев диагноза может быть отсутствие снижения уровня ХГ в сыворотке крови после 12 недели беременности.
Целесообразно оценить динамику роста другого гормона беременности – альфа–фетопротеина (АФП), уровень которого в норме с 11 недели начинает прогрессивно увеличиваться.
Если уровень ХГ повышается после 11 недели беременности, а при этом отмечается снижение уровня АФП, можно думать о возникновении ТБ.
При этом концентрация ХГ в сыворотке крови в несколько раз выше соответствующей данному сроку нормы.

ДИАГНОСТИКА ЗТО
Таким образом, наличие у больной репродуктивного возраста нарушений менструального цикла, ациклических кровотечений и беременности в анамнезе всегда требует исключения у нее трофобластической болезни путем определения уровня ХГ в сыворотке крови.
Плато или увеличение уровня ХГ в 3 последующих исследованиях в течение 14 дней свидетельствует о развитии злокачественной трофобластической опухоли.

ДИАГНОСТИКА ЗТО
Плацентарный лактоген (ПЛ) представляет собой полипептидный гормон.
В отношении хориокарциномы ПЛ оказался не информативным.
Более того, показано, что дифференцировка трофобластических клеток в сторону хориокарциномы сопровождается резким уменьшением количества клеток, продуцирующих ПЛ.
В результате при хориокарциноме наблюдаются очень низкие уровни ПЛ в сыворотке крови и, напротив, высокие уровни ХГ.

ДИАГНОСТИКА ЗТО
Среди ТО чрезвычайно редко встречаются опухоли из элементов промежуточного трофобласта: опухоль плацентарного ложа и эпителиоидная трофобластическая опухоль.
ТОПЛ характеризуется умеренной секрецией ХГ даже при распространенном процессе и значительной экспрессией плацентарного лактогена.
Эти соотношения лежат в основе дифференциальной диагностики.
Но наиболее информативным в данном случае является иммуногистохимическое исследование по определению плацентарного лактогена в ткани опухоли.

ДИАГНОСТИКА МЕТАЗОВ ТО
В 2000 г. ФИГО совместно с ВОЗ обобщили мировой опыт лечения и мониторинга ТБ.
1. Рентгенологическое исследование органов грудной полости – адекватно для стадирования болезни и планирования лечения. Может использоваться и рентгеновская компьютерная томография легких.
2. Метастазы в печени (и других органах брюшной полости и забрюшинного пространства) диагностируются с помощью рентгеновской компьютерной томографии или УЗКТ.
3. Диагностика церебральных метастазов осуществляется с помощью магнитно-резонансной томографии или рентгеновской компьютерной томографии.

Критерии диагноза трофобластическая неоплазия (рекомендации ВОЗ и ФИГО, 2000 г.):
Плато или увеличение уровня бета — ХГ в сыворотке крови после удаления ПЗ в 3 последовательных исследованиях в течение 2 нед (1-й, 7-й, 14-й дни исследования).
Повышенный уровень ХГ через 6 и более мес после удаления ПЗ.
Гистологическая верификация опухоли (хориокарцинома, ОПЛ, ЭТО).

Критерии диагноза трофобластическая неоплазия (рекомендации ВОЗ и ФИГО, 2000 г.):
Дополнительные критерии:
визуализация при УЗКТ первичной опухоли матки у больных после удаления ПЗ, завершения беременности (что соответствует повышенному уровню ХГ);
визуализация метастазов опухоли у больных, перенесших ПЗ, с беременностью в анамнезе (соответствует повышенному уровню ХГ);
сывороточный уровень ХГ более 20 000 мМЕ/мл после адекватной эвакуации ПЗ.

КЛАССИФИКАЦИЯ ТРОФОБЛАСТИЧЕСКИХ НОВООБРАЗОВАНИЙ FIGO 2000
I Стадия - Болезнь ограничена маткой
II Стадия - Распространение новообразования за пределы матки, но ограничено половыми органами (придатки, широкая связка матки, влагалище)
III Стадия - Метастазы в легких с или без поражения половых органов
IV Стадия - Все другие метастазы

ЛЕЧЕНИЕ ТО
Лечение всегда начинается стандартной химиотерапией I линии.
Кровотечение из опухоли не является противопоказанием к началу химиотерапии, которую необходимо проводить параллельно с интенсивной гемостатической терапией.

ЛЕЧЕНИЕ ТО
НИЗКИЙ РИСК РЕЗИСТЕНТНОСТИ ОПУХОЛИ
MtxL
Метотрексат 50 мг в/м в 1, 3, 5, 7 дни.
Лейковорин 6 мг в/м в 2, 4, 6, 8 дни, через 30 часов от введения метотрексата.
Повторение курсов с 15-го дня х/т.

ЛЕЧЕНИЕ ТО
ВЫСОКИЙ РИСК РЕЗИСТЕНТНОСТИ ОПУХОЛИ
ЕМА-СО
Этопозид 100 мг/м2 в/в кап. в 1, 2 дни.
Дактиномицин 500 мкг в/в в 1, 2 дни.
Метотрексат 100 мг/м2 в/в струйно, с последующей 12-часовой инфузией в дозе 200 мг/м2, в 1 день.
Лейковорин 15 мг в/м через 24 часа от введения метотрексата, затем — каждые 12 часов – всего — 4 дозы.
Циклофосфан 600 мг/м2 в/в в 8 день.
Винкристин 1мг/м2 в/в струйно в 8 день.
Повторение курсов с 15 дня химиотерапии.

ЛЕЧЕНИЕ ТО
Клинический мониторинг в процессе химиотерапии
оценка динамики опухолевого процесса — еженедельный контроль сывороточного уровня ХГ (дни 0-й, 7-й, 14-й, 21-й и т.д.)
оценка состояния гемопоэза — еженедельное исследование клинического анализа крови (дни 0-й, 7-й, 14-й, 21-й и т.д.)
оценка биохимических показателей крови (1 раз в 2 нед — дни 0-й, 14-й, 28-й и т.д.)
исследование функции почек (анализ мочи — 1 раз в 2 нед — дни 0-й, 14-й,
28-й и т.д.)

ЛЕЧЕНИЕ ТО
Контроль эффективности и продолжительность химиотерапии:
эффективное лечение соответствует динамическому прогрессивному еженедельному снижению сывороточного уровня ХГ;
лечение проводится до нормализации уровня ХГ с последующими обязательными 3 курсами профилактической химиотерапии в аналогичном режиме либо до появления признаков резистентности опухоли.

ПОКАЗАНИЯ К ХИРУРГИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ
кровотечение из первичной опухоли или метастаза, угрожающее жизни больной;
перфорация опухолью стенки матки;
резистентность первичной опухоли (при неэффективности стандартной химиотерапии I и II линии и отсутствии отдаленных метастазов);
резистентность солитарных метастазов опухоли (при отсутствии первичной опухоли и метастазов в другие органы и наличии условий для одномоментного удаления всех резистентных очагов и возможности для проведения химиотерапии после операции).

УСЛОВИЯ ДЛЯ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ТО
хирургическое лечение должно выполняться в специализированной онкологической клинике;
пациентка должна быть тщательно обследована, включая МРТ головного мозга (при диссеминированной опухоли);
в день операции следует определить уровень ХГ (в последующем — еженедельно);
в послеоперационном периоде не позднее 7 сут необходимо решить вопрос о проведении современной химиотерапии (с учетом уровня ХГ и данных контрольного обследования).

Оптимальный объем операции при ТО:
органосохраняющая гистеротомия с иссечением опухоли в пределах здоровых тканей у больных репродуктивного возраста;
резекция пораженного органа с резистентным метастазом в пределах здоровых тканей (возможно — эндоскопическим путем).

Особенности лечения больных с метастазами трофобластических опухолей в головном мозге
Потенциально излечимы как с помощью одной химиотерапии, так и путем комбинированного лечения (химиотерапия + облучение).
Должно проводиться только в условиях специализированной онкологической клиники, располагающей всеми современными диагностическими возможностями (РКТ, МРТ) и опытом успешного лечения таких больных.

ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ТО
Основное показание – метастазы опухоли в головном мозге.
Оптимально — дистанционная гамма-терапия на весь головной мозг РОД 2Гр, СОД 30-40Гр.

РЕЦИДИВЫ БОЛЕЗНИ
Частота выявления рецидивов трофобластических опухолей варьирует от 3 до 8% (у больных с высоким риском резистентности — до 20%).
Все рецидивы диагностируются в сроки от 6 до 36 мес (наиболее часто — от 6 до 18 мес).
Частота излечения больных с рецидивами составляет 75%.