Трофобластические болезни

Содержание

Слайд 2

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Трофобластическая болезнь (ТБ) – общий термин для обозначения патологических процессов, развивающихся в

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ Трофобластическая болезнь (ТБ) – общий термин для обозначения патологических процессов, развивающихся
трофобласте на фоне или после любой беременности.
Трофобластическая опухоль – достаточно редкое заболевание.
Среди всех злокачественных новообразований женских половых органов трофобластические опухоли встречаются в 1-1,5% случаев.

Слайд 3

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Понятие «трофобластическая болезнь» (ТБ) обобщает несколько связанных между собой различных форм патологического

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ Понятие «трофобластическая болезнь» (ТБ) обобщает несколько связанных между собой различных форм
состояния трофобласта:
простой пузырный занос,
инвазивный пузырный занос,
хориокарцинома,
опухоль плацентарного ложа
эпителиоидная трофобластическая опухоль.

Слайд 4

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

ТО обладают различным злокачественным потенциалом
Частичный и полный ПЗ относят к доброкачественным опухолям,

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ТО обладают различным злокачественным потенциалом Частичный и полный ПЗ относят к

инвазивный ПЗ и трофобластическую опухоль плацентарного ложа – к так называемым опухолям с низким злокачественным потенциалом (low malignant или пограничным),
хориокарциному и эпителиоидную трофобластическую опухоль – к злокачественным опухолям

Слайд 5

Термин «трофобластические опухоли» («трофобластические неоплазии», классификация ФИГО, 2000 г.)

объединяет 2 различных

Термин «трофобластические опухоли» («трофобластические неоплазии», классификация ФИГО, 2000 г.) объединяет 2 различных
биологических процесса:
персистенция в организме матери трофобластических клеток после завершения беременности (феномен наиболее часто встречается после частичного или полного пузырного заноса)
и трофобластическая малигнизация (инвазивный пузырный занос, хориокарцинома, опухоль плацентарного ложа, эпителиоидная опухоль).

Слайд 6

ТРОФОБЛАСТИЧЕСКИЕ ОПУХОЛИ (ТО)

Злокачественная трансформация элементов трофобласта может встречаться как во время

ТРОФОБЛАСТИЧЕСКИЕ ОПУХОЛИ (ТО) Злокачественная трансформация элементов трофобласта может встречаться как во время
беременности, так и после ее завершения.
ТО отличает
высокая злокачественность,
быстрое отдаленное метастазирование
и при этом высокая частота излечения только при помощи химиотерапии даже при отдаленных метастазах.
После излечения сохраняется репродуктивная функция у абсолютного большинства молодых женщин

Слайд 7

ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ ТБ

В странах Европы ТБ составляет 0,6-1,1:1000 беременностей;
в США –1:1200 беременностей;
в

ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ ТБ В странах Европы ТБ составляет 0,6-1,1:1000 беременностей; в США –1:1200
странах Азии и Латинской Америки — 1:200 беременностей;
в Японии – 2:1000 беременностей.
Частота возникновения различных форм трофобластической болезни по данным одного из самых крупных трофобластических центров (межрегиональный Центр в Шеффилде, Великобритания): полный пузырный занос — 72,2%, частичный пузырный занос — 5%, хориокарцинома — 17,5%, другие формы — 5,3%.

Слайд 8

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Трофобластические опухоли возникают в результате малигнизации различных элементов трофобласта (цито-,

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ Трофобластические опухоли возникают в результате малигнизации различных элементов трофобласта
синцитиотрофобласта, промежуточных клеток), что обязательно ассоциируется с беременностью.
Злокачественные трофобластические опухоли могут развиться во время беременности, после родов, аборта, внематочной беременности, но чаще — после пузырного заноса, являющегося результатом генетических нарушений беременности.

Слайд 9

Гистологическая классификация трофобластических неоплазий (ФИГО, 2000 г.)
1. Пузырный занос:
а) Полный пузырный занос;
б)

Гистологическая классификация трофобластических неоплазий (ФИГО, 2000 г.) 1. Пузырный занос: а) Полный
Частичный пузырный занос.
2. Инвазивный пузырный занос.
3. Хориокарцинома.
4. Трофобластическая опухоль плацентарного ложа.
5. Эпителиоидная трофобластическая опухоль.

Слайд 10

ПУЗЫРНЫЙ ЗАНОС (ПЗ)

Наиболее часто встречается среди опухолей трофобласта (1:1000 беременностей).
Является результатом

ПУЗЫРНЫЙ ЗАНОС (ПЗ) Наиболее часто встречается среди опухолей трофобласта (1:1000 беременностей). Является
генетических нарушений беременности.
ПЗ локализуется в матке (реже — в маточной трубе),
Чаще возникает у юных и пожилых беременных, в низкой социально-экономической среде.
ПЗ не обладает инвазивным ростом, не метастазирует.
Частота излечения — 100%.
Выделяют 2 вида пузырных заносов: полный и частичный. Наиболее частой формой пузырных заносов является полный пузырный занос.

Слайд 11

ПОЛНЫЙ ПУЗЫРНЫЙ ЗАНОС (ППЗ)

Чаще выявляется в сроки 11-25 нед беременности, является чаще

ПОЛНЫЙ ПУЗЫРНЫЙ ЗАНОС (ППЗ) Чаще выявляется в сроки 11-25 нед беременности, является
диплоидным, содержит 46ХХ хромосомный набор, обе хромосомы — отцовские.
В 3-13% встречается 46ХУ комбинация, все хромосомы — отцовские.
ППЗ характеризуется отсутствием признаков зародышевого и эмбрионального развития.
Злокачественная трансформация возникает в 20% наблюдений, при 46ХУ чаще развивается метастатическая опухоль.

Слайд 12

ПОЛНЫЙ ПУЗЫРНЫЙ ЗАНОС (ППЗ)

Первым клиническим признаком является несоответствие размеров матки сроку беременности:

ПОЛНЫЙ ПУЗЫРНЫЙ ЗАНОС (ППЗ) Первым клиническим признаком является несоответствие размеров матки сроку
матка больше срока беременности.
Макроскопически визуализируются отечные хориальные ворсинки, пузырьки.

Слайд 13

ЧАСТИЧНЫЙ ПУЗЫРНЫЙ ЗАНОС (ЧПЗ)

Составляет 25-74% всех пузырных заносов.
Возможно выявление в сроки

ЧАСТИЧНЫЙ ПУЗЫРНЫЙ ЗАНОС (ЧПЗ) Составляет 25-74% всех пузырных заносов. Возможно выявление в
от 9 до 34 нед беременности.
ЧПЗ всегда триплоидны, с 1 материнской хромосомой (чаще — 69ХХУ, 69ХХХ, реже — 69ХУУ), имеют место фрагменты нормальной плаценты и плода.

Слайд 14

ЧАСТИЧНЫЙ ПУЗЫРНЫЙ ЗАНОС (ЧПЗ)

Ранее считалось, что ЧПЗ не малигнизируются.
В настоящее время

ЧАСТИЧНЫЙ ПУЗЫРНЫЙ ЗАНОС (ЧПЗ) Ранее считалось, что ЧПЗ не малигнизируются. В настоящее
доказана возможность злокачественной трансформации (до 5%).
Клинически размеры матки меньше или соответствуют сроку, макроскопически определяются фрагменты плода, плаценты и отечные хориальные ворсины.

Слайд 15

КЛИНИКА

Основные клинические симптомы пузырного заноса обычно диагностируется перед 18 неделей беременности:
влагалищное кровотечение

КЛИНИКА Основные клинические симптомы пузырного заноса обычно диагностируется перед 18 неделей беременности:
(более 90%);
размеры матки больше срока беременности (в 50%);
 двухсторонние тека-лютеиновые кисты 8 см и более (20-40%).

Слайд 16

ОСЛОЖНЕНИЯ ПЗ

Неукротимая рвота беременных (20-30%);
артериальная гипертензия, преэклампсия (10-30%);
явления гипертиреоза: теплая кожа, тахикардия,

ОСЛОЖНЕНИЯ ПЗ Неукротимая рвота беременных (20-30%); артериальная гипертензия, преэклампсия (10-30%); явления гипертиреоза:
тремор, увеличение щитовидной железы (2-7%);
разрыв овариальных кист, кровотечение, инфекционные осложнения;
трофобластическая эмболизация встречается у 2-3% пациенток с острыми дыхательными расстройствами (кашель, тахипноэ, цианоз) при размерах матки 20 и более нед; чаще развивается спустя 4 ч от эвакуации ПЗ;
диссеминированное внутрисосудистое свертывание.

Слайд 17

ДИАГНОСТИКА ПЗ

Основана на следующих критериях:
оценка клинических симптомов во время беременности;
ультразвуковая томография

ДИАГНОСТИКА ПЗ Основана на следующих критериях: оценка клинических симптомов во время беременности;
органов малого таза;
 определение сывороточного уровня бета-хорионического (ХГ) гонадотропина (при нормальной беременности пик ХГ — в 9-10 нед, не выше 150000 мМЕ/мл, с последующим снижением уровня).

Слайд 18

ТАКТИКА ВРАЧА ПРИ ПЗ

Вакуум-эвакуация пузырного заноса с контрольным острым кюретажем;
Родовозбуждение простагландинами при

ТАКТИКА ВРАЧА ПРИ ПЗ Вакуум-эвакуация пузырного заноса с контрольным острым кюретажем; Родовозбуждение
размерах матки более 20 недельной беременности и исключении ИПЗ. При неэффективности или профузном кровотечением – кесарево сечение с последующим выскабливанием полости матки;
гистологическое исследование материала;
пациентки с резус-отрицательной кровью и частичным пузырным заносом должны получить анти-резус иммуноглобулин;
в последующем — тщательный мониторинг в течение 1 г.

Слайд 19

МОНИТОРИНГ ПОСЛЕ УДАЛЕНИЯ ПЗ

Еженедельное исследование сывороточного уровня бета — ХГ до получения

МОНИТОРИНГ ПОСЛЕ УДАЛЕНИЯ ПЗ Еженедельное исследование сывороточного уровня бета — ХГ до
3 последовательных отрицательных результатов, затем – ежемесячно — до 6 мес, далее 1 раз в 2 мес — следующие 6 мес;
УЗКТ органов малого таза — через 2 нед после эвакуации ПЗ, далее — ежемесячно до нормализации уровня ХГ;
рентгенограмма легких после эвакуации ПЗ, далее — через 4 и 8 нед при динамическом снижении ХГ;
обязательное ведение пациенткой менограммы не менее 3 лет после ПЗ.

Слайд 20

Особенности мониторинга уровня ХГ после удаления ПЗ

В норме уровень бета — ХГ

Особенности мониторинга уровня ХГ после удаления ПЗ В норме уровень бета —
нормализуется через 4-8 нед после эвакуации ПЗ.
Повышенный уровень ХГ после 8 нед может свидетельствовать о развитии ЗТО, что требует обязательного повторного обследования больной (гинекологический осмотр, УЗКТ органов малого таза и рентгенограмма легких).
Исключение: допустимо наблюдение до 16 нед только при динамическом снижении уровня ХГ.

Слайд 21

ХИМИОТЕРАПИЯ

После удаления пузырного заноса при динамическом снижении уровня ХГ до нормальной величины

ХИМИОТЕРАПИЯ После удаления пузырного заноса при динамическом снижении уровня ХГ до нормальной
не проводится.
Исключение: пациентки, у которых невозможен мониторинг после удаления ПЗ.
Рекомендуется: химиотерапия в стандартном режиме метотрексат, лейковорин, 3 курса с последующим обследованием.

Слайд 22

ПРОГНОЗ

Контрацепция рекомендуется 1 год после нормализации уровня ХГ, лучше — ОК.
Непосредственное излечение

ПРОГНОЗ Контрацепция рекомендуется 1 год после нормализации уровня ХГ, лучше — ОК.
после удаления ПЗ — 80%, в 20% возможно развитие злокачественной трофобластической опухоли.
Развитие злокачественной трофобластической опухоли в 50% развиваются после пузырного заноса (20% — ППЗ, 5% — ЧПЗ), в 25% — после нормальной беременности и родов, в 25% — после аборта и эктопической беременности.  
С увеличением числа беременностей риск развития ЗТО возрастает.

Слайд 23

ИНВАЗИВНЫЙ ПУЗЫРНЫЙ ЗАНОС

ИПЗ может встречаться одновременно с простым (полостным) пузырным заносом.
Морфологическое

ИНВАЗИВНЫЙ ПУЗЫРНЫЙ ЗАНОС ИПЗ может встречаться одновременно с простым (полостным) пузырным заносом.
подтверждение ИПЗ возможно лишь в удаленной матке или метастатическом очаге (признаки инвазии ворсинок в миометрий и др. ткани).
ИПЗ характеризуется наличием отечных ворсинок хориона, отсутствием эмбриональных сосудов и вторжением пролиферирующих элементов цито- и синцитиотрофобласта в миометрий.
Опухоль обладает способностью к быстрой и глубокой инвазии в миометрий и может вызывать тяжелое интраперитонеальное кровотечение.

Слайд 24

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ИПЗ

Опухоль обычно локальна, инвазивна и редко метастазирует (20-40%) — преимущественно

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ИПЗ Опухоль обычно локальна, инвазивна и редко метастазирует (20-40%) —
во влагалище, вульву, легкие;
значительно чаще, чем при простом ПЗ, трансформируется в хориокарциному;
возможна спонтанная регрессия опухоли;
основной клинический маркер — бета ХГ;
основной метод визуализации опухоли — УЗКТ;
высокая чувствительность к химиотерапии;
прогноз: излечение — 100%.

Слайд 25

ТРОФОБЛАСТИЧЕСКАЯ ХОРИОКАРЦИНОМА (ХК)

ТХ представлена смешанной структурой из эпителия трофобласта с элементами цито-,

ТРОФОБЛАСТИЧЕСКАЯ ХОРИОКАРЦИНОМА (ХК) ТХ представлена смешанной структурой из эпителия трофобласта с элементами
синцитиотрофобласта и клеток промежуточного звена, ворсинки отсутствуют.
Опухоль характеризуется быстрой и глубокой инвазией в окружающие ткани и стенки сосудов.
Быстрый рост опухоли сопровождается обширными центральными некрозами с сохранением по периферии жизнеспособных клеток.

Слайд 26

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ХК

Встречается 1:20 000 беременностей (1:160 000 нормальных родов, 1:15 380

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ХК Встречается 1:20 000 беременностей (1:160 000 нормальных родов, 1:15
абортов, 1:5 330 эктопических беременностей, 1:40 пузырных заносов).
Быстрый рост первичной опухоли, глубокая инвазия в стенку матки с разрушением последней; кровотечение.
Высокая частота метастазирования в отдаленные органы (легкие — 80%, влагалище — 30%, органы малого таза — 20%, печень, головной мозг — 10%, селезенка, желудок, почки — 5%).
Первые клинические симптомы — кровотечение или обнаружение отдаленных метастазов.
Высокая чувствительность к химиотерапии.
Прогноз: излечение в 90% наблюдений.

Слайд 27

ТРОФОБЛАСТИЧЕСКАЯ ОПУХОЛЬ ПЛАЦЕНТАРНОГО ЛОЖА (ТОПЛ)

ТОПЛ редкая неворсинчатая опухоль, возникающая на плацентарной части

ТРОФОБЛАСТИЧЕСКАЯ ОПУХОЛЬ ПЛАЦЕНТАРНОГО ЛОЖА (ТОПЛ) ТОПЛ редкая неворсинчатая опухоль, возникающая на плацентарной
трофобласта, преимущественно из клеток синцитиотрофобласта.
Характеризуется инфильтрирующим ростом с внедрением в стенку сосудов и замещением их гладкомышечных элементов гиалиновым материалом.

Слайд 28

ТРОФОБЛАСТИЧЕСКАЯ ОПУХОЛЬ ПЛАЦЕНТАРНОГО ЛОЖА (ТОПЛ)

Часто протекает с разрушением серозной оболочки матки и

ТРОФОБЛАСТИЧЕСКАЯ ОПУХОЛЬ ПЛАЦЕНТАРНОГО ЛОЖА (ТОПЛ) Часто протекает с разрушением серозной оболочки матки
массивным кровотечением.
Для ТОПЛ характерно незначительное повышение уровня ХГ, более информативным является определение плацентарного лактогена (ПЛ) в сыворотке крови и иммуногистохимическое исследование удаленных тканей с ПЛ.

Слайд 29

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ТОПЛ

В 95% наблюдений возникает после родов.
Чаще — солидная опухоль, растущая

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ТОПЛ В 95% наблюдений возникает после родов. Чаще — солидная
в просвет полости матки, инвазирующая миометрий и серозную оболочку матки, а так же смежные органы.
Непредсказуемое клиническое течение: в 90% — либо регрессирует, либо поддается лечению, в 10% наблюдений метастазирует и слабо чувствительна к стандартной химиотерапии.
Оптимальное лечение первичной опухоли — гистерэктомия; при метастатическом поражении — химиотерапия для высокого риска резистентности опухоли.

Слайд 30

ЭПИТЕЛИОИДНАЯ ТРОФОБЛАСТИЧЕСКАЯ ОПУХОЛЬ (ЭТО)

ЭТО впервые описана морфологами в 1995 г.
Самая редкая ТО
Развивается

ЭПИТЕЛИОИДНАЯ ТРОФОБЛАСТИЧЕСКАЯ ОПУХОЛЬ (ЭТО) ЭТО впервые описана морфологами в 1995 г. Самая
из клеток промежуточного звена трофобласта
Характеризуется отсутствием ворсин, скоплением атипичных мононуклеарных трофобластических клеток и элементов синцитиотрофобласта, внешним видом схожих с эпителиальными клетками.

Слайд 31

ЭПИТЕЛИОИДНАЯ ТРОФОБЛАСТИЧЕСКАЯ ОПУХОЛЬ (ЭТО)

При микроскопии визуализируются «острова» трофобластических клеток, которые окружены обширными

ЭПИТЕЛИОИДНАЯ ТРОФОБЛАСТИЧЕСКАЯ ОПУХОЛЬ (ЭТО) При микроскопии визуализируются «острова» трофобластических клеток, которые окружены
некрозами и связаны между собой структурами, подобными гиалину, создавая рисунок «географической карты».

Слайд 32

ЭПИТЕЛИОИДНАЯ ТРОФОБЛАСТИЧЕСКАЯ ОПУХОЛЬ (ЭТО)
При иммуногистохимическом исследовании ЭТО позитивна к альфа-ингибину, цитокератину, эпидермальному

ЭПИТЕЛИОИДНАЯ ТРОФОБЛАСТИЧЕСКАЯ ОПУХОЛЬ (ЭТО) При иммуногистохимическом исследовании ЭТО позитивна к альфа-ингибину, цитокератину,
фактору роста, и лишь центральная часть опухоли позитивна к ПЛ и ХГ.
Опухоль характеризуется узловой формой роста с инвазией в миометрий, без фокусов некроза и кровоизлияний.

Слайд 33

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ЭТО

Опухоль чаще локализуется в дне матки, перешейке или слизистой цервикального

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ЭТО Опухоль чаще локализуется в дне матки, перешейке или слизистой
канала (последняя локализация может симулировать картину рака цервикального канала).
Клинические проявления чаще развиваются в репродуктивном возрасте, но возможно — в более позднем возрастном периоде, спустя годы от последней беременности.
Возможно проявление болезни в виде отдаленных метастазов (без признаков первичного поражения матки);
Для дифференцированного диагноза необходимо исследование сывороточного уровня ХГ, гистологическое и иммуногистохимическое исследование удаленных тканей с маркерами.
Оптимальное лечение: хирургическое удаление первичной опухоли и метастазов с химиотерапией для высокого риска резистентности опухоли;
Прогноз: трудно предсказать.

Слайд 34

ДИАГНОСТИКА ЗТО

Диагностика злокачественной трофобластической опухоли базируется на основании ряда критериев.
Возраст. Наиболее

ДИАГНОСТИКА ЗТО Диагностика злокачественной трофобластической опухоли базируется на основании ряда критериев. Возраст.
часто возникает у женщин репродуктивного возраста, хотя и может проявляться в перименопаузе.
Анамнез. Обязательно имела место беременность, которая завершилась родами, абортом (искусственным или самопроизвольным), в том числе и эктопическая.
Опухоль может развиться и в период развивающейся беременности, но чаще всего - после перенесенного пузырного заноса.

Слайд 35

ДИАГНОСТИКА ЗТО

Жалобы. Нарушение менструального цикла (аменорея, ациклические кровяные выделения, олигоменорея, маточные кровотечения

ДИАГНОСТИКА ЗТО Жалобы. Нарушение менструального цикла (аменорея, ациклические кровяные выделения, олигоменорея, маточные
различной интенсивности и продолжительности).
Более редкими являются жалобы на боли внизу живота, в грудной клетке, кашель, кровохарканье, головную боль, различные проявления токсикоза беременных, возможны явления тиреотоксикоза.
В отдельных случаях пациентки самостоятельно обнаруживают метастазы во влагалище или опухоль в малом тазу, пальпируемую через переднюю брюшную стенку.

Слайд 36

ДИАГНОСТИКА ЗТО

Данные осмотра. При гинекологическом осмотре часто можно обнаружить увеличение размеров матки,

ДИАГНОСТИКА ЗТО Данные осмотра. При гинекологическом осмотре часто можно обнаружить увеличение размеров
несоответствие их сроку беременности, дню после родов.
Кроме этого, можно пальпировать опухолевые образования в стенке матки, в малом тазу, во влагалище (чаще выявляются при осмотре в зеркалах).
Патогномоничным признаком развития ТБ является наличие тека-лютеиновых кист, часто — очень больших размеров.
В связи с этим существует риск перекручивания ножки кисты с развитием клиники «острого живота».

Слайд 37

ДИАГНОСТИКА ЗТО

Внешние проявления болезни могут иметь место только при значительном распространении опухоли

ДИАГНОСТИКА ЗТО Внешние проявления болезни могут иметь место только при значительном распространении
и длительном течении болезни.
Как правило, общее состояние больной не нарушено, за исключением редких наблюдений пациенток со значительным распространением опухоли: поражение не только легких, но и головного мозга, печени и других органов.

Слайд 38

ДИАГНОСТИКА ЗТО

Определение уровня бета-субъединицы человеческого гонадотропина в сыворотке крови и ультразвуковой компьютерной

ДИАГНОСТИКА ЗТО Определение уровня бета-субъединицы человеческого гонадотропина в сыворотке крови и ультразвуковой
томографии значительно изменили роль патолога в диагностике опухоли.
ТО – единственная опухоль человека, для диагностики которой не требуется обязательной морфологической верификации.
Но главная концепция остается неизменной: обязательно тщательное морфологическое исследование удаленных тканей женщин репродуктивного возраста с целью раннего выявления трофобластических неоплазий.
Обязательным является фиксация и сохранение морфологического материала в виде парафиновых блоков, позволяющих проводить дополнительные (иммуногистохимические) исследования при необходимости в уточнении диагноза.

Слайд 39

ДИАГНОСТИКА ЗТО

Данные морфологического исследования. Часто наличие ациклических кровотечений у больных приводит к

ДИАГНОСТИКА ЗТО Данные морфологического исследования. Часто наличие ациклических кровотечений у больных приводит
необходимости выскабливания полости матки с лечебно-диагностической целью.
Полученный материал обязательно подлежит морфологическому исследованию.
У большой части больных диагноз трофобластической опухоли ставится на основании данных морфологического исследования.
Не вызывает сомнения у морфолога диагностика пузырного заноса.

Слайд 40

ДИАГНОСТИКА ЗТО

Данные морфологического исследования.
Сложнее обстоит дело с морфологической верификацией хориокарциномы, т.к.

ДИАГНОСТИКА ЗТО Данные морфологического исследования. Сложнее обстоит дело с морфологической верификацией хориокарциномы,
нередко при выскабливании полости матки опухолевая ткань (чаще расположенная интерстициально в стенке матки) не попадает в соскоб.
При повторных же выскабливаниях существует высокий риск разрушения опухоли с последующим профузным маточным кровотечением либо перфорации стенки матки, инфильтрированной опухолью, при кюретаже также с развитием внутреннего кровотечения.
Кроме этого, морфологический диагноз инвазивного пузырного заноса возможен только в удаленной матке либо метастазе опухоли.
А это уже свидетельствует о запоздалой диагностике болезни.

Слайд 41

ДИАГНОСТИКА ЗТО

Данные морфологического исследования.
Морфологическая диагностика эпителиодной трофобластической опухоли в настоящее время

ДИАГНОСТИКА ЗТО Данные морфологического исследования. Морфологическая диагностика эпителиодной трофобластической опухоли в настоящее
сложна из-за отсутствия опыта у морфологов, часто не располагающих данными о редких наблюдениях, описанных в литературе только в последние годы.
Таким образом, морфологическое исследование удаленных при выскабливании матки тканей играет важную, но не ведущую роль в постановке диагноза злокачественной трофобластической опухоли.
Роль морфологического исследования возрастает при изучении удаленных метастазов опухоли.
Часто это является ключом к постановке диагноза пациенткам со стертой картиной болезни, а также пациенткам в менопаузе.

Слайд 42

Исследование сывороточного уровня бета–субъединицы хорионического гонадотропина (ХГ)

В норме ХГ образуется в синцитотрофобластических

Исследование сывороточного уровня бета–субъединицы хорионического гонадотропина (ХГ) В норме ХГ образуется в
клетках плаценты, что обусловливает высокий уровень гормона у беременных.
При этом I триместр — период формирования, развития и прикрепления плаценты — характеризуется прогрессивным ростом уровня ХГ, а к концу I триместра (11-12 нед) отмечается постепенное его снижение.
Известно, что любое повышение уровня ХГ, не связанное с развивающейся беременностью, свидетельствует о возникновении трофобластической опухоли.
Исключение составляют наблюдения, связанные с развитием герминогенных опухолей яичников.
Диагностическая чувствительность ХГ при трофобластической болезни близка к 100%.
Интервал между беременностью и возникновением трофобластической опухоли может колебаться от момента возникновения беременности до нескольких лет после ее завершения.

Слайд 43

ДИАГНОСТИКА ТБ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ

Имеет определенные трудности.
Одним из критериев диагноза может

ДИАГНОСТИКА ТБ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ Имеет определенные трудности. Одним из критериев диагноза
быть отсутствие снижения уровня ХГ в сыворотке крови после 12 недели беременности.
Целесообразно оценить динамику роста другого гормона беременности – альфа–фетопротеина (АФП), уровень которого в норме с 11 недели начинает прогрессивно увеличиваться.
Если уровень ХГ повышается после 11 недели беременности, а при этом отмечается снижение уровня АФП, можно думать о возникновении ТБ.
При этом концентрация ХГ в сыворотке крови в несколько раз выше соответствующей данному сроку нормы.

Слайд 44

ДИАГНОСТИКА ЗТО

Таким образом, наличие у больной репродуктивного возраста нарушений менструального цикла, ациклических

ДИАГНОСТИКА ЗТО Таким образом, наличие у больной репродуктивного возраста нарушений менструального цикла,
кровотечений и беременности в анамнезе всегда требует исключения у нее трофобластической болезни путем определения уровня ХГ в сыворотке крови.
Плато или увеличение уровня ХГ в 3 последующих исследованиях в течение 14 дней свидетельствует о развитии злокачественной трофобластической опухоли.

Слайд 45

ДИАГНОСТИКА ЗТО

Плацентарный лактоген (ПЛ) представляет собой полипептидный гормон.
В отношении хориокарциномы ПЛ

ДИАГНОСТИКА ЗТО Плацентарный лактоген (ПЛ) представляет собой полипептидный гормон. В отношении хориокарциномы
оказался не информативным.
Более того, показано, что дифференцировка трофобластических клеток в сторону хориокарциномы сопровождается резким уменьшением количества клеток, продуцирующих ПЛ.
В результате при хориокарциноме наблюдаются очень низкие уровни ПЛ в сыворотке крови и, напротив, высокие уровни ХГ.

Слайд 46

ДИАГНОСТИКА ЗТО

Среди ТО чрезвычайно редко встречаются опухоли из элементов промежуточного трофобласта: опухоль

ДИАГНОСТИКА ЗТО Среди ТО чрезвычайно редко встречаются опухоли из элементов промежуточного трофобласта:
плацентарного ложа и эпителиоидная трофобластическая опухоль.
ТОПЛ характеризуется умеренной секрецией ХГ даже при распространенном процессе и значительной экспрессией плацентарного лактогена.
Эти соотношения лежат в основе дифференциальной диагностики.
Но наиболее информативным в данном случае является иммуногистохимическое исследование по определению плацентарного лактогена в ткани опухоли.

Слайд 47

ДИАГНОСТИКА МЕТАЗОВ ТО

В 2000 г. ФИГО совместно с ВОЗ обобщили мировой опыт

ДИАГНОСТИКА МЕТАЗОВ ТО В 2000 г. ФИГО совместно с ВОЗ обобщили мировой
лечения и мониторинга ТБ.
1. Рентгенологическое исследование органов грудной полости – адекватно для стадирования болезни и планирования лечения. Может использоваться и рентгеновская компьютерная томография легких.
2. Метастазы в печени (и других органах брюшной полости и забрюшинного пространства) диагностируются с помощью рентгеновской компьютерной томографии или УЗКТ.
3. Диагностика церебральных метастазов осуществляется с помощью магнитно-резонансной томографии или рентгеновской компьютерной томографии.

Слайд 48

Критерии диагноза трофобластическая неоплазия (рекомендации ВОЗ и ФИГО, 2000 г.):

Плато или увеличение

Критерии диагноза трофобластическая неоплазия (рекомендации ВОЗ и ФИГО, 2000 г.): Плато или
уровня бета — ХГ в сыворотке крови после удаления ПЗ в 3 последовательных исследованиях в течение 2 нед (1-й, 7-й, 14-й дни исследования).
Повышенный уровень ХГ через 6 и более мес после удаления ПЗ.
Гистологическая верификация опухоли (хориокарцинома, ОПЛ, ЭТО).

Слайд 49

Критерии диагноза трофобластическая неоплазия (рекомендации ВОЗ и ФИГО, 2000 г.):

Дополнительные критерии:
визуализация при

Критерии диагноза трофобластическая неоплазия (рекомендации ВОЗ и ФИГО, 2000 г.): Дополнительные критерии:
УЗКТ первичной опухоли матки у больных после удаления ПЗ, завершения беременности (что соответствует повышенному уровню ХГ);
визуализация метастазов опухоли у больных, перенесших ПЗ, с беременностью в анамнезе (соответствует повышенному уровню ХГ);
сывороточный уровень ХГ более 20 000 мМЕ/мл после адекватной эвакуации ПЗ.

Слайд 50

КЛАССИФИКАЦИЯ ТРОФОБЛАСТИЧЕСКИХ НОВООБРАЗОВАНИЙ FIGO 2000

I Стадия - Болезнь ограничена маткой
II Стадия -

КЛАССИФИКАЦИЯ ТРОФОБЛАСТИЧЕСКИХ НОВООБРАЗОВАНИЙ FIGO 2000 I Стадия - Болезнь ограничена маткой II
Распространение новообразования за пределы матки, но ограничено половыми органами (придатки, широкая связка матки, влагалище)
III Стадия - Метастазы в легких с или без поражения половых органов
IV Стадия - Все другие метастазы

Слайд 51

ЛЕЧЕНИЕ ТО

Лечение всегда начинается стандартной химиотерапией I линии.
Кровотечение из опухоли не

ЛЕЧЕНИЕ ТО Лечение всегда начинается стандартной химиотерапией I линии. Кровотечение из опухоли
является противопоказанием к началу химиотерапии, которую необходимо проводить параллельно с интенсивной гемостатической терапией.

Слайд 52

ЛЕЧЕНИЕ ТО

НИЗКИЙ РИСК РЕЗИСТЕНТНОСТИ ОПУХОЛИ
 MtxL
Метотрексат 50 мг в/м в 1, 3, 5,

ЛЕЧЕНИЕ ТО НИЗКИЙ РИСК РЕЗИСТЕНТНОСТИ ОПУХОЛИ MtxL Метотрексат 50 мг в/м в
7 дни.
Лейковорин 6 мг в/м в 2, 4, 6, 8 дни, через 30 часов от введения метотрексата.
Повторение курсов с 15-го дня х/т.

Слайд 53

ЛЕЧЕНИЕ ТО

ВЫСОКИЙ РИСК РЕЗИСТЕНТНОСТИ ОПУХОЛИ
ЕМА-СО
Этопозид 100 мг/м2 в/в кап. в 1, 2

ЛЕЧЕНИЕ ТО ВЫСОКИЙ РИСК РЕЗИСТЕНТНОСТИ ОПУХОЛИ ЕМА-СО Этопозид 100 мг/м2 в/в кап.
дни.
Дактиномицин 500 мкг в/в в 1, 2 дни.
Метотрексат 100 мг/м2 в/в струйно, с последующей 12-часовой инфузией в дозе 200 мг/м2, в 1 день.
Лейковорин 15 мг в/м через 24 часа от введения метотрексата, затем — каждые 12 часов – всего — 4 дозы.
Циклофосфан 600 мг/м2 в/в в 8 день.
Винкристин 1мг/м2 в/в струйно в 8 день.
Повторение курсов с 15 дня химиотерапии.

Слайд 54

ЛЕЧЕНИЕ ТО

Клинический мониторинг в процессе химиотерапии
оценка динамики опухолевого процесса — еженедельный контроль

ЛЕЧЕНИЕ ТО Клинический мониторинг в процессе химиотерапии оценка динамики опухолевого процесса —
сывороточного уровня ХГ (дни 0-й, 7-й, 14-й, 21-й и т.д.)
оценка состояния гемопоэза — еженедельное исследование клинического анализа крови (дни 0-й, 7-й, 14-й, 21-й и т.д.)
оценка биохимических показателей крови (1 раз в 2 нед — дни 0-й, 14-й, 28-й и т.д.)
исследование функции почек (анализ мочи — 1 раз в 2 нед — дни 0-й, 14-й, 28-й и т.д.)

Слайд 55

ЛЕЧЕНИЕ ТО

  Контроль эффективности и продолжительность химиотерапии:
эффективное лечение соответствует динамическому прогрессивному еженедельному

ЛЕЧЕНИЕ ТО Контроль эффективности и продолжительность химиотерапии: эффективное лечение соответствует динамическому прогрессивному
снижению сывороточного уровня ХГ;
лечение проводится до нормализации уровня ХГ с последующими обязательными 3 курсами профилактической химиотерапии в аналогичном режиме либо до появления признаков резистентности опухоли.

Слайд 56

ПОКАЗАНИЯ К ХИРУРГИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ

кровотечение из первичной опухоли или метастаза, угрожающее жизни больной;
перфорация

ПОКАЗАНИЯ К ХИРУРГИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ кровотечение из первичной опухоли или метастаза, угрожающее жизни
опухолью стенки матки;
резистентность первичной опухоли (при неэффективности стандартной химиотерапии I и II линии и отсутствии отдаленных метастазов);
резистентность солитарных метастазов опухоли (при отсутствии первичной опухоли и метастазов в другие органы и наличии условий для одномоментного удаления всех резистентных очагов и возможности для проведения химиотерапии после операции).

Слайд 57

УСЛОВИЯ ДЛЯ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ТО

хирургическое лечение должно выполняться в специализированной онкологической клинике;
пациентка

УСЛОВИЯ ДЛЯ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ТО хирургическое лечение должно выполняться в специализированной онкологической
должна быть тщательно обследована, включая МРТ головного мозга (при диссеминированной опухоли);
в день операции следует определить уровень ХГ (в последующем — еженедельно);
в послеоперационном периоде не позднее 7 сут необходимо решить вопрос о проведении современной химиотерапии (с учетом уровня ХГ и данных контрольного обследования).

Слайд 58

Оптимальный объем операции при ТО:
органосохраняющая гистеротомия с иссечением опухоли в пределах здоровых

Оптимальный объем операции при ТО: органосохраняющая гистеротомия с иссечением опухоли в пределах
тканей у больных репродуктивного возраста;
резекция пораженного органа с резистентным метастазом в пределах здоровых тканей (возможно — эндоскопическим путем).

Слайд 59

Особенности лечения больных с метастазами трофобластических опухолей в головном мозге

Потенциально излечимы как

Особенности лечения больных с метастазами трофобластических опухолей в головном мозге Потенциально излечимы
с помощью одной химиотерапии, так и путем комбинированного лечения (химиотерапия + облучение).
Должно проводиться только в условиях специализированной онкологической клиники, располагающей всеми современными диагностическими возможностями (РКТ, МРТ) и опытом успешного лечения таких больных.

Слайд 60

ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ТО
Основное показание – метастазы опухоли в головном мозге.  
Оптимально

ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ТО Основное показание – метастазы опухоли в головном мозге.
— дистанционная гамма-терапия на весь головной мозг РОД 2Гр, СОД 30-40Гр.

Слайд 61

РЕЦИДИВЫ БОЛЕЗНИ

Частота выявления рецидивов трофобластических опухолей варьирует от 3 до 8% (у

РЕЦИДИВЫ БОЛЕЗНИ Частота выявления рецидивов трофобластических опухолей варьирует от 3 до 8%
больных с высоким риском резистентности — до 20%).
Все рецидивы диагностируются в сроки от 6 до 36 мес (наиболее часто — от 6 до 18 мес). 
Частота излечения больных с рецидивами составляет 75%.
Имя файла: Трофобластические-болезни.pptx
Количество просмотров: 11
Количество скачиваний: 0