Врачебный диагноз

08/19/2023
Диагноз –
это определение существа и особенностей болезни на основе всестороннего исследования больного
(«Российский энциклопедический словарь»)

08/19/2023
Диагноз (греч. diagnōsis распознавание) – медицинское заключение о патологическом состоянии здоровья обследуемого, об имеющемся заболевании (травме) или о причине смерти, выраженное в терминах, предусмотренных принятыми классификациями и номенклатурой болезней
(«Большая Медицинская Энциклопедия»)

08/19/2023
Диагноз
– это краткое медицинское заключение об имеющемся заболевании (травме), отклонении в состоянии здоровья обследуемого или о причине смерти.

08/19/2023
Установление диагноза болезни –
самый главный этап в работе врача.
Он составляет заключительную часть
процесса диагностики. В диагнозе
должна быть проявлена врачебная
логика, умение формулировать свои
мысли, связывать воедино симптомы и
синдромы и делать выводы о сущности
болезни, ее осложнениях, проявлениях
и исходе.

08/19/2023
Основные виды диагнозов:
Клинический (прижизненный) –
предварительный (при недостаточной полноте обследования, его формулировка завершается вопросительным знаком; на этапе внебольничной помощи диагноз может быть симптоматическим или синдромологическим),
заключительный, в нем указывают все выявленные в процессе диагностики заболевания в соответствии с принятыми классификациями, выделяя на первое место основное, а также клинические характеристики (этиология, стадии болезни, степени тяжести, функциональные нарушения и т.д.);
Патологоанатомический (посмертный);
Судебно-медицинский (прижизненный и посмертный);
Эпидемиологический.

08/19/2023
Диагноз может включать дополнительно несколько компонентов:
этиологический – указывает на причину болезни, например, вирусная пневмония;
патогенетический – характеризует особенности патогенеза, чаще всего для определения качественных особенностей распознаваемой патологии, например, обструктивный бронхит;
морфологический – отражает сущность патологоанатомических изменений в органах и тканях, иногда совпадающих с номенклатурным определением болезни, например, цирроз печени;
функциональный – информирует о связанных с болезнью нарушениях важнейших физиологических функций, чаще всего с количественной характеристикой функциональной недостаточности по степеням, например, недостаточность кровообращения III ст.

08/19/2023
Разделы диагноза:
Основное заболевание;
Осложнения основного заболевания, которые желательно сгруппировать по степени тяжести;
Фоновые и конкурирующие болезни;
Сопутствующие заболевания.

08/19/2023
В качестве «основного» заболевания должна фигурировать только одна определенная нозологическая единица.
Нозологическая единица - конкретное заболевание (состояние), обозначенное в МКБ отдельной рубрикой (трех- или четырехзначной)

08/19/2023
Диагноз должен быть достаточным и сформулирован так, чтобы его можно было перевести в международный статистический код

08/19/2023
Схема клинического диагноза:
Формулировка основного заболевания в терминах МКБ-10 (нозологический компонент диагноза);
Давность заболевания (острое, подострое, хроническое заболевание);
Этиология (если установлена) – бактериальная, вирусная и т.д.;
Стадия (фаза) – максимальных проявлений, обратного развития, обострения, ремиссии;
Степень тяжести – легкая, средней тяжести, тяжелая, крайне тяжелая;
Основные клинические симптомы или синдромы (проявления);
Критерии – выраженность и полиморфизм клинических синдромов, функциональное состояние органов и систем, частота рецидивов, эффективность терапии;
Степень компенсации нарушенных функций;
Осложнения.

08/19/2023
Осложнения
основного заболевания
– это патологические процессы и состояния (симптомы, синдромы, нозологические единицы), патогенетически связанные с основным заболеванием, но формирующие качественно отличные от его главных проявлений клинические синдромы, анатомические и функциональные изменения.

08/19/2023
Проявления болезни
представляют собой типичные симптомы,
характерные для данного заболевания и
тесно с ним связанные.

08/19/2023
Статистика заболеваемости

08/19/2023
В статистике госпитальной заболеваемости анализ
проводится по единичной причине –
«основному» заболеванию,
которое определяется как состояние, диагностированное
в конце эпизода оказания медицинской помощи,
по поводу которого главным образом
пациента лечили или обследовали.
При наличии более одного
такого состояния, выбирают то,
на которое пришлась наибольшая часть
использованных ресурсов.

08/19/2023
В статистике амбулаторно-поликлинической
заболеваемости
учитываются коды всех заболеваний,
как основного, так и фонового,
и конкурирующего и всех сопутствующих

08/19/2023
Статистика смертности

08/19/2023
Статистика смертности – позволяет получать более точные данные о состоянии здоровья населения, так как регистрируются практически все случаи смерти.

08/19/2023
Детальная информация о смертности
дает представление о том, от каких
болезней чаще всего умирают люди
и что
необходимо для выработки
соответствующих профилактических
программ, разработки новых методов
лечения и реабилитации.

08/19/2023
Регистрация смерти

08/19/2023
Регистрация смерти
Органы ЗАГС
МЗ и СР РФ
Росстат
Регистрация
смерти
Сбор
информации
Кодирование
первоначальной
причины
смерти
Создание
баз данных
Разработка
причин смерти
О т в е т с т в е н н о с т ь

08/19/2023
Концепция первоначальной причины смерти
Первоначальная причина смерти – это:
болезнь или травма, вызвавшая цепь событий, непосредственно приведших к смерти
обстоятельства несчастного случая или акта насилия, которые вызвали смертельную травму

08/19/2023
Определение «первоначальной причины смерти» продиктовано тем, что, выстроив цепь событий, приведших к смерти, можно в ряде случаев повлиять на нее, с целью предотвращения смерти.

08/19/2023
Учетная форма № 106/у-08
«Медицинское свидетельство о смерти»,
утверждена приказом
Минздравсоцразвития
России от 26.12.2008 г. № 782н

08/19/2023
«Свидетельство» заполняется врачом, а, если в лечебно-профилактическом учреждении нет врача, – фельдшером, после установления факта смерти и определения причин смерти. Врач (фельдшер) имеет право выдать «Свидетельство» в том случае, если причина смерти ему известна (пациент наблюдался и лечился, имеется медицинская документация, содержащая сведения о болезни и причине смерти).

08/19/2023
Если причина смерти не вызывает сомнений, заполняется окончательное «Свидетельство», которое выдается на руки заявителю для регистрации в органах ЗАГС.
Если причина смерти неизвестна, то труп умершего должен быть направлен на патологоанатомическое исследование, а в случае смерти от насильственных причин или подозрении на них – на судебно-медицинское (приказ Минздравмедпрома РФ от 29.04.94 г. № 82).
В случае необходимости уточнения первоначальной причины смерти, – выдается предварительное «Свидетельство».

08/19/2023
«Медицинское свидетельство о смерти» может быть оформлено вручную на бланке утвержденного образца (форма № 106/у-08), напечатанного типографским способом, или на компьютере с помощью специальной автоматизированной программы с последующей распечаткой на бланке.

08/19/2023
В случае утери «Медицинского свидетельства о смерти» лицом, его получившим, на основании его письменного заявления выдается новое «Свидетельство» с пометкой «дубликат» и с указанием в нем номера и даты выдачи оригинала.

08/19/2023
Правила заполнения п.19
«Медицинского свидетельства
о смерти»

08/19/2023
Пункт 19 «Медицинского свидетельства о смерти» должен быть заполнен на основании первичной медицинской документации – «посмертного эпикриза», в заключительной части которого должен быть четко отражен рубрифицированный заключительный диагноз: основной клинический, или патологоанатомический (судебно-медицинский) диагноз с осложнениями, фоновые, конкурирующие и сопутствующие заболевания

08/19/2023
На каждой строке п. 19 «Свидетельства» записывается «своя» причина смерти:
I а) непосредственная причина
б) промежуточная причина
в) первоначальная причина
г) внешняя причина при травмах и
отравлениях
Во второй части указываются:
II Прочие причины смерти

08/19/2023
Запись различных причин смерти в «Свидетельстве» производится в строгом соответствии с установленными требованиями:
порядок заполнения «Свидетельства» – сверху вниз;
на каждой строке части I записывается только одна причина (состояние), при этом может быть заполнена строка а), строки а) и б) или строки а), б) и в). Строка г) заполняется только при травмах и отравлениях;

08/19/2023
заполнение части I «Свидетельства» производится в обратной последовательности к основному заболеванию с осложнениями: формулировка основного заболевания заносится, как правило, на самую нижнюю строку – в). Затем выбирают 1–2 осложнения (не более), из которых составляют «логическую последовательность» и записывают их на строках а) и б). При этом состояние, записанное строкой ниже должно являться причиной возникновения состояния, записанного строкой выше. Обратите внимание, что можно производить отбор причин для «Свидетельства» и в другом порядке, начиная с непосредственной причины;

08/19/2023
в части I может быть записана только одна нозологическая единица, если это не оговорено специальными правилами МКБ-10;
часть II включает прочие причины смерти – это те прочие важные состояния (фоновые, конкурирующие и сопутствующие), которые не были связаны с первоначальной причиной смерти, но способствовали наступлению смерти. При этом производят отбор только тех состояний, которые оказали свое влияние на данную смерть (утяжелили основное состояние и ускорили смерть). В данном разделе также указывают произведенные операции или другие медицинские вмешательства (название, дата), также, по мнению врача, имеющие отношение к смерти. Количество записываемых состояний не ограничено.

08/19/2023
Диагноз
I. Основной
1. осложнение 1
2. осложнение 2
3. осложнение 3
II Конкурирующий
III Фоновый
IV Сопутствующий
Мед. свидетельство о смерти
I а) ______________________
б)______________________
в)______________________
г)
II _______________________

08/19/2023
Логическая последовательность
Понятие «логической последовательности» относится к двум или трем состояниям, записанным на следующих друг за другом строках части I «Свидетельства», причем каждое состояние является вероятной причиной возникновения другого состояния, указанного одной строкой выше.
Это так называемая правильная логическая последовательность, в отличие от неправильной, когда состояние, записанное ниже не является причиной возникновения состояния, записанного выше.

08/19/2023
«Логическая последовательность» представляет связанные между собой звенья патогенеза основного заболевания, являющегося первоначальной причиной смерти. В пределах одного заболевания может быть составлена одна или несколько различных последовательностей.
Например:
Язва желудка
желудочное панкреонекроз пневмония
кровотечение
геморрагический перитонит
шок

08/19/2023
Выбор первоначальной причины смерти

08/19/2023
Пример 1
Заключительный клинический диагноз:
Основной: Хроническая язва задней стенки желудка в фазе обострения, часто рецидивирующее течение
Осложнения:
- геморрагический шок;
- тяжелое желудочное кровотечение;
- пенетрация в поджелудочную железу;
- застойная пневмония
Сопутствующие заболевания:
Гипертензивная болезнь с поражением сердца с сердечной недостаточностью.
Хронический обструктивный бронхит.

08/19/2023
Выбираем из диагноза нозологический компонент МКБ-10 («ключевые слова»): хроническая язва желудка. Еще раз напоминаем, что диагноз должен быть достаточным и обязательно содержать термины, позволяющие подобрать к нему соответствующую рубрику МКБ-10.
Далее выбираем из нескольких имеющихся осложнений два наиболее тяжелых, связанных логически: желудочное кровотечение и геморрагический шок, которые вероятнее и привели к смерти. При этом учитываем, что кровотечение необходимо выбирать обязательно, так как оно входит в состав четырехзначной подрубрики.

08/19/2023
Записываем формулировки диагнозов в обратной причинной последовательности: основную – на строке в) – хроническая язва желудка, а осложнения в соответствии с логической последовательностью на строках а) и б) следующим образом:
I а) геморрагический шок
б) желудочное кровотечение
в) Хроническая язва желудка
Обратите внимание, что в «Свидетельство» включаются не все термины из формулировки диагноза, а только те, которые влияют на код.
Отметим, что на нижней заполненной строке записывается первоначальная причина.

08/19/2023
В данном примере хроническая язва желудка явилась причиной желудочного кровотечения, а кровотечение в свою очередь послужило причиной геморрагического шока. Хроническая язва желудка, записанная на нижней строке, послужила причиной возникновения всех состояний, записанных выше. Мы получили правильную логическую последовательность.