Зависимость от ПАВ и коморбидная психическая патология

Коморбидность
По данным отечественных и зарубежных исследователей, почти у 20% больных алкоголизмом и наркоманией обнаруживаются процессуальные эндогенные психические заболевания.
Среди больных шизофренией и МДП не менее одной трети злоупотребляют ПАВ
Если сосуществующее психическое заболевание — не причина и не последствие злоупотребления ПАВ, оно всё равно влияет на течение, курабельность, симптоматологию и отдаленные последствия злоупотребления наркотическими веществами.

Влияние злоупотребления ПАВ на течение психического заболевания
злоупотребляющие ПАВ менее восприимчивы к лекарственной терапии, что приводит к рецидиву
ПАВ имеет прямое биологическое воздействие на организм (например, может изменить активность ферментов печени)
непрямой механизм: большая чувствительность к стрессовым ситуациям - чаще рецидивы психического заболевания

Связь ПАВ и психической патологии
Согласно гипотезе самолечения люди употребляют наркотические вещества для того, чтобы облегчить болезненные эмоциональные и физические симптомы.

Алкоголизм и коморбидность
Коморбидность психической патологии при алкоголизме достигает 78 %
(Ross H. E. et al., 1988)
Формирование коморбидной патологии до развития алкоголизма:
психопатии – 95%
шизофрения — в 60%
неврозы — в 45—60%

Алкоголизм и шизофрения
Распространенность сочетания шизофре-нии и алкоголизма ≈ 10 % случаев
(Freed Е., 1975)
Среди алкоголизков шизофрения встречается в 4 раза чаще, чем в общем населении, а среди контингента наркологических учреждений - в 7 раз чаще.

Взаимовлияние алкоголизма и шизофрении
Влияние шизофрении на алкоголизм: стёртость «продуктивной» симптоматики алкоголизма (патологическое влечение к алкоголю, абстинентный синдром); быстрое развитие «негативной» симптоматики алкоголизма (алкогольной деградации). Течение неблагоприятное, характеризуется малой курабельностью и неустойчивостью ремиссий. В опьянении: параноидность, импульсивные поступки, стереотипии, дурашливость. Ремиссии алкоголизма обусловлены обострением галлюцинаторно-бредовых расстройств, либо развитием шизофренического дефекта.
Влияние алкоголизма на шизофрению: усиление галлюцинаторно-бредовой симптоматики, атипичность психопатологических проявлений, «размывание» шизофренического дефекта. Не обнаруживаются эмоционально-волевые признаки шизофренического дефекта. Возникнув на фоне психического заболевания, в последующем развивается по своим внутренним законам. Течение алкоголизма высокопрогредиентное, психоорганические проявления выступают на передний план, заслоняя симптомы психического заболевания.

Алкоголизм и психопатии
Распространённость - до 5 % женщин и до 20 % мужчин (Shuckit M., 1989)
Алкоголизм у психопатов: раннее начало, более тяжелые нарушения социальных функций, слабость и неустойчивость установок и критики к болезни, частые рецидивы, возбуждение, агрессия, суицидальное поведение.
Алкогольная симптоматика не отличается тяжестью, неотчетлива и не имеет завершенности. Психопатическая симптоматика под влиянием алкоголизма резко усиливается.
Динамика психопатии характеризуется ускоренным развитием органического снижения личности.

Алкоголизм и эпилепсия
Алкогольная эпилепсия: возникновение на поздних этапах алкоголизма, прямая связь с алкогольной интоксикацией (в период ремиссии алкоголизма припадки прекращаются), развитие психической деградации по алкогольному, а не по эпилептическому типу.
Алкоголизм с генуинной эпилепсией: обострение и утяжеление симптоматики эпилепсии, психическая деградация формируется по эпилептическому типу, в ее структуре более выражены взрывчатость и брутальность. Течение алкоголизма тяжелое, быстрое формирование, большее влечение к алкоголю, запойным типом пьянства, измененные формы алкогольного опьянения (возбуждение, агрессия, амнезия).
Сочетание у больных с органическими поражениями мозга: в случае присоединения алкоголизма утрачивается регредиентность эпизаболевания, учащаются припадки и их психические эквиваленты; быстрое формирование алкоголизма с низкой толерантностью и церебральными расстройствами в структуре ААС, амнестическими формами опьянения, преобладание запойного типа пьянства

Наркомании и коморбидность
Среди больных наркоманиями и токсикоманиями больные шизофренией и циркулярным психозом составляют от 10% до 25%.
Паттерны употребления наркотиков: бессистемный прием различных ПАВ, спонтанные обрывы приема наркотиков, смена их видов и комбинаций.
Эффекты наркотиков усиливают процессуальные симптомы (нарушения психомоторики, параноидная готовность, обманы восприятия, агрессивность, атипичная гипомании)
Абстиненция: без выраженности болевых и вегетативных симптомов, с преобладанием психопатологических расстройств (в т.ч. – психотических).
Употребление наркотиков способствует обострению процесса, ускорению развития дефицитарной симптоматики и нарушению социальной адаптации больных.

Наркомания и шизофрения
Психопатология шизофрении содержит ряд феноменов, составляющих потенциальную базу для обращения к наркотикам (психопатоподобные состояния, астенические состояния, "экзистенциальные" депрессии)
Сопряженность заболеваний влияет на клиническую картину каждого из них: происходит сложное взаимовлияние в силу взаимного родства (синтропии), усиления (патологического синергизма) либо антагонизма (дистропии).
Преморбидные особенности: шизоидность, аутизм, аспонтанность, пассивность; У 1/3 в детстве страдала "невротическими эпизодами"; в пубертате отмечались беспричинные продолжительные спады настроения, замкнутость, ухудшение успеваемости.

Клиника шизофрении при алкоголизме
Начало: 43% - психопатоподобные нарушения, 33% - "личностный сдвиг"; 33% - заострение преморбидных черт с нарушениями настроения
Развитие: 43% - вялопрогредиентное непрерывное течение, 57% - шубообразное течение с различной степенью прогредиентности
Бурно развивающаяся психотическая симптоматика исключает злоупотребление наркотиками.
В активной стадии обращение к ПАВ обусловлено тревогой, что служит причиной приёма ПАВ
Вне активного состояния почвой для развития пристрастия к ПАВ служат проявления психопатоподобного дефекта

Специфический («эндоформный») паттерн употребления ПАВ у больных шизофренией
ранний возраст систематического приема и отсутствие внешних ситуационных влияний, провоцирующих его
"полисубстантность"
массивность, "безудержность" одурманивания
узкий, неуклонно смещающийся либо к «раушу», либо к гипоманиакальному возбуждению, спектр непосредственных психофизических эффектов, отсутствие индивидуальных эмоциональных нюансов и общее их огрубление
большая продолжительность эксцесса
ограниченность эксцесса временными рамками аутохтонного приступа

Абстинентный синдром и типы развития зависимости
В картине абстиненции психопатологические расстройства ( аффективные, поведенческие, дисфорические, инсомнические) доминируют над алгическими и соматовегетативными.
При эндоформном паттерне симптоматика абстинентного синдрома стерта.
При экзоформном паттерне состояние лишения протекает крайне тяжело
Основные типа развития и течения процесса зависимости от ПАВ:
гомогенный - зависимость выступает в качестве отдельного синдрома в картине развития психической болезни; развивается на фоне периодически текущего процесса.
гетерогенный - возникнув на фоне психического заболевания, зависимость от ПАВ отрывается от симптоматики психоза; формируется на фоне благо­приятного непрерывного течения шизофрении или на фоне неглубокого психопатоподобного дефекта.