Ствол мозга. ЧМН

Truncus encephalicus
Мозговой ствол:
продолговатый мозг (medulla oblongata)
мост (pons)
ножки мозга (реdunculi cerebri)
На разрезах мозгового ствола:
переднюю (базилярную) часть
заднюю (дорсальную) часть

Передняя часть
(pars ventralis) (основание - basis) :
пирамиды (pyramis) продолговатого мозга
передняя часть моста (pars ventralis pontis)
основание ножек мозга (basis pedunculi cerebrialis)
проходят
корково-спинномозговые
корково-ядерные волокна
Задняя часть
(pars dorsalis) (покрышка - tegmentum) между
основанием и крышей среднего мозга (tectum mesencephali)
волокна:
медиальной петли (lemnicus medialis)
задний продольный пучок (fasc. longitudinalis posterior)
покрышечно-спинномозговой путь (tr. tec- tospinalis)
ретикулярная формация (formatio reticularis)
ядра черепных нервов

Продолговатый мозг
Границы:
верхняя - нижний край моста
Нижняя - выход корешков С1
В верхнем его отделе
расширение в виде луковицы (bulbus)
Продолжение СМ

На передней поверхности ПМ
передняя срединная щель (fissura mediana anterior
по сторонам - пирамиды (pyramides)
передние канатики СМ
большая часть волокон пирамид - в глубине передней срединной щели - перекрест (decussatio pyramidum)
латерально от пирамиды - нижнее оливарное ядро (nucl. olivaris caudalis [interiores])
отделенное от нее передней латеральной бороздой (sulcus lateralis anterior)
передние корешки С1 и корешки XII п. из задней латеральной борозды (sul. lateralis posterior)
корешки X п., XI п.

Продолговатый мозг
На дорсальной стороне в верхней части
нижний треугольник ромбовидной ямки (fossa rhomboidea)
основание - граница с мостом - мозговые полосоки (striae medullares ventriculi quarti)
вершина - в центральный канал СМ - писчее перо (calamus scriptorius)
ниже - бугорки тонкого и клиновидного ядер (tuberculi nuclei gracilis et cuneati)

Дно IV желудочка
срединная борозда - на 2 симметричные половины
в нижней части - медиальное возвышение
треугольник XII нерва (trigonum n. hypoglossi)
переходит в лицевой бугорок (colliculus facialis)
ядро VI п. и окружающим его коленом VII п.
Кнаружи - голубоватое место - парасимпатическое ядро V нерва

Продолговатый мозг
кнаружи треугольник X нерва (trigonum n. vagi)
дорсальное ядро блуждающего нерва (nucl. dorsalis. n, vagi)
гладкая мускулатура внутренних органов
двойное ядро (nucl. ambiguus)
исчерченная мускулатура гортани и глотки
под ядрами - чувствительное ядро X нерва (nucl. sensorius n. vagi):
органы грудной и брюшной полостей
мозговые оболочки
кожу наружного слухового прохода

нисходящие —
пирамидный пучок
красноядерно-спинномозговой
покрышечно-спинномозговой
преддверно-спинномозговой пути
передний ретикулярно-спинномозговой
ЗПП
восходящие—
передний спинно-мозжечковый (Говерса)
задний спинно-мозжечковый (Флексига)
латеральный спинно- таламический
тонкий и клиновидный пучки
Проводящие пути ПМ
- продолжение
нисходящих и восходящих систем:

Ретикулярная формация (formatio reticularis)
в покрышке всего мозгового ствола:
краниально - в неспецифические ядра таламуса
каудально - вдоль задних рогов СМ
расположение клеток
между пучками нервных волокон в различных направлениях и образующих сеть
Функции
регуляция жизненно важных функций
кровообращения и дыхания
рефлекторная деятельность СМ
механизмы сна и бодрствования
генерализованное действие
активирующее и деактивирующее на кору большого мозга

Ретикулярная формация (formatio reticularis)
Постоянная деятельность восходящих и нисходящих систем
импульсами от специфических афферентных путей
РФ
как неспецифическая сенсорная система
изменяет функциональное состояние под влиянием медикаментозных средств
используется в клинике при некоторых заболеваниях нервной системы (миастения, неврастения, болевые синдромы и др.)

Мост (pons)
части:
передняя (базилярную) (pars ventralis)
задняя (pars dorsalis)
Вентральная часть:
ядра моста (nucll. pontis)
продольные и поперечные волокна:
Продольные волокна моста от коры:
корково-спинномозговые волокна
разделяемых поперечно идущими проводниками на мелкие пучки
корково-ядерные волокна
перекрест, оканчиваются в ядрах моста
Поперечные полокна:
Аксоны клеток в составе средних мозжечковых ножек вступают в его кору
перекрест - гетеролатеральная связь коры большого мозга с корой мозжечка

Мост (pons)
Через дорсальную часть проходят
чувствительные пути в составе медиальной петли (lemniscus medialis):
спинно-таламических (trr. spinotha-lamicus ventralis et latera-lis)
бульботаламического (tr. bulbothalamicus) путей
Бульботаламический путь V, VIII, IX, Х пар - медиальнее спинно- таламического
Волокна слухового пути - латеральная петля (lemniscus lateralis)
Передний спинно-мозжечковый путь - латерально кверху
на противоположную сторону в области переднего мозгового паруса - в vermis cerebelli
Самое медиальное положение - fasc. longitudinalis posterior
В дорсальной части - клетки и волокна РФ

Мост (pons)
На дорсальной поверхности
верхний треугольник ромбовидной ямки
ядра черепных нервов V,VI,VIII п.
ядро лицевого нерва VII п. - вентральной части моста
по строению и функции - сложное образование
через него проходят пути систем :
двигательных
чувствительных
координационных.
РФ - синхронная деятельность
При участии образований моста выполняются сложные двигательные акты
жевание, глотание, дыхание, чихание

Ножки мозга (pedunculi cerebri)
вентральная часть СМ
дорсальная часть - покрышка (tegmentum mesencephali)
Крыша среднего мозга (tectum mesencephali):
пластинки крыши (lam. tecti)
два верхних холмика (colliculus cranialis superior)
подкоркового центра зрения
два нижних холмика (colliculus caudalis inferior)
подкоркового центра слуха
Под крышей - водопровод СМ
(aqueductus mesencephali cerebri)
соединяющий IV и III желудочки
под его дном - ядра:
III п. (nucll. n. oculomotorii)
IV п. (nucl. n. trochlearis)

Сolliculus cranialis
связь с промежуточным мозгом
с боковыми коленчатыми телами (corpus geniculatum laterale)
через ручки верхних холмиков (brachium colliculi cranialis)
в медиальные коленчатые тела (corpus geniculatum mediale)
ручки нижних холмиков (brachium colliculi caudalis)
Межножковая ямка (fossa interpeduncularis)
Дно - заднее продырявленное вещество (substantia perforata interpeduncularic posterior)
из наружных краев ЗПВ
корешки глазодвигательных нервов

Черное вещество (substantia nigra)
между покрышкой и основанием НМ
нервные клетки содержат пигмент - меланин
филогенетически - древнее образование
к экстрапирамидной системе
Основание ножек - нисходящие проводники от коры большого мозга к
мосту
fibrae corticopontinae
продолговатому
librae corticonucleares,
fibrae corticoreticulares
спинному мозгу
fibrae cdrticospinales

Черепные нервы - периферический отдел НС
Ядра мозгового ствола - аналоги ядер СМ:
чувствительные ядра – задних рогов
двигательные ядра — передних рогов
Всего имеется 12 пар черепных нервов:
три чувствительных
Обонятельный
Зрительный
предверно-улитковый
шесть двигательных
Глазодвигательный
Блоковой
Отводящий
Лицевой
Добавочный
Подъязычный
три смешанных
Тройничный
Языкоглоточный
Блуждающий

Черепные нервы
ЧН - вегетативные волокна:
Глазодвигательный
Тройничный
Лицевой
языкоглоточный, блуждающий
Чисто двигательных нервов не существует
в каждом - чувствительные волокна глубокой чувствительности
Строение ЧН напоминает спинномозговые н.
Чувствительные волокна - отростки чувствительных клеток их узлов
чувствительный корешок черепного нерва
заканчивается у клеток чувствительных ядер
Двигательные волокна - аксоны клеток двигательных ядер мозгового ствола

Клиника поражения корешков и ядер черепных и спинномозговых нервов
не отличается
Поражение
двигательного ядра, корешка и двигательного черепного нерва, двигательной порции смешанного нерва
периферический паралич мускулатуры
чувствительного черепного нерва
дает нарушение всех видов чувствительности
Поражение ядер — диссоциированные расстройства чувствительности
аналогично поражению задних корешков и ядер задних рогов СМ

Обонятельные нервы I п. (nervi olfactorii)
чувствительные
Первые нейроны
биполярные обонятельные клетки
в слизистой оболочке верхней полости носа
аксоны в полость черепа
через отверстие решетчатой кости
заканчиваются в обонятельных луковицах bulbus olfactorius
на основании лобных долей –
Вторые нейроны
аксоны - в составе обонятельного тракта tractus olfactorius
оканчиваются в первичных обонятельных центрах:
trigonum olfactorium, substantia perforate anterior и septum pellucidum -

Обонятельные нервы
Третьи нейроны:
Аксоны - к проекционным корковым областям обоняния,
в коре парагиппокампальной извилины (gyms parahippocampalis)
в крючке (uncus)
Часть аксонов третьих нейронов - перекрест в области передней спайки мозга (comissura anterior)
в корковые центры своей и противоположной стороны
Волокна третьих нейронов до корковых обонятельных зон 3 путями:
часть огибает corpus callosum сверху
часть— снизу
часть—через fascic. uncinatus в височную долю
Одностороннее поражение обонятельных путей в пределах третьих нейронов
не сопровождается расстройствами обоняния

Одностороннее поражение обонятельных путей первых и вторых нейронов
при заболеваниях носовой полости
при локализации в лобной доле
на основании мозга
в передней черепной ямке
на стороне поражения :
гипосмию
Аносмию
Локализация в височных долях
раздражение обонятельных путей и корковых областей
обонятельные галлюцинации
обонятельная аура
предвестник эпилептического припадка

Обонятельные нервы
Исследование обоняния:
при помощи ароматических веществ:
к открытому носовому ходу
ватку с ароматическим веществом
оценить равномерность ощущений
распознать запах известного ему вещества

Зрительный нерв II (п. opticus)
чувствительный
первые нейроны
аксоны ганглиозных клеток
в сетчатке глаза
по морфологическому строению
с клетками коры большого мозга
аксоны не имеют леммоцитов
близки нервным волокнам белого вещества мозга
дендриты
контактируют с рецепторными аппаратами
колбочками и палочками

Зрительные нервы
через зрительные отверстия из глазницы в полость черепа
к нижней поверхности головного мозга
кпереди от турецкого седла
зрительный перекрест (chiasma opticum)
частичный перекрест волокон зрительных нервов
волокон, идущих от медиальных половин сетчатки
После зрительного перекреста - зрительные пути
из аксонов ганглиозных клеток:
латеральной половины сетчатки одного и медиальной половины сетчатки другого глаза
одноименных половин обоих глаз

В зрительном пути и зрительном нерве - определенное взаиморасположение аксонов
аксоны ганглиозных клеток
от верхних отделов занимают верхнее положение
от нижних — нижнее
Зрительные пути:
на нижней поверхности ГМ
заканчиваются в первичных зрительных центрах - вторых нейронах :
подушке таламуса (pulvinar thalami optici)
латеральном коленчатом теле (corpus geniculatum lateralis)
верхних холмиках (colliculi craniales superior)

Зрительные нервы
Вторые нейроны:
аксоны - через задний отдел задней ножки внутренней капсулы
зрительную лучистость (radiatio optica), пучок Грациоле
в височную, затылочную долю
оканчивается
в коре клина (cuneus)
волокнаот верхних одноименных гомонимных квадрантов сетчатки
язычной извилины (gyrus lingualis) затылочной доли
в язычной извилине
от нижних и одноименных гомонимных квадрантов сетчатки обоих глаз

Аксоны зрительных путей, заканчивающихся в верхних холмиках
Афферентная часть рефлекторной дуги зрачкового рефлекса
Эфферентная часть
к парасимпатическим парным ядрам III нерва
прямая и содружественная реакции зрачка на свет
к ресничному узлу (g. ciliare),
к мышце, суживающей зрачок

Полном поражении зрительного нерва:
полная слепота – амавроз
понижение зрения - амблиопия
утрата / прямой реакции зрачка
на пораженной стороне
сохраняется содружественная реакция
Частичное поражение
сужением полей зрения
выпадением его отдельных участков
скотомы
Полное поражение зрительного перекреста:
слепота на оба глаза
поражение отделов
гетеронимная гемианопсия

Поражение центральной части зрительного перекреста
опухоль гипофиза
ВЧГ:
медиальных половин сетчаток глаз
нарушаются латеральные поля зрения
битемполярная гемианопсия
Поражение латеральных частей зрительного перекреста
от височных половин сетчаток обоих глаз:
медиальные поля зрения
гетеронимная биназальная гемианопсия

Гомонимные гемианопсии - при поражении :
зрительного тракта
таламуса
задних отделов задней ножки внутренней капсулы
зрительной лучистости
затылочной доли
поражаются проводящие зрительные пути от одноименных половин сетчатки обоих глаз

Поражение зрительного тракта
гомонимная гемианопсия
на противоположной очагу стороне
нарушение реакции зрачков на свет
при освещении сетчатки обоих глаз
первичной атрофией дисков ЗН
ретроградная дегенерация аксонов ганглиозных клеток
Поражение лучистого венца и коры затылочной доли
гомонимная гемианопсия
квадрантная
сохранение реакции зрачка на свет

Поражение в области шпорной борозды
гомонимная гемианопсия
на противоположной очагу стороне
Поражение затылочной доли
клина или язычной извилины
квадрантной гемианопсией
на противоположной стороне
Раздражение шпорной борозды
зрительные галлюцинации
фотомы и фотопсии
в противоположных полях зрения
аура эпилептического припадка

Острота зрения определяют
по таблицам Головина- Сивцева
Поля зрения - периметром
фиксация взгляда
точки соединяют линией - граница поля зрения
Исследование глазного дна - офтальмоскопом
состояние диска ЗН и сосудов дна глаза
застойный диск, неврит, атрофия

Застойный диск
набухший, увеличенный, мутный, красновато-синюшный
границы неопределенны
вены извиты и расширены, артерии сужены
выступает над уровнем окружающей его сетчатки
по ходу сосудов - кровоизлияния
признак ВЧГ
часто — опухоли ГМ
Неврит зрительного нерва
гиперемия диска
сглаженностью границ
при воспалительных процессах черепа

Атрофия зрительного нерва
первичная и вторичная
Первичная:
сужение сосудов
уменьшение диска
постепенно серый, белый
при сдавлении нерва опухолью, при спинной сухотке, интоксикациях
Вторичная (застойная)
остаточные застойные явления на глазном дне

Глазодвигательный нерв III (n. oculomotorius)
двигательный
Ядро
в передней части покрышки СМ
на уровне верхних холмиков крыши
пять групп клеток
различных по строению и функции
2 группы - латеральное положение
парное крупноклеточное ядро
Между частями латерального ядра
группы мелких вегетативных (парасимпатических) клеток

Глазодвигательный нерв, III
(n. oculomotorius)
покидает средний мозг
через дно межножковой ямки (fossa interpeduncularis)
вместе IV, VIп.
через верхнюю глазничную щель
Иннервирует
5 наружных
2 внутренние мышцы глаза

Латеральное парное крупноклеточное ядро
аксоны двигательных клеток к наружным мышцам глаза:
по своей и противоположной сторонам
поднимающей верхнее веко
верхней прямой мышце
нижней прямой мышце
медиальной прямой мышце
нижней косой мышце

Глазодвигательный нерв, III (n. oculomotorius)
Между частями латерального ядра
группы мелких вегетативных клеток
парное мелкоклеточное ядро Якубовича
в ресничном узле (ganglion ciliare)
внутреннюю мышцу глазного яблока
суживающую зрачок
реакция зрачка на свет и конвергенцию
непарное мелкоклеточное ядро Перлиа
между ядрами Якубовича
ресничную мышцу (m. ciliaris)
конфигурация хрусталика
аккомодация - близкое видение

Полное поражение III пары:
опущение верхнего века (ptosis)
расходящееся косоглазие (strabismus divergens)
преобладания функции m. rectus lateralis
двоение (diplopia)
при поднятии верхнего века
нарастающее при движении в сторону другого глаза
отсутствие конвергенции глазных яблок
невозможность движений глаза кнутри и кверху

Полное поражение глазодвигательного нерв:
нарушение аккомодации (паралич ресничной мышцы)
не рассмотреть предмет на близком расстоянии
расширение зрачка (midriasis)
преобладание симпатической иннервации m. dilatatoris pupillae
выпячивание глазного яблока (exophtalmus)
парез / паралич наружных мышц глаза
при сохранении тонуса m. Orbitalis
симпатическая иннервация от centrum cilio-spinale (C8-Th1)
отсутствие зрачкового рефлекса
поражение рефлекторной дуги
прямой реакции
сохр-е содружественной реакции

Исследование функции глазодвигательного нерва
одновременно с исследованием функций IV и VI пар
При осмотре
симметричность глазных щелей
наличие птоза
опущения верхнего века
сходящееся /расходящееся косоглазие
наличие диплопии
движения каждого глазного яблока в отдельности
кверху, книзу, кнутри и кнаружи
совместные движения глазных яблок

Исследование функции глазодвигательного нерва
Исследование зрачков
величина, форма, равномерность
прямая и содружественная реакции зрачков на свет
Исследование реакции зрачков на конвергенцию с аккомодацией
поочередного приближение / отдаление предмета к глазам
Зрачки
при приближении предмета - суживаются
при отдалении — расширяются

Синдромом Аргайла Робертсона:
утрата прямой и содружественной реакции зрачков на свет
сохранение реакции на аккомодацию с конвергенцией
при спинной сухотке
Обратный синдром Аргайла Робертсона
сохранность реакции зрачков на свет
ослабление /утрата реакции зрачков на конвергенцию с аккомодацией
при хронической стадии эпидемического энцефалита
При ядерном поражении часто поражаются
отдельные мышцы
рассредоточенное расположение клеточных групп и вовлечением в процесс только отдельных

Блоковой нерв IV (п. trochlearis)
двигательный
Ядро
в покрышке СМ
уровне нижних холмиков
Аксоны двигательных клеток
через верхнюю глазничную щель
входит в полость глазницы
иннервирует - верхнюю косую мышцу
глазное яблоко кнаружи и вниз
Изолированное поражение:
сходящееся косоглазие (strabismus сonvergens)
диплопия при взгляде вниз

Отводящий нерв, VI (п. abducens)
двигательный - нерв мостомозжечкового угла
Ядро
в дне ромбовидной ямки
в пределах нижней части моста
Аксоны двигательных клеток ядра
выходят из ствола - между нижним краем моста и пирамидами продолговатого мозга
покидает полость черепа - через верхнюю глазничную щель
проникает в глазницу
иннервирует прямую латеральную мышцу
яблоко поворачивается кнаружи
Дендриты контактируют с волокнами
заднего продольного пучка
корково-ядерного пути

При поражении VI нерва
периферический парез ограничение /невозможность движения глазного яблока кнаружи
сходящееся косоглазие и диплопия
усиливающаяся при взгляде в сторону пораженного нерва
голова повернута в здоровую сторону
прикрывать глаз рукой
Длительное двоение
вынужденное положение головы
головокружение
боль в области затылка и шеи
При ядерном поражении вовлекаются волокна
V нерва
волокна пирамидных путей ( альтерн. с-м)

Иннервация взора
Содружественные движения глазных яблок
синхронное сокращение мышц
иннервируемых разными нервами
повороты глаз вверх или вниз с одновременным опусканием /подниманием век
сокращение мышц
иннервируемых
двумя III н. с IV н.
поворот глазных яблок в сторону
сокращение мышц
иннервируемых VI нервом и противоположным IIIн.
Синхронность система
заднего продольного пучка
связь III, IV и VI пары
с другими анализаторами

Задний продольный пучок
согласованные движения глаз
Нисходящие волокна
начинаются в ядре Даркшевича
под дном водопровода СрМ
присоединяются от латерального вестибулярного ядра (Дейтерса)
к клеткам ядер III, IV и VI пар
оканчиваются
у ядер XI нерва
клеток передних рогов шейной части СМ
связь с движениями головы
Восходящие волокна
Начинаются в верхнем и медиальном вестибулярных ядрах
связь ядра VI п. с ядро противоположного III нерва
медиальной прямой мышцей
Связи части ядер III нервов
Поворот глаз вверх и вниз

Иннервация произвольных движений глаз
осуществляется корой
Волокна – связь
коркового центра взора
задние отделы средней лобной извилины
с ЗПП
через передние отделы передней ножки внутренней капсулы
в покрышку СрМ и моста
перекрест в передних его отделах
заканчиваются
в ядре отводящего нерва - стволовой центр взора
Волокна для вертикальных движений глаз
к ядру заднего продольного пучка
координационный центр вертикального взора

Поражение заднего продольного пучка - стволового центра взора:
нарушение сочетанных движений глаз в сторону
парез или паралич взора
Повреждение задних отделов средней лобной извилины /путей
парез /паралич взора в противоположную сторону
при ирритативных процессах в коре
клонико-тонические судороги глазных мышц и головы в противоположную сторону
Поражение ядра ЗПП
парез / паралич вертикального взора

Нервы мостомозжечкового угла - V, VII, VIII пары -понтинная группа
покидают мозговой ствол в пределах моста
патологические процессы (опухоль, киста, арахноидит)
исходящими из мостомозжечкового угла
образованного мостом
мозжечком
продолговатым мозгом

Тройничный нерв V п.
Смешанный
Первые нейроны
в тройничном узле (gangl. trigemini)
листок твердой мозговой оболочки в тройничном вдавлении
каменистой части височной кости
Аксоны чувствительных клеток узла
чувствительный корешок в мост
в средней трети его латеральной поверхности
2 части:
из волокон болевой и температурной чувствительности
СрМ, мост, продолговатый мозг -в СМ
из волокон тактильной и суставно-мышечной чувствительности
п. sensorius principalis n. trigemini
в верхней части покрышки моста

Тройничный нерв V п. (п. trigeminus)
Аксоны вторых нейронов
на противоположную сторону , в медиальной петле, в таламус
Аксоны третьих нейронов - из таламуса
через внутреннюю капсулу
в кору постцентральной извилины противоположного полушария

Дендриты чувствительных клеток узла Vп.
три периферические ветви
Глазной нерв (n. Ophtalmicus6)
Чувствительный
из черепа через. верхнюю глазничную щель
малого крыла клиновидной кости
Иннервация:
кожи передней волосистой части головы и лба, спинки носа
слизистой верхней части полости носа
верхнего века, глазного яблока
основной и лобной пазух
мозговых оболочек

Верхнечелюстной нерв (п. maxillaris20)
чувствительный
из полости черепа
через круглое отверстие большого крыла клиновидной кости
иннервирует
кожу нижнего века, среднюю часть лица
верхнюю губу
верхнюю челюсть и ее зубы,
десну и надкостницу,
верхнечелюстную (гайморову) полость и нижнюю часть носовой полости

Нижнечелюстной нерв25
Смешанный
через овальное отверстие
большого крыла клиновидной кости
чувствительные волокна
Иннервация
нижней губы, нижней части лица, подбородка, нижнюю челюсть,зубы, десну и надкостницу, слизистую щек, двух передних третей языка
двигательные волокна
аксоны двигательного ядра тройничного нерва моста n. motorius n. trigemini
иннервируют
Жевательную 35, височную 42
латеральную 38 и медиальную 36 крыловидные мышцы
переднее брюшко двубрюшной мышцы 32

Нижнечелюстной нерв
вкусовые волокна
дендритами спец. чувствительных вкусовых клеток
узла коленца (ganglion geniculi) Vп.
ветвь n. lingualis –
вкусовые рецепторы передних 2/3 языка
секреторные парасимпатические волокна
аксоны вегетативных клеток верхнего слюноотделительного ядра (nucl. salivatorius superior)
в составе промежуточного нерва (п. intermedius)
барабанной струны (chorda tympani)
нижнечелюстного нерва
к поднижнечелюстной и подъязычной 29 слюнным железам

Исследование функций тройничного нерва :
Исследование чувствительности:
к разным участкам кожи лица :
иголкой, ваткой, пробирками с холодной и горячей водой
рефлексы :
роговичные, конъюнктивальные, надбровные и нижнечелюстной
Исследование двигательной функции :
жевательные движения
расположение нижней челюсти при открывании рта
отклонение в сторону

Расстройства чувствительности
в зависимости от локализации патологического процесса
сегментарного или периферического типа
Сегментарный диссоциированный тип
поражение ядра спинномозгового пути
нарушается болевая и температурная чувствительность на лице в сегментарных кольцевых зонах Зельдера
поражение верхнего отдела ядра
расстройство чувствительности в кольцевой зоне к ротовой щели
нижнего отдела
в кольцевой зоне к теменно-ушно-подбородочной линии
снижаются или выпадают
роговичный и конъюнктивальный, нижнечелюстной рефлексы

Расстройства чувствительности
Периферический тип расстройства чувствительности V п.
при поражении периферических ветвей
нарушаются все виды чувствительности
Раздражение тройничного нерва / ветвей:
резкой стреляющей / жгучей болью
покраснением кожи в зоне иннервации пораженной ветви

Двигательные расстройства тройничного нерва :
поражение двигательного ядра
двигательных волокон
проявляются
периферическим парезом /параличом жевательных мышц на стороне поражения
При поражении одностороннем
во время открывания рта нижняя челюсть смещается в сторону поражения
при двустороннем
отвисает
нижнечелюстной рефлекс
снижается или исчезает

Лицевой нерв, VII (п. facilis)
Смешанный
вкусовые и парасимпатические секреторные волокна
в составе промежуточного нерва
Двигательное ядро
в нижней части моста
верхняя и нижняя части
верхняя часть
двусторонняя корковая связь
перекрест корково-ядерного пути
иннервация мимической мускулатуры выше глазной щели
Нижняя
односторонняя корковая связь
при поражении
центральный парез /паралич мышц лица ниже глазной щели на противоположной очагу стороне

Аксоны двигательных клеток ядра
в области лицевого бугорка –
внутреннее колено
аксоны в составе корешка покидают ствол
в мостомозжечковом угла
Выходят из полости черепа
внутреннем слуховом отверстии каменистой части височной кости
входят в canalis facialis
покидают полость черепа
через шилососцевидное отверстие
внешнее колено
.

Лицевой нерв, VII (п. faclаis)
Ветви в лицевом канале:
большой каменистый нерв (п. petrosus major) :
парасимпатические волокна к слезной железе
поражение - сухость глаза
раздражение — гиперсекреция слезной железы (слезотечение)
стременной нерв (п. stapedius)
иннервация стременной мышцы
ослабление натяжения барабанной перепонки
поражение
повышенное восприятие звука

Барабанная струна (chorda tympani) самая крупная ветвь
дендриты чувствительных вкусовых клеток узла коленца лицевого нерва
афферентные вкусовые импульсы от передних 2/3 языка
аксоны вегетативных клеток слюноотделительного ядра
эфферентные секреторные импульсы к поднижнечелюстной и подъязычной железам
поражение
расстройство вкуса на передних 2/3 языка
нарушение секреторной функции поднижнечелюстной и подъязычной

Лицевой нерв
После выхода из шилососцевидного отверстия делится на несколько веточек
гусиная лапка (pes anserinus)
Двигательная иннервация все мышцы лица

Исследование лицевого нерва
Осматривают лицо в покое для выявления асимметрий:
кожных складок, глазных щелей, уровня углов рта
Больному предлагают:
закрыть поочередно каждый глаз и оба глаза вместе
поднять и нахмурить брови, показать зубы
надуть щеки
Проверяют вкус в области передних двух третей языка

Поражение лицевого нерва
на всем протяжении -периферический паралич мышц лица :
асимметрия лица
угол рта не оттягивается кзади - паралич m. risorius
феномен “восклиц-го знака”
сглаженность кожи лба и носогубной складки
невозможно наморщить лоб
глазная щель расширена
во время зажмуривания веки не смыкаются
парез m. orbicularis oculi
глазное яблоко поворачивается кверху
феномен Белла
щель между верхним и нижним веком
полоска склеры (lagophthalmus)
из расширенной глазной щели –слезотечение
затруднение во время разговора и еды
застревание пищи между щекой и зубами
Утрачены или понижены рефлексы:
надбровный, роговичный и конъюнктивальный

Поражение лицевого нерва
В зависимости от уровня поражения периферический паралич дополняют:
признаки поражения расположенных по соседству образований и нервов
при поражении внутреннего колена в стволе мозга
ядро отводящего нерва
клиническая картина альтернирующего синдрома Фовилля
поражение в мостомозжечковом углу
сочетается с поражением преддверно-улиткового нервов
присоединяются признаки нарушения функций V и VI п.
поражение ствола в пределах канала височной кости
к периферическому параличу присоединяются симптомы поражения ветвей
ниже патологического очага
Поражение корково-ядерных путей
Вовлечение корково-спинномозговых путей

Поражение лицевого нерва
Центральный паралич мышц лица
Поражение корково-ядерного пути
кора, лучистый венец, внутренняя капсула, ножки мозга, мост
Сочетание с центральным гемипарезом или гемиплегией на противоположной очагу стороне
нарушение функций мышц, расположенных ниже глазной щели
сохранение надбровных. роговичных и конъюнкт-х рефлексов
рефлекторные дуги замыкаются на уровне моста
Ирритация патологическим очагом двигательной области коры:
лицевыми гиперкинезами в виде тонических и клонических судорог
ограниченных спазмов отдельных мышц лица

Преддверно-улитковый нерв VIII п. (п. vestibulocochlearis)
Чувствительный
2 самостоятельные частей по функции:
преддверной (pars vestibularis)
улитковой (pars cochlearis)
Улитковая часть- к слуховому анализатору
Первые нейроны
в спиральном узле улитки - gangl. spirale cochleae
дендриты
к спиральному (кортиеву) органу - organum spirale
заканчиваются у рецепторных волосковых слуховых клеток
колебания эндолимфы

Преддверно-улитковый нерв VIII п. (п. vestibulocochlearis)
Улитковая часть
Асоны —улитковая часть нерва
выходит из височной кости
через внутренний слуховой проход - в полость черепа
в мостомозжечковом углу - в мозговой ствол
Заканчиваются
в переднем и заднем улитковых ядрах (nucll. cochleare ventralis et dorsalis)
вторые нейроны

Улитковая часть
Вторые нейроны
перекрест в пределах моста
Частично – медиальная петля
в подкорковые слуховые центры
нижние холмики крыши среднего мозга
ядра медиальных коленчатых тел
nucll. corporis geniculatis
Третьи нейроны – таламус
заднюю треть задней ножки внутренней капсулы
лучистый венец
в корковый конц слухового анализатора

Двустороннее проведение слуховых импульсов выше улитковых ядер моста
отсутствие расстройств слуха при одностороннем поражении вторых нейронов
Расстройства слуха
одностороннее поражение только первого нейрона
ствола улитковой части VIII нерва и ядер
Раздражение корковой проекционной области слухового анализатора
слуховые галлюцинации
аура эпилептического приступа
Расстройства слуха:
полную утрату слуха, глухоту (anacusis)
понижение слуха (hypacusis)
повышение слуха (hyperacusis)

Исследование остроты слуха
с помощью шепотной и громкой речи
шепотную речь -6—12 м,
громкую—11 - 20 м.
Аудиография
При нарушении слуха:
поражение звукопроводящего аппарата:
барабанная перепонка, слуховые косточки
расстройство слуха на низкие тона
сохранность костной проводимости
поражение звуковоспринимающего аппарата:
спиральный орган, улитковая часть VIII нерва, ядра
расстройство слуха на высокие тона
потеря костной проводимости

Исследование слуха
Определение воздушной и костной проводимости - методы с использованием камертона (с частотой колебаний 128 / с)
Метод Вебера - ножку звучащего камертона устанавливают по средней линии темени
при поражении звукопроводящего аппарата
звучание камертона лучше воспринимается больным ухом
при поражении звуковоспринимающего
здоровым

Преддверная часть
Первые нейроны - в преддверном узле (pars vestibularis)
на дне внутреннего слухового прохода
дендриты клеток узла - в полукружных каналах
аксоны - через porus acusticus internus
в мостомозжечковом угла - в ствол мозга
делится на восходящую и нисходящую ветви
в вестибулярные ядра - вторые нейроны
в покрышке моста
Восходящая ветвь
в верхнее вестибулярное ядро и черве мозжечка
Нисходящая
в латеральном, медиальном и нижнем вестибулярных ядрах

Преддверная часть
Вестибулярные ядра обеспечивают связи:
со спинным мозгом
преддверно-спинномозговой путь
ЗПП к передним рогам шейного отдела СМ противоположной стороны
с червем мозжечка
преддверно-мозжечковый пучок
в составе нижних мозжечковых ножек
с ядрами глазодвигательных нервов
через систему ЗПП
с вегетативными образованиями ствола мозга
задним ядром блуждающего нерва и ядрами гипоталамуса
с РФ, с экстрапирамидной системой, с таламусом и корой большого мозга

Связи преддверного аппарата – патология при поражении:
расстройства равновесия и координации движений
Нистагм
головокружение, рвота
на разных уровнях:
внутреннее ухо, мозговой ствол
кора височных долей большого мозга
Исследование функции :
нистагм, равновесие,
проводят вращательную пробу

Языкоглоточный нерв IX (п. glossopharyngeus) – смешанный:
двигательные, чувствительные, вкусовые и секреторные волокна
Ядра:
двигательное двойное ядро
передняя часть
иннервация глоточнуой мускулатуры
задняя часть - к блуждающему нерву
чувствительное ядро одиночного пути
общее с Х парой ядро
оканчиваются
вкусовые волокна от задней 1/3языка
волокна общей чувствительности для среднего уха и глотки

Языкоглоточный нерв, IX (п. glossopharyngeus) –
:
парасимпатическое нижнее слюноотделительное ядро (nucl. salivator. Inf.)
волокна для околоушной железы
парасимпатическое дорсальное ядро (nucl. dorsalis)
являющееся продолжением одноименного ядра блуждающего нерва.
Нерв имеет два узла
gangll. superius et inferius
первые нейроны, волокна заканчиваются в ядре одиночного пути
Эфферентные волокна языкоглоточного
из задней латеральной борозды
через яремное отверстие

Поражение языкоглоточного нерва
двигательные расстройства - нарушение глотания
слабо выражены
чувствительные расстройства
анестезия, гипестезия
глотки - дужка, задняя стенка, области среднего уха
боли в корне языка, в миндалинах
вкусовыми нарушениями
агезия, гипергезия
на задней трети языка
нарушениями выделительной функции околоушной железы
компенсируются - незначительная сухость во рту

Блуждающий нерв, Х п. vagus
смешанный:
двигательные, чувствительные и вегетативные (парасимпатические) волокна
Ядра в продолговатом мозге:
двигательное двойное ядро, общее с IX нервом
волокна - от задней части ядра
иннервируют мышцы гортани, глотки, мягкого неба
чувствительное ядро одиночного пути (общее Х и XI пар)
аксоны первых нейронов
из верхнего и нижнего узлов
дендриты
в слизистой гортани, трахеи, бронхов, сердца и пищевом канале
в мозговых оболочках и полости среднего уха
аксоны вторых нейронов
на противоположную сторону
к медиальной петле -в таламус

парасимпатическое заднее ядро (nucl. dorsalis)
иннервирует неисчерченные мышцы внутренних органов:
гортань, трахея
бронхи, сердце
пищевод, желудок
тонкая кишка, верхняя часть толстой кишки
печень, поджелудочная железа
БН:
через яремное отверстие из полости черепа
на шее между магистральными сосудами ВСА и ЯВ
в грудную, в брюшную полость
парасимпатическая иннервация внутренних органов
парасимпатические волокна:
двигательные – для мускулатуры внутренних органов
секреторные волокна - к желудку и поджелудочной железе
волокна, замедляющие сокращения сердца
вазомоторные волокна

Блуждающий нерв, Х (п. vagus)
Ветви
волокна чувствительных клеток верхнего и нижнего узлов:
Менингеальная ветвь (г. Meningeus)
иннервирует мозговые оболочки
Ушнуая ветвь (г. auricularis)
наружный слуховой проход, слуховую (евстахиеву) трубу и барабанную полость
Возвратный гортанный нерв (п. laryngeus recurrens)
гортань, голосовые связки
.

Исследование функций блуждающего нерва:
голос больного
носовой оттенок, глухость, потеря голоса
подвижность дужек мягкого неба
при произнесении больным гласных звуков
поперхивание при глотании
частоту дыхания и сердечных сокращений
Рефлексы: глоточный, небный

Блуждающий нерв, Х (п. vagus)
Одностороннее поражение :
снижение / утрату глоточного и небного рефлексов
парез мягкого неба и дужки на стороне поражения
охриплость голоса
язычок (uvula) отклоняется в здоровую сторону
Двустороннее частичное поражение :
утрату глоточного и небного рефлексов с двух сторон
попадание в дыхательные пути жидкой пищи
дисфония /афония
парез или паралич голосовых связок
дисфагия — нарушение глотания
парез или паралич надгортанника

Блуждающий нерв, Х (п. vagus)
Двустороннее поражение вегетативных ядер /волокон
несовместимо с жизнью - выключения функций сердца и дыхания
Раздражение блуждающих нервов -нарушение:
сердечной (брадикардия)
легочной деятельности
диспепсическими явлениями
понос, запор, наруш. аппетита, изжога

Добавочный нерв ХI
Двигательный
Аксоны клеток спинномозг. ядра
в передних рогах С1-С5 СМ
двойного ядра – продолжение ядра IX и Х пар
Аксоны двигательных ядер
из вещества мозга 2 корешками
черепные корешки (radices craniales)
спинномозговые корешки (radices spinaies)
через яремные отверстия
иннервирует
грудинно-ключично-сосцевидную мышцу
верхние пучки трапециевидной мышцы

Добавочный нерв, ХI
При сокращении
грудино-ключично-сосцевидная мышца
поворот головы в противоположную сторону
трапециевидная мышца
поднимает лопатку и акромиальную часть ключицы кверху
плеч вверх и кзади
Исследование добавочного нерва:
атрофии и фибриллярные подергивания
силу мышц
Поражение :
периферический паралич мышц:
плечо опущено
лопатка смещается кнаружи
больной не может пожать плечом
повернуть голову в здоровую сторону

Подъязычный нерв XII п. hypoglossus
Двигательный
Аксоны клеток двигательного ядра
через переднюю латеральную борозду
Функциии
подборочно-язычной 16
подъязычно-язычной17
иннервация мышц языка
12 вертикальная 14 поперечная 13 верхняя продольная 15 нижняя продольная

Подъязычный нерв
Поражение с одной стороны
Гемиглоссоплегия
Двустороннее поражение
паралич мышц языка – глоссоплегия
дизартрии
дизфагия
фибриллярные подергивания
парез круговой мышцы рта
губы больного истончаются, атрофия
испытывает затруднения при выдвижении губ вперед
Центральный паралич мышц языка
поражение кортико-бульбарного пути
язык отклоняется в противоположную сторону

БУЛЬБАРНЫЙ И ПСЕВДОБУЛЬБАРНЫЙ СИНДРОМЫ
Поражение IX, Х и XII черепных нервов / ядер
бульбарный (периферический) паралич
парез /паралич мышц
языка, мягкого неба, голосовых связок, надгортанника
выпадение чувствительности слизистой оболочки
Глотки, гортани, трахеи
клинически:
дисфагия
поперхивание во время приема пищи
аспирация пищи в дыхательные пути
дизартрии
дисфонии /афонии
атрофия мышц языка
с фибриллярными подергиваниями
снижение /утрата глоточного и небного рефлексов
нарушения вкуса на задней трети языка
вегетативные расстройства
нарушение дыхания, сердечной деятельности, перистальтики

Псевдобульбарный (центральный) паралич
двустороннее поражение корково-ядерных волокон
к двигательным ядрам IX, Х и XII нервов
Одностороннее поражение корково-ядерных волокон
Функции нервов кроме XII пары не нарушаются
Клинически - те же расстройства, что и бульбарный
Отличие:
Атрофия
реакции перерождения
фибриллярные подергивания мышц языка
остановки дыхания и сердечной деятельности

Псевдобульбарный (центральный) паралич
Сопровождается:
патологическими рефлексами орального автоматизма
насильственный плач и смех
ПбП при диффузных поражениях головного мозга:
сосудистого, инфекционного, интоксикационного, травматического генеза

АЛЬТЕРНИРУЮЩИЕ СИНДРОМЫ
одностороннего пораж-я ствола
альтернирующие синдромы (alternus—чередующийся, перекрестный):
нарушении функции одного или нескольких ЧН
на стороне очага по периферическому типу
центральный паралич (парезе) конечностей / проводниковые расстройства чувствительности
на противоположной очагу стороне
В зависимости от уровня поражения ствола ГМ
ножки, мост, продолговатый мозг:
педункулярные
понтинные
бульбарные синдромы

АЛЬТЕРНИРУЮЩИЕ СИНДРОМЫ
ученые XIX — начала XX века
Педункулярные :
при поражении ножек мозга
Синдром Вебера
на стороне очага – поражение III нерва
на противоположной стороне — гемиплегия с парезом мышц лица и языка
Синдром Бенедикта
на стороне очага поражение III нерва
хореоатетоз и интенционный тремор противоположных конечностей
поражение красного ядра и мозжечково-красноядерного пути
Синдром Клодта
на стороне очага поражение III нерва
на противоположной стороне - мозжечковые расстройства

Понтинные альтернирующие синдромы
при поражении моста
Синдром Мийара — Гюблера (hemiplegia alterans facialis)
периферический параличе мышц лица VII п. на стороне очага
центральной гемиплегии на противоположной
Синдром Бриссо — Сикара
спазм мышц лица (раздражение ядра VII) на стороне поражения
центральной гемиплегией на противоположной стороне.
Синдром Фовилля
периферический паралич мышц лица (VII)
сходящееся косоглазием (VI) с параличом взора в сторону очага
центральной гемиплегией, гемианестезией
Синдром Раймона — Сестана
паралич взора в сторону очага
атаксия и хореотез на стороне очага
гемипарез, гемианестезия на противоположной очагу стороне