Гистоплазмоз

Гистоплазмоз (Ретикулоэндотелиальный цитомикоз, болезнь Дарлинга).
Возбудитель болезни - Histoplasma capsulatum - относится к двухфазным, или диморфным, грибам.
Н. capsulatum хорошо растет на различных питательных средах, при рН 5,5-6,5.Строгий аэроб.
Клетки Н. capsulatum обладают слабыми антигенными свойствами, которые связаны с полисахаридным компонентом. Факторами патогенности гриба являются некоторые гидролазы и полисахариды клеточных стенок. Гистоплазмин - аллерген является гликопротеином.

Распространённость:
Гистоплазмоз - природно-очаговая болезнь. В виде спорадических случаев распространён в станах всех континентов.
Эндемичен – в США, Канаде, странах Южной Америки, странах Африки. В США инфицированы около 40 млн. человек и ежегодно заболевают около полумиллиона человек.
Возраст больных преимущественно 20-50 лет.

Механизм развития гистоплазмоза:
H. capsulatum растет в почве и в материалах, загрязнённых птицами или летучими мышами пометом (гуано). Гриб был найден в помете домашних птиц, пещерах, областях обитания летучих мышей и на птичьих насестах (особенно в скворечниках). Гриб подвергается термическим диморфизмам: в среде он растет, как коричневатый мицелий, а при температуре тела (37 ° С в организме человека) он превращается в дрожжи.

При вдыхании споры гриба попадают в альвеолярные пространства, прорастают, а затем превращаются в дрожжевые клетки. Гистоплазмоз не заразен, но заболевание может развиться вследствие вдыхания спор с почвы.

У лиц, перенёсших гистоплазмоз, обычно развивается длительный иммунитет.

гистоплазмоз
ПЕРВИЧНЫЙ гистоплазмоз
лёгких
ВТОРИЧНЫЙ диссеминированный
гистоплазмоз

ПЕРВИЧНЫЙ гистоплазмоз лёгких.
Доброкачественная и часто встречающаяся форма заболевания. В лёгких случаях: катар ВДП, головная боль. При более тяжёлом течении возникает лихорадка ремиттирующего типа , озноб, кашель с гнойной мокротой и кровью, анорексия.

ПЕРВИЧНЫЙ гистоплазмоз лёгких.
В лёгких: одиночные или множественные инфильтраты по типу бронхопневмонии или лобулярной пневмонии с региональной лимфаденопатией. Болезнь длится несколько недель или месяцев. Возможен переход в хроническую форму с ремиссиями и обострениями. В лёгких образуются инфильтраты, тонкостенные кистообразные полости, очаги фиброза, кальцинаты.

ВТОРИЧНЫЙ диссеминированный гистоплазмоз.
Тяжёлая, часто смертельная ( особенно у детей и пожилых людей), редко встречающаяся форма заболевания. Острая стадия его характеризуется высокой лихорадкой с изнурительным потоотделением, адинамией, абсцедирующими инфильтратами в подкожной клетчатке, язвенным поражением кожи лица, носа, наружных половых органов, слизистых оболочек рта, глотки, тонкого кишечника. Часто поражается костный мозг, надпочечники. Возможны осложнения: менингит, энцефалит, эндокардит.

Морфологически гистоплазмоз сходен с туберкулёзом.

Офтальмопатология при гистоплазмозе:
Офтальмопатология при диссеминированном прогрессирующем гистоплазмозе обусловлена развивающимся двусторонним хориоретинитом.
Наиболее существенной причиной снижения центрального зрения является неоваскулярная хориоретинопатия, в виде серо-зеленой заплаты под сетчаткой.
При ФАГ определяется субретинальная неоваскуляризация.
Течение синдрома гистоплазмоза глаза может быть бессимптомным или сопровождаться ухудшением зрения или искажением образов, с появлением плавающих помутнений перед глазами или без них.
К другим симптомам относятся линейные полосы хориоретинальной атрофии на периферии глазного дна.

желтовато-белые круглые пятна диаметром до 1 мм, расположенные глубоко в сетчатке в любом месте глазного дна (хориоретинальные рубцы - "гистопятна")
Классическая триада синдрома глазного гистоплазмоза:
Хориоидальная неоваскуляризация мембраны макулы в виде серо-зеленой заплаты под сетчаткой, сочетающаяся с отслоением сенсорной сетчатки.
перипапиллярная хориоретинальная атрофия.

Наличие двух признаков в соответствующей клинической ситуации даёт основание для постановки диагноза синдрома предположительного глазного гистоплазмоза.

Важные клинические признаки: На глазном дне определяют множественные, мелкие желтоватые хориоретинальные очаги, как правило, размером менее 1 мм, собранные в заднем полюсе, часто с пигментными изменениями. Хронические, неактивные очаги пигментируются и имеют атрофический вид.

A. Синдром предположительного глазного гистоплазмоза: перипапиллярные пигментные изменения и пигментированные «гистопятна» в макуле.

Б. Синдром предположительного глазного гистоплазмоза: у пациента с внезапной потерей зрения обнаруживаются субмакулярная жидкость и пигментированная мембрана хориоидальной неоваскуляризации около небольшого «гистопятна» книзу от центральной ямки.

B. Синдром предположительного глазного гистоплазмоза: на флюоресцентной ангиограмме видна субфовеальная хориоидальная неоваскуляризация и окружающая её зона гипофлюоресценции. «Гистопятна» демонстрируют «оконную» гиперфлюоресценцию.

Г. Синдром предположительного глазного гистоплазмоза: в позднюю фазу флюоросцентной ангиографии наблюдают просачивание красителя из хориоидальной неоваскуляризации.

Наиболее существенной причиной снижения центрального зрения является неоваскулярная хориоретинопатия.

Дифференциальная диагностика:
Необходимо исключить мультифокальный хориоидит и другие панувеиты, такие как саркоидозный, туберкулёзный, сифилитический, а также «синдромы белых точек». При миопической дегенерации также возможны перипапиллярные пигментные изменения.
Дифференцировать активные очаги и хориоидальную неоваскуляризацию помогает флюоресцентная ангиография.

общая терапия:
Больные лёгкой и среднетяжёлой формами гистоплазмоза не нуждаются в назначении противомикозных (довольно токсичных) препаратов. Можно ограничиться лечебным режимом, полноценным питанием и симптоматической терапией. Назначают антигистаминные препараты, витамины и другие патогенетические средства.
При лечении гистоплазмоза применяют азоловые препараты (кетоконазол, итраконазол) либо амфотерицин .
Кетоконазол Препарат можно использовать при лечении гистоплазмоза у ВИЧ-инфицированных изолированно или в сочетании с амфотерицином В. Из других препаратов, которые используют при терапии ВИЧ-инфицированных, — флуконазол (fluconazole), который назначают по 50-100 мг в день.
При бессимптомных формах гистоплазмоза этиотропную терапию не проводят.

Местная терапия:
При гистоплазмозе глаз показаны местное применение кортикостероидных препаратов, десенсибилизирующая терапия с помощью гистоплазмина.
при экстрафовеальной хориоидальной неоваскуляризации применяют лазерную фотокоагуляцию.
Пациентам с субфовеальной хориоидальной неоваскуляризацией проводят фотодинамическую терапию или операцию по удалению субмакулярной мембраны.

Особенности лечения:
Лечение следует провести в первые 72 часа с момента подтверждения наличия ХНВМ при ФА. Все больные должны пользоваться решеткой Амслера при ежедневном самообследовании. Они должны быть проинформированы о необходимости обратиться к врачу при внезапных изменениях зрения. Больных, прошедших лечение, следует повторно осмотреть через 2-3 недели, 4-6 недель, 3 месяца, 6 месяцев после проведенного лечения и затем - через каждые 6 месяцев. При каждом осмотре нужно провести обследование макулярной области. ФА повторяют через 2-3 недели после лечения и при подозрении на образование неоваскуляризаций.

Прогноз:
При остром гистоплазмозе лёгких прогноз благоприятный, лишь при относительно редко встречающихся тяжёлых формах процесс может переходить в хронический и давать рецидивы. При хроническом лёгочном гистоплазмозе летальность достигала 60 % (без лечения противомикозными антибиотиками). Гистоплазмоз у ВИЧ-инфицированных протекает тяжело и даже при лечении обычно заканчивается гибелью больного.
Прогноз для сохранности зрения зависит от сохранности макулы и наличия хориоидальной неоваскуляризации.