Клинические случаи на тему молодые инсульты

Пациент 1

Жалобы и анамнез
Больная Н., 6 лет, экстренно поступила в неврологическое отделение.
Со слов матери, в 00.00 ребенок проснулся от интенсивной боли в левом виске, была однократная рвота, в течение следующих 15 минут – гемипарез, прозопарез справа и афазия. В течение последующих часов состояние без положительной или отрицательной динамики.
Анамнез жизни не отягощен.
В связи с состоянием была переведена в ОРИТ для дальнейшего наблюдения и лечения.

Состояние при поступлении в ОРИТ
Объективно:
Общее состояние: тяжелое, без динамики. Сознание: поверхностное, оглушение (ШКГ: 13). Положение: вынужденное. Конституция: нормостеническая.
qSOFA: 1.
Кожные покровы: нормальной окраски
Костно-мышечная система: в норме.
Органы дыхания: легких аускультативно дыхание везикулярное, проводится во все отделы. Хрипы не выслушиваются. ЧД - 24 в мин. Sat O2 на атм воздухе 98%.
Сердечно-сосудистая система: тоны сердца ясные, ритм правильный, синусовый. ЧСС – 120 уд./мин, АД - 145/78 мм рт.ст. Пульс на периферический артериях удовлетворительного наполнения, напряжения.
Желудочно-кишечный тракт: Живот не увеличен, при пальпации мягкий, безболезненный. Однократная рвота желчью.
Мочеиспускание безболезненное.
Стул был накануне.

Состояние при поступлении в неврологическое отделение
Объективно:
Общее состояние: тяжелое. Сознание: ясное (ШКГ: 15). Конституция: нормостеническая.
qSOFA: 1.
Сердечно-сосудистая система: тоны сердца ясные, ритм правильный, синусовый. ЧСС – 65 уд./мин, АД - 122/74 мм рт.ст. Систолический шум на верхушке сердца. Пульс на периферический артериях удовлетворительного наполнения, напряжения.

Состояние при поступлении в неврологическое отделение (2)
Неврологический статус:
В сознании, контактна, ориентирована в месте, времени и собственной личности правильно.
Менингеальных знаков нет. Общемозговые симптомы отрицает.
Правосторонний центральный прозопарез
Атрофий и контрактур нет.
Мышечный тонус D
Мышечная сила снижена в правой руке до плегии, в ноге до 1-2 баллов.
Сухожильные и периостальные рефлексы оживлены D>=S.
Патологические рефлексы: рефлекс Бабинского справа, кистевые справа.
Сенсо-моторная афазия.

Инструментальные данные

Инструментальные данные (2)

Диагноз
Диагноз при поступлении: Артериальный ишемический инсульт в бассейне левой СМА. Правосторонний гемипарез, прозопарез, афазия.

Лечение
Тромболизис препаратом Актелизе
Антикоагулянты – непрерывная инфузия гепарина начиная с 10 ед/кг/ч, дальнейшее изменение дозы вводимого гепарина по показаниям коагулограммы.
Антиагреганты – ацетилсалицилова кислота 185 мг 1 р/день,
Бета-адреноблокторы - эналаприл 2,5 мг 2 р/день
Ноотропы - гопантеновая кислота 0,25 мг 3 р/день

Диагноз (2)
Диагноз при выписке: Артериальный ишемический инсульт в бассейне левой СМА. Состояние после тромболизиса. Артериальная гипертензия 1 степени. Васкулит ЦНС

Заключение и рекомендации
На фоне проводимой терапии наблюдается положительная динамика в виде постепенного регресса правостороннего гемипареза: в правой руке до 2 баллов, в ноге до 3,5 баллов, улучшилась опора на правую стопу при вертикализации, регрессируют проявления центрального прозопареза, качество речи.
Рекомендуется:
Наблюдение невролога, кардиолога, логопеда по месту жительства.
Курсы восстановительного лечения амбулаторно.
Контроль АД, ЧСС регулярно, контроль ЭКГ, Эхо-КГ, коагулограммы.
Медикаментозная терапия ацетилсалициловой кислотой, эналаприлом, гопантеновой кислотой в тех же дозировках.
Щадящий режим, занятия ЛФК

Пациент 2

Жалобы и анамнез
Больная Л., 2 года, поступила в неврологическое отделение в плановом порядке.
Жалобы при поступлении: на судорожные приступы, наличие дефекта в левой теменной кости.
Со слов матери, в 2019 году у девочки диагностирован геморрагический инсульт в левом полушарии в результате разрыва АВМ базальных ганглиев слева. По месту жительства выполнили декомпрессивную костно-пластическую краниотомию. Выполнена эмболизация 05.20, 11.20. После выполненной ДПТЧ в послеоперационной области имеется дефект левой теменной кости, длительное время страдает фокальной эпилепсией, трудно корригируемой таблетированными препаратами.

Состояние при поступлении
Неврологический статус:
В сознании, на осмотр реагирует адекватно, с интересом.
Менингеальных знаков нет. Общемозговых симптомов нет.
Взгляд фиксирует. Движения глазных яблок в полном объеме. Зрачки в диаметре ОD=OS. Нистагма нет.
Лицо симметрично в покое и при плаче.
Слуховое сосредоточение есть.
Положение языка в полости рта по средней линии.
Атрофий и контрактур нет.
Объем пассивных движений в суставах полный, правосторонний гемипарез.
Мышечный тонус D>S, повышен в правой руке по спастическому типу.
Мышечная сила снижена в правой руке до плегии, в ноге до 1-2 баллов.
Сухожильные рефлексы с верхних конечностей D>S средней степени, коленные D>S средней степени.
Патологические рефлексы: рефлекс Бабинского с двух сторон
ПМР: голову держит, переворачивается, сидит, стоит и ходит у опоры, улыбается, «чужих-своих» дифференцирует. Речевое развитие в норме

Инструментальные данные

Диагноз
При поступлении:
Основной диагноз: Фармакорезистентная фокальная эпилепсия

Лечение
Краниопластика, функциональная гемисферотомия слева.

Инструментальные исследования (2)

Диагноз (2)
При выписке:
Основной диагноз: Послеоперационный дефект костей свода черепа слева. Состояние после КПТЧ слева (март 2020), эндоваскулярной эмболизации АВМ (май 2020). Локализованная (фокальная) (парциальная) симптоматическая эпилепсия, фармакорезистентная форма. Кистозно-глиозная трансформация вещества левого полушария. Операция от 05.10.2021 – краниопластика, функциональная гемисферотомия слева.
Осложнения основного заболевания: постинтубационный стридор. ДН 2 ст. тяжести. Острая постгеморрагическая анемия (гемотрансфузия от 05.10.2021)
Сопутствующие заболевания: Функциональное нарушение кишечника. Аллергическая крапивница. Вторичная коагулопатия. Детский церебральный паралич. Правосторонний гемипарез.

Заключение и рекомендации
Выписывается под наблюдение врача педиатра и невролога по месту жительства.