Ситуационная задача

Беременная Ч., 28 лет, доставлена машиной скорой помощи в отделение патологии беременности в сроке беременности 28 недель.
Жалобы на боли в поясничной области справа, слабость.

Из анамнеза.
Беременность вторая. Первая закончилась самопроизвольным выкидышем в сроке 16 недель, 2 года назад. По поводу настоящей беременности наблюдается в женской консультации с 7-8 недель, регулярно. Беременность осложнилась: в 9-10 недель ранним гестозом - рвотой беременной легкой степени. Лечилась амбулаторно, эффект положительный; в 23-24 недели угрожающими преждевременными родами. От стационарного лечения отказалась. Наследственность и аллергологический анамнез не отягощены. Отмечает частые простудные заболевания, хронический пиелонефрит.

Status praesens. Общее состояние средней степени тяжести. Кожные покровы и видимые слизистые бледно-розовые. Температура тела 38,0°С. Отеки голеней. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны серии ясные, ритмичные. АД 130/80 и 120/80 мм рт ст. Ps 104 в мин. Симптом «поколачива-ния» положительный справа. Мочеиспускание учащено. Стул регулярный.
Status obstetricus. Размеры таза: 26-28-30-20 см. ОЖ 86 см, ВДМ 26 см. Матка в повышенном тонусе. Положение плода продольное. Предлежит головка, подвижна над входом в малый таз. Спинка спереди и справа. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 142 уд/мин.
Влагалищное исследование. При осмотре: наружные половые органы сформированы правильно.
Per speculum: шейка матки цилиндрической формы, чистая, наружный зев щелевидный, выделения молочные, умеренные.
Per vaginam: шейка матки данной до 3 см, средней плотности, несколько отклонена кзади от проводной оси таза. Наружный зев пропускает кончик пальца. Через своды пальпируется плотная, округлая часть плода. Мыс не достижим. Костный таз без патологии.

Предварительный диагноз? Обоснование? Степень риска осложнений беременности?

Предварительный диагноз : Беременность 28 недель. Угрожающие преждевременные роды. Сочетанный гестоз на фоне обострения хронического пиелонефрита

План обследования

- Общий анализ крови;
- Общий анализ мочи. Очень важно правильное взятие мочи для исследования. Необходимо получить среднюю порцию мочи после тщательного туалета наружных половых органов. Не следует без особых показаний проводить катетеризацию мочевого пузыря;
- Бакпосев мочи;
- Биохимический анализ крови, в т ч. коагулограмма;
- Проба Зимницкого, проба Нечипоренко;
- Консультация уролога, терапевта;
- УЗИ почек;
- Оценка состояния плода: допплерометрия; УЗИ плода,

Общий анализ крови: Эр 3,0x10 12/л, Нв 90 г/л, ЦП 0,9, Ht 35%, лейкоциты 11х 109/л, б 0%, э 3%, п 10%, с 57%, л 24%, м 6%
Общий анализ мочи Удельный вес 1015, лейкоциты до 30 в поле зрения, клетки эпителия сплошь, Эр 3-4 в поле зрения, белок 0,033%.
Проба Нечипоренко: в 1 мл мочи - лейкоциты 15000, Эр 2000.
Проба Зимнитцкого никтурия (ночной диурез преобладает над дневным), гипоизостенурия (удельный вес мочи низкий во всех порциях 1005-1010)
Бакпосев мочи: бактериурия (бактерий до 2x10 5 микробных тел в 1 мл мочи).
Норма до 10s микробных тел в 1 мл мочи.
Биохимическое исследование крови: ACT 0,65, АЛТ 0,45, билирубин 16,6 мкмоль/л, мочевина 7,7 ммоль/л, остаточный азот 23,5 ммоль/л, кре-атинин 80 мкмоль/л, общий белок 60 г/л. Заключение: Гипопротеинемия, азотемия свидетельствуют в пользу гестоза.
Коагулаграмма ПТИ 100%, АВР 40 сек, ФГ 4,5 г/7, ФТ В (+).
Дополнительные методы обследования
УЗИ почек и плода: незначительное расширение чашечно-лоханочной системы справа. Плод, плацента, воды - в пределах нормы

План лечение

1.Режим: постельный или полупостельный, чаще в положении на боку, противоположном больной почке (в данном случае на левом боку), Позиционный дренаж ; коленно-локтевое положение по 30-40 минут 3-4 раза в день
2.Диета ограничение соленого, копченого.
3 Растительные мочегонные и уросептики - почечный чай, лист и ягоды брусники, толокнянка, хвощ полевой, клюквенный морс, канефрон - по 2 драже или 50 капель 3 раза в день, фитолизин по 1 чайной ложке в 0,5 ст воды после еды.
4. Антибиотики и сульфаниламиды. Во время беременности противопоказаны левомицетин, тетрациклин, стрептомицин. Аминогликозиды (ген-тамицин, канамицин) следует применять по строгим показаниям, т. к. они обладают побочным нефротоксическим и ототоксическим действием. Применяются с первого триместра только полусинтетические пенициллины.
Во втором триместре включается защитная функция плаценты, можно при менять
- Макролиды - эритромицин (0,1-0,25 г 4-6 раз в сутки, 10 дней), ровамицин (1,5 млн. ЕД 2 раза в день 10 дней), олеандомицин. Антибиоти ками второго ряда, которые назначаются при неэффективности приме нения антибиотиков первого ряда являются цефалоспорины (клафоран, фортум, лонгацеф, кетацеф, цефазолин),
- Антибактериальные препараты, избирательно действующие на возбудителей мочевых путей: нитроксолин или 5-НОК по 0,1 г 4 раза в день, 14-21 день, невиграмон по 1,0 г 4 раза в день 10 дней, палин по 2 капсулы (1 капсула 0,2) 2 раза в день 10 дней;
- Сульфаниламиды: фурагин (0,1 г 4 раза в день, 4 дня, затем 0,1 г 3 раза в день, 10 дней), уросульфан (0,5 г 3-4 раза в день, 14 дней)

Клинический диагноз