Анафилактический шок

АНАФИЛАКТИЧЕСКИЙ ШОК И АНАФИЛАКСИЯ
Анафилактический шок (АШ) – острая недостаточность кровообращения в результате анафилаксии, проявляющаяся снижением систолического артериального давления ниже 90 мм рт.ст или на 30% от рабочего уровня и приводящая к гипоксии жизненно важных органов.
Анафилаксия – это тяжелая, угрожающая жизни, генерализованная или системная реакция гиперчувствительности, которая развивается быстро и может привести к смерти.

Без выраженных гемодинамических нарушений диагноз шока неправомерен: например, жизнеугрожающий бронхоспазм в сочетании с крапивницей – анафилаксия, но не АШ.

ЭТИОЛОГИЯ
медицинские препараты(антибиотики, НПВС и др.)
пищевые продукты
яд перепончатокрылых насекомых
Возможно развитие жизнеугрожающей анафилаксии на яды других животных, например, змей

ПАТОГЕНЕЗ

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Клиническая картина довольно вариабельна. К наиболее частым проявлениям анафилактического шока следует отнести острый бронхоспазм и тяжелую гипотонию. Время развития анафилактического шока колеблется от нескольких секунд до получаса, и чем быстрее развивается анафилактический шок, тем не благоприятнее его исход.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Первыми симптомами начинающегося анафилактического шока являются беспокойство, чувство страха, пульсирующая головная боль, головокружение, шум в ушах, холодный пот. В некоторых случаях предвестником развивающегося анафилактического шока может быть резко выраженный кожный зуд с последующим очень быстрым появлением высыпаний и отека типа Квинке. Нередко отмечается одышка, чувство стеснения в груди, кашель, что является следствием либо бронхоспазма, а также симптомы нарушения функции желудочно-кишечного тракта в виде приступообразных болей в животе, тошноты, рвоты, поноса. Возможны мидриаз, пена изо рта, судороги, непроизвольные дефекация и мочеиспускание, кровянистые выделения из влагалища.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
При обследовании больного выявляется бледность кожи и слизистых оболочек, нередко с цианотическим оттенком (в результате острой легочной недостаточности). Кроме того, могут быть обнаружены аллергические отеки различных частей тела, а также крапивница. В легких отмечается коробочный перкуторный звук и прослушивается жесткое дыхание с сухими хрипами. Тоны сердца глухие. Вследствие гипертензии малого круга кровообращения может появиться акцент II тона на легочной артерии. Параллельно снижению артериального давления изменяется и характер пульса: от редкого и хорошего наполнения до частого и нитевидного.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Особенно тяжело протекает анафилактический шок с потерей сознания. Больной может погибнуть в одних случаях в течение 5—30 минут при явлениях асфиксии, в других — через 24—48 часов. и более в связи с тяжелыми необратимыми изменениями в жизненно важных органах. Иногда летальный исход может наступать и значительно позже (даже через 12 дней).
Поэтому больные, перенесшие анафилактический шок, должны в течение, по крайней мере, 12 дней находиться в стационаре.

ЧТО НЕОБХОДИМО СДЕЛАТЬ В ПЕРВУЮ ОЧЕРЕДЬ?

Всем пациентам с АШ нужно как можно быстрее в/м ввести эпинефрин
Идеальным местом введения считается переднебоковая поверхность верхней трети бедра, при необходимости – через одежду

введение эпинефрина проводится из расчета 0,01 мг/кг, максимальная разовая доза для взрослого пациента составляет 0,5 мг.
Т.е. не более половины ампулы!!!

ЧТО ДЕЛАТЬ, ЕСЛИ НЕ ПОМОГЛО?
ввести эпинефрин в/в в разведении 1:10000, вводить медленно в течение 5 минут
1 мл эпинефрина на 9 мл натрия хлорида 0,9%

ЕСЛИ ПЕРИФЕРИЧЕСКИЙ ВЕНОЗНЫЙ ДОСТУП ИМЕЕТСЯ - ЕГО НЕОБХОДИМО СОХРАНИТЬ, ЕСЛИ НЕТ - ТО КАК МОЖНО БЫСТРЕЕ ВЫПОЛНИТЬ
ЭТУ ОБУСЛОВЛЕНО ТЕМ, ЧТО УЖЕ В ПЕРВЫЕ МИНУТЫ ОТ НАЧАЛА ПРИСТУПА ПРОИСХОДИТ ЦЕНТРАЛИЗАЦИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ И В ДАЛЬНЕЙШЕМ УСТАНОВИТЬ ПЕРИФЕРИЧЕСКИЙ КАТЕТЕР БУДЕТ ПРОСО НЕВОЗМОЖНО

ПОЛОЖЕНИЕ ПАЦИЕНТА
всех пациентов с АШ необходимо уложить в положение на спине
нельзя поднимать пациента или переводить его в положение сидя, так как это в течение нескольких секунд может привести к фатальному исходу
приподнять нижние конечности (для увеличения венозного возврата к сердцу)
В случае, если пациент без сознания, провести прием Сафара для обеспечения проходимости дыхательных путей

ПРИЕМ САФАРА

ВТОРИЧНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ
Инфузионная терапия
Введение ГКС
Введение блокаторов Н1-гистаминовых рецепторов
Применение β2 адреномиметиков

ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ
Применяется 0,9% раствор натрия хлорида 1000 мл
при наличии в анамнезе сердечной недостаточности – не более 250 мл за 5–10 мин

ВВЕДЕНИЕ ГКС
Нужно выбрать один из вариантов:
Дексаметазон 8-32 мг в/в капельно
Преднизолон 90-120 мг в/в струйно,
Метилпреднизолон 50-120 мг в/в струйно

ВВЕДЕНИЕ БЛОКАТОРОВ Н1-ГИСТАМИНОВЫХ РЕЦЕПТОРОВ
Рекомендуется пациенту с АШ после стабилизации АД, если есть проявления со стороны кожи и слизистых, ввести блокаторы Н1-гистаминовых рецепторов для уменьшения проницаемости капилляров, отека тканей, зуда и гиперемии.
Наиболее распространенным вариантом считается введение 2-5 мл 1% раствора димедрола(20-50 мг)

ПРИМЕНЕНИЕ Β2 АДРЕНОМИМЕТИКА
при сохраняющемся бронхоспазме, несмотря на введение эпинефрина, можно применить селективный β2 адреномиметик
через небулайзер раствор сальбутамола 2,5 мг/2,5 мл