следствие низкой культуры безопасного поведения
АКТ Nо. _________
О НЕСЧАСТНОМ СЛУЧАЕ С УЧАЩИМСЯ (ВОСПИТАННИКОМ) УЧРЕЖДЕНИЯ СИСТЕМЫ ГОСОБРАЗОВАНИЯ СССР (составляется в 4-х экземплярах) 1. Наименование учреждения, где произошел несчастный случай _____________________________________________________________________ 2. Адрес учреждения ____________________________________________ 3. Фамилия, имя, отчество пострадавшего ________________________ 4. Пол "женщина", "мужчина" (подчеркнуть) ______________________ 5. Возраст (год, месяц, день рождения) _________________________ 6. Учреждение, класс (группа) (где обучается, воспитывается пострадавший) _______________________________________________________ 7. Место происшествия несчастного случая _______________________ _____________________________________________________________________ 8. Фамилия, имя, отчество учителя, преподавателя, воспитателя, руководителя мероприятия, в классе (группе) которого произошел несчастный случай ___________________________________________________ 9. Инструктаж по технике безопасности: вводный инструктаж _____________________________________________ (дата проведения) инструктаж на рабочем месте ____________________________________ (дата проведения) 10. Несчастный случай произошел в __ часов __ числа __ месяца _____ года 11. Вид происшествия ___________________________________________
ГБОУ ЦО № 465