2.4. Кожан Н.Є. ПД ВІЛ ковид ЦД

У 2014 р перша в історії глобальна резолюція по паліативної допомоги, WHA67.19, закликала ВООЗ і держави-члени покращувати доступ до паліативної допомоги як одного з основних компонентів системи охорони здоров'я, приділяючи особливу увагу первинній медико-санітарної допомоги та надання допомоги на рівні місцевих спільнот і на дому.
Резолюція шістдесят сьомої сесії Всесвітньої Асамблеї Охорони Здоров’я, 2014 рік

Закон України
Основи законодавства України про охорону здоров'я
(Відомості Верховної Ради України (ВВР), 1993, № 4, ст.19)
Стаття 8. Державний захист права на охорону здоров'я
Держава визнає право кожного громадянина України
на охорону здоров'я і забезпечує його захист.
Кожен громадянин має право на безоплатне отримання
у державних та комунальних закладах охорони здоров'я
медичної допомоги, до якої належать:
паліативна допомога, що надається за медичними
показаннями у порядку, встановленому центральним органом виконавчої влади, що забезпечує формування державної політики у сфері охорони здоров'я

Закон України Про державні фінансові гарантії медичного обслуговування населення
(Відомості Верховної Ради (ВВР), № 5, ст.31
Стаття 4. Програма медичних гарантій
У межах програми медичних гарантій держава гарантує громадянам…повну оплату за рахунок коштів Державного бюджету України необхідних їм медичних послуг та лікарських засобів, пов’язаних з наданням:
1) екстреної медичної допомоги;
2) первинної медичної допомоги;
3) вторинної (спеціалізованої) медичної допомоги;
4) третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги;
5) паліативної медичної допомоги;
6) медичної реабілітації;
7) медичної допомоги дітям до 16 років;
8) медичної допомоги у зв’язку з вагітністю та пологами.

За даними ВООЗ більшість дорослих, які потребують паліативної допомоги, мають хронічні захворювання, такі як серцево-судинні захворювання (38,5%), рак (34%), хронічні захворювання органів дихання (10,3%), СНІД (5,7%) і цукровий діабет (4,6%).
80% хворих на СНІД або рак і 67% пацієнтів, які страждають від серцево-судинних захворювань або хронічних обструктивних хвороб легенів, будуть відчувати в кінці життя больовий синдром середньої і високої інтенсивності

Паліативна допомога ВІЛ-інфікованим
(Паліативна допомога при СНІДі. Технічний огляд. ЮНЕЙДС, ВООЗ та інші, 2001 р.)
Особливості:
У зв’язку із складним процесом розвитку захворювання з його широким діапазоном ускладнень, паліативна допомога повинна поєднувати інтенсивну терапію з симптоматичним лікуванням хронічних захворювань;
Необхідність комбінованого лікування, яке може бути не під силу системі охорони здоров'я;
Стигматизація і дискримінація, з якими стикається більшість людей, що живуть з ВІЛ / СНІДом;
Ускладнення відносин в родині, наприклад, при інфікуванні обох партнерів;
Зміна взаємовідносин в сім'ї, наприклад, коли маленькі діти повинні взяти на себе обов'язки по догляду за своїми батьками;
Навантаження, що лягає на медичних працівників.

Завдання
Знеболювання
Лікування інших симптомів, таких як нудота, слабкість і стомлюваність
Підтримка при вирішенні психологічних проблем
Духовна підтримка і допомога в підготовці до смерті
Підтримка членів сім’ї та людей, які здійснюють догляд
Надання допомоги по догляду
Попередження інфікування та психологічна підтримка
(Паліативна допомога при СНІДі. Технічний огляд. ЮНЕЙДС, ВООЗ та інші, 2001 р.)

Основні факти
ВІЛ залишається однією з основних проблем глобальної громадської охорони здоров’я.
У 2020 р. у світі нараховувалося 37,7 млн. людей з ВІЛ-інфекцією. Померло 680 тисяч.
1,5 млн. людей інфікувалися у 2020 році.
25, 4 млн. людей знаходяться в Африканскому регіоні
(кожний 25-й дорослий) та зареєстровано 60% нових випадків

Цілі 90-90-90 (95-95-95)
Прогрес у досягненні цілей на початок 2021 р.

Поширеність ВІЛ-інфекції у світі

Кількість ВІЛ-інфікованих в Україні
(1987-2021 рр.)
Кількість ВІЛ-інфікованих за період 1987-2021 рр. - 381,9 тис. осіб., 126,8 тис. –СНІД, 55,4 тис. – померло
Кількість нових випадків ВІЛ-інфекції у 2021р.-15341 особа, СНІДу – 4151 особа, померло – 1923 - особи
За оціночними даними 2020 р. в Україні:
живуть з ВІЛ і не отримують АРТ – 100 тис. людей,
в т.ч. не знають про свій ВІЛ-статус – 80 тис. людей
Кожний другий пацієнт з ВІЛ виявляється через
7-12 років після інфікування
60% ЛЖВ стають на диспансерний облік с СД;
менше 350 кп
Генералізована стадія епідемії: Донецька, Одеська, Луганська,
Дніпропетровська, Кіровоградська, Чернігівська, Миколаївська
області.
Статевий шлях -61,2% Парентеральний -38,1%

Мультидисциплінарна команда
(Наказ МОЗ України від 03.07.2007 р. № 368 «Про затвердження Клінічного протоколу надання паліативної допомоги, симптоматичної та патогенетичної терапії хворим на ВІЛ-інфекцію/СНІД»)
Мультидисциплінарна команда (МДК) є координуючим органом та основою надання ПД.
МДК це невелика група незалежних експертів різних дисциплінарних сфер, які об’єднані:
- спільною метою;
- спільними цінностями;
- спільним методами та підходами до виконання
завдань;
- комплементарністю навичок членів групи;
- чітко визначеними ролями в середині групи;
- взаємною відповідальністю та контролем.

Склад мультидисциплінарної команди
(Наказ МОЗ України від 03.07.2007 р. № 368 «Про затвердження Клінічного протоколу надання паліативної допомоги, симптоматичної та патогенетичної терапії хворим на ВІЛ-інфекцію/СНІД»)
Склад МДК:
- лікар, медична сестра, психолог, соціальний працівник, близьке оточення хворого
- представники релігійних та громадських організацій
- інші спеціалісти та фахівці, у послугах яких є необхідність.
Роботу МДК координує лікар.
Представники неурядових та релігійних організацій, а також особи з близького оточення хворого, які залучаються до процесу надання допомоги, проходять обов’язкову спеціальну підготовку з основ паліативного догляду.

Прийняття рішень щодо плану паліативної допомоги
Здійснюється членами МДК за участю хворого та його близького оточення.
Рішення про припинення реанімаційних заходів приймають на підставі співвідношення користі та шкоди для здоров’я пацієнта.
Головною умовою прийняття будь-яких рішень є відвертість та взаєморозуміння між членами МДК і родиною пацієнта.

Особливості надання паліативної допомоги хворим на ВІЛ-інфекцію/СНІД
(Наказ МОЗ України від 03.07.2007 р. № 368 «Про затвердження Клінічного протоколу надання паліативної допомоги, симптоматичної та патогенетичної терапії хворим на ВІЛ-інфекцію/СНІД»)
У хворих з ВІЛ-інфекцією спостерігається висока поширеність больового та інших синдромів.
Причини:
- безпосередньо вірус імунодефіциту
- специфічні опортуністичні інфекції або злоякісні новоутворення
- медикаменти, які використовуються для лікування ВІЛ-інфекції або супутніх захворювань.

Ефективна терапія
Лікування або усунення основної причини синдрому;
Лікування самої ВІЛ-інфекції;
Зміна етіотропної терапії для зменшення токсичності;
Безпосередньо симптоматична терапія.

Паліативна допомога і цукровий діабет.
За оцінками, у всьому світі щорічно 40 мільйонів людей потребують паліативної допомоги, але лише 14% отримують її.
Захворюваність на цукровий діабет (ЦД) у пацієнтів, які отримують паліативну допомогу, вище, ніж у загальній популяції.
Причини:
збільшення тягаря ЦД у всьому світі;
старіння населення;
- збільшення тривалості життя при низці захворювань за останні кілька десятиліть.

Рекомендації щодо ведення ЦД у контексті паліативної допомоги здебільшого спираються на експертну думку, оскільки відсутня відповідна доказова база, а рандомізованих клінічних досліджень у галузі паліативної допомоги мало.

Паліативна допомога і цукровий діабет.
Діабет та пов'язані з ним супутні захворювання впливають на якість життя, погіршують функціонування та самообслуговування, збільшують потребу у госпіталізації та повторній госпіталізації та в кінцевому підсумку призводять до смерті.
Понад 50% людей віком 65–80 років страждають від помірної до тяжкої інвалідності та підвищеної залежності. У середньому вони потребують догляду 24 години на добу на протязі від 1,3 до 6,9 років.
Смертність, пов'язана з діабетом, часто є багатофакторною, що ускладнює прогнозування очікуваної тривалості життя.

Лікування діабету в кінці життя
Мета лікування діабету в кінці життя полягає в тому, щоб забезпечити пацієнту якомога комфортніші умови, а не намагатися підтримувати рівень глюкози в межах цільового діапазону.
Важливо наперед планувати паліативну допомогу при діабеті.

Фактори, пов'язані зі скороченням тривалості життя у людей
з діабетом
Тривалий перебіг цукрового діабету.
Макро- та мікросудинні ускладнення. Діабет значно збільшує ризик смертності від усіх причин та серцево-судинних захворювань у чоловіків та жінок у два-чотири рази.
Варіабельність рівня глюкози (коливання між високим та низьким рівнем глюкози в крові) та швидке зниження рівня HbA1c.
Мультиморбідність: 80% людей віком 80 років і старше мають у середньому 3,6 захворювань.
Тяжка гіпоглікемія, особливо у людей похилого віку, які отримують препарати сульфонілсечовини або інсуліну, а також у пацієнтів з відсутністю відчуття гіпоглікемії, включаючи деменцію.
Хвороби нижніх кінцівок та стоп.
Поліпрагмазія.
Рак сприяє збільшенню смертності при ЦД2.
Коморбідна депресія.

КРИТЕРІЇ ВИЗНАЧЕННЯ ПАЦІЄНТА З ЦУКРОВИМ ДІАБЕТОМ, ЩО ПОТРЕБУЄ ПАЛІАТИВНОЇ ДОПОМОГИ
(наказ МОЗ від 04.06.2020 № 1308 Про удосконалення організації надання паліативної допомоги в Україні)

Управління глікемією
Профілактика гіперглікемії важлива для запобігання кетоацидозу та гіперосмолярним станам, які викликають значний дискомфорт і можуть призвести до летального результату.
Вкрай важливо запобігти гіпоглікемії. Гіпоглікемія часто не береться до уваги через змінену симптоматику і може перейти в хронічну форму. Гіпоглікемія є фактором ризику слабкості і серцево-судинних захворювань і призводить до короткочасних когнітивних змін та деменції у довгостроковій перспективі.
Моніторинг рівня глюкози в крові у відповідному режимі, адаптованому до схеми лікування та профілю ризику гіпоглікемії, може надати важливу інформацію про варіабельність рівня глюкози, режим лікування та потреби у догляді.

Управління ліками: фармаконагляд
Фармаконадзор важливий і включає:
Регулярний перегляд ліків, припинення прийому ліків і використання немедикаментозних варіантів, де це можливо, а також вибір найнижчої ефективної дози, коли показані ліки.
Інсулін може бути безпечнішим варіантом, ніж деякі інші цукрознижувальні препарати, і може використовуватися з паліативною метою, тобто для підвищення комфорту за рахунок усунення неприємних симптомів, пов'язаних з гіперглікемією.
Деякі ліки є діабетогенними, тому важливо діагностувати гіперглікемію, спричинену такими ліками, як глюкокортикоїди, та вживати відповідних заходів.

Харчування та питний режим
Недоїдання може сприяти слабкості, гіпоглікемії, повільному загоєнню ран, а також може спостерігатися у людей з надмірною вагою.
Можуть бути розлади харчової поведінки, депресія, утруднене ковтання та інші причини.
Рак, захворювання щитовидної залози та інші захворювання можуть викликати зміни ваги.
Ці фактори підкреслюють цінність всебічної геріатричної оцінки та спільної міждисциплінарної допомоги.

Причини смерті від
Серцево-судинні захворювання – 13,2 %;
Цукровий діабет – 9,2 %;
Артеріальна гіпертензія – 8,4 %;
Хронічні респіраторні захворювання – 8,0 %;
Онкологічні захворювання – 7,6 %.
Більше 95 % усіх випадків смерті припадають на людей старше 60 років, і більше 50 % – старше 80 років

Допомога в закладах довготривалого догляду в умовах пандемії COVID-19
(Тимчасове керівництво «Профілактика інфекцій і інфекційний контроль в установах довгострокового догляду в контексті спалаху COVID-19», ВООЗ, 21.03.20)
Попередження заносу вірусу COVID-19 у заклад;
Попередження розповсюдження вірусу COVID-19 у закладі;
Попередження розповсюдження вірусу COVID-19 за межами закладу.
Призначення посадової особи, відповідальної за організацію протиепідемічного режиму та контроль за виконанням заходів інфекційного контролю – координатора з інфекційного контролю

Функції координатора з інфекційного контролю
1. Проводити інструктаж усього персоналу щодо COVID-19, включаючи:
- загальну інформацію про COVID-19;
- гігієну рук і респіраторний етикет (респіраторну гігієну);
- стандартні запобіжні заходи;
- заходи профілактики зараження COVID-19.
2. Проводити присвячені COVID-19 інформаційні заходи для пацієнтів з метою підвищення їх обізнаності про вірус і профілактичні заходи.
3. Регулярно проводити перевірки практики інфекційного контролю (дотримання правил гігієни рук, респіраторної гігієни) з наданням рекомендацій персоналу.

Попередження поширення COVID-19 в паліативному відділенні
Виконання правил дистанціювання:
обмеження відвідувань;
забезпечення фізичного дистанціювання під час групових занять та заходів, якщо їх скасування неможливо;
закриття столових і обслуговування пацієнтів в палатах;
забезпечення можливості підтримки між пацієнтами дистанції не менше 1 метра;
заборона пацієнтам і персоналу торкатися один до одного без необхідності.

Попередження поширення COVID-19 в паліативному відділенні
Використання миючих засобів і засобів дезінфекції для очищення і дезінфекції всіх горизонтальних поверхонь і поверхонь, до яких часто торкаються пацієнти і персонал (наприклад, вимикачів світла, дверних ручок, приліжкових поручнів, приліжкових столів/тумбочок, телефонів);
Прибирання туалетів повинно проводитися не рідше двох разів на добу або частіше при наявності видимих забруднень.

Відвідування пацієнтів
Доступ відвідувачів у ЗОЗ ПХД повинен бути обмежений і по можливості виключений.
Вхід обмеженого числа відвідувачів, які пройшли скринінг, у відділення допускається тільки з міркувань гуманності, а саме тільки родичів або близьких паліативних пацієнтів для надання їм емоційної підтримки
Усі відвідувачі повинні проходити скринінг на предмет виявлення ознак і симптомів гострої респіраторної інфекції або значного ризику захворювання на COVID-19.
Осіб з ознаками або симптомами гострої респіраторної інфекції у ЗОЗ ПХД не допускають.

Відвідування пацієнтів
Для дотримання вимог фізичного дистанціювання допускається одноразова присутність тільки одного відвідувача.
Спілкування з пацієнтами організувати з використанням засобів телефонного або відеозв'язку, або ж встановлюються пластикові або скляні екрани між відвідувачами і пацієнтами.
Відвідувачам необхідно дати інструкції з питань респіраторної гігієни (обов’язкове носіння медичної маски) та гігієни рук і рекомендувати триматися від пацієнта на відстані не менше 1 метра
Прямі контакти відвідувачів з пацієнтами з підтвердженим захворюванням COVID-19 або з підозрою на COVID-19 повинні бути виключені.

Заходи при виявленні хворих
(Профілактика інфекцій і інфекційний контроль в закладах довгострокового догляду в контексті спалаху COVID-19. Тимчасові рекомендації .ВООЗ, 8 січня 2021 р,
Заходи інфекційного контролю:
використовувати засоби індивідуального захисту від інфекцій з повітряно-краплинним і повітряно-пиловим шляхами передачі (при наявності показань) в ході надання допомоги пацієнтам;
забезпечити ізоляцію хворих з підозрою на захворювання або підтвердженим діагнозом COVID-19 в одномісних палатах або, при неможливості, спільно з іншими хворими;
відокремити окремо пацієнтів з підозрою на захворювання і підтвердженим діагнозом перебувати;
проводити ретельне клінічне обстеження пацієнтів медичним персоналом, особливо осіб, у яких є фактори ризику швидкого погіршення стану, і в разі потреби приступати до своєчасного лікування та розгляду питання про можливу екстрену госпіталізацію пацієнта до відповідної установи;
поміщати всіх осіб, які контактували з пацієнтами з підтвердженим діагнозом COVID-19, на карантин в займаних ними палатах або окремо від інших пацієнтів, а також спостерігати за станом їх здоров'я протягом 14 днів від моменту останнього контакту;
вживати необхідних заходів для попередження контактів з джерелом зараження і профілактики інфекції, викликаної вірусом SARS-CoV-2, серед медичних працівників.
У разі смерті пацієнта з COVID-19 необхідно забезпечити дотримання процедур безпечного поводження з тілом.

Стратегія розширення паліативної допомоги під час і після пандемії COVID-19
забезпечити доступність і раціональне використання засобів індивідуального захисту персоналом, який надає паліативну допомогу;
забезпечити адекватне і збалансоване постачання опіоїдними лікарськими засобами всіх пацієнтів для полегшення задишки і болю;
провести швидке навчання всього медичного персоналу для задоволення додаткових потреб паліативної допомоги пацієнтів з COVID-19;

Стратегія розширення паліативної допомоги під час і після пандемії COVID-19
забезпечити доступ паліативних пацієнтів, які інфіковані або захворіли на COVID-19, до адекватного знеболення, у тому числі із застосуванням наркотичних анальгетиків, та симптоматичного лікування;
забезпечити паліативних пацієнтів і персонал ЗОЗ ПХД та виїзних бригад ПХД засобами індивідуального захисту;
забезпечити оптимальну професійну підготовку медичних і соціальних працівників, родичів та волонтерів з питань організації та надання ПХД в умовах пандемії COVID-19.
організувати мультидисциплінарну співпрацю між лікарями, медичними сестрами, клінічними фармацевтами тощо; велике значення має залучення членів родини, опікунів і доглядальників літнього пацієнта до процесу прийняття рішень та визначення цілей під час лікування COVID-19 та надання ПХД.

Стратегія розширення паліативної допомоги під час і після пандемії COVID-19
залучати технологічних партнерів для надання працівникам охорони здоров'я можливостей телемедицини для практичного проведення заходів з паліативної допомоги на дому;
дозволити сім'ям віртуально відвідувати і брати участь в ухваленні рішень про здоров'я разом з близькими, особливо в кінці життя, щоб подолати майже повсюдний страх смерті на самоті.

Заходи інфекційного контролю, особливо застосування засобів індивідуального захисту, а також обмеження відвідувань і групових заходів, можуть позначатися на психічному і фізичному здоров'ї і відповідно благополуччі пацієнтів і співробітників паліативних і хоспісних відділень.
Поряд з організацією належного захисту пацієнтів, відвідувачів і персоналу від COVID-19 необхідно забезпечити постійну відповідність наданої допомоги принципам гуманності, поваги і задоволення потреб людей