3-ий Международный семинар по многосрезовой компьютерной томографии (МСКТ), 3D визуализации, виртуальной эндоскопии

2D или 3D?
От MIP к объемному рендеренгу (Paolo Pavone, Parma, I)
Планиметрический анализ (2D)
MPR
Объемный анализ (3D):
MIP
SSD
VR: flyinig arround, flying through
MPR
MIP
SSD

3D - объемный рендеринг (VR)
Введение в объемный рендеринг (Matthew Barish, Boston, USA)
Принцип VR: в зависимости от плотности ткани, выраженной в единицах Хаунсфилда, присваивается цвет от черного (воздух) через палитру цветов (мягкие ткани) к белому (кость)
Применения:
Измерение объемов (в зависимости
от присвоенного цвета)
Наглядное отображение анатомии
Планирование лечения
Клинические конференции
Учеба
VR Лететь сквозь
VR Лететь вокруг

Стратегии контрастного усиления при МСКТ
Объемная МСКТ: общие принципы и доза облучения (James Brink, New Haven, USA)
Для снижения дозы:
Tube current modulation (SIEMENS)
Focal spot tracking (GE Light Speed): доза больше на 105% при 4х1,25 и на 10% при 4х5 (без focal spot tracking доза возрастает на 238 и 67% соответственно)
При увеличении числа детекторных блоков с 4 до 16 снижение рассеивания по краям
Ultrafast ceramic detector (SIEMENS) – снижение дозы на 30%

Стратегии контрастного усиления при МСКТ
Объемная МСКТ: принципы назначения контрастного вещества и расчета времени начала сканирования (James Brink, New Haven, USA)
Объем КВ зависит от веса пациента:
80 кг - 100 мл,
80-150 кг - 150 мл,
> 150 кг - 200 мл
Повышение скорости введения КВ:
Лучше усиление аорты
Не влияет на усиление печени
Лучше временное разделение артериальной и портовенозной фаз (1мл/сек - 18 сек, 4мл/сек - 41 сек)
Концентрация КВ:
400 мг/мл - полные пациенты, тонкие срезы

Стратегии контрастного усиления при МСКТ
Эффективное использование КВ при МСКТ (Friedrich Knollmann, Berlin, D)
Saline flash (NaCl):
Более выраженный пик контрастного усиления
Уменьшается расход КВ на 20 мл
Двухфазная инъекция:
36 мл, 6 мл/сек 64 мл, 2,5 мл/сек – лучше контрастирование аорты и периферических сосудов чем при однофазном введении 100 мл со скоростью 4,5 мл/сек

3D МСКТ-урография (Larry Chow, Stanford, USA)
Традиционная методика:
1 фаза - нативная (камни)
2 фаза - нефрографическая
3 фаза - отсроченная
Методика сочетания паренхиматозной и выделительной фаз:
40 мл, 300 мг/мл, 2мл/сек
задержка 2 мин
80 мл, 2 мл/сек
задержка 2 мин
скан
Клинические применения: почки

MSCT-ангиография у потенциальных доноров почки (Tonsok Kim, Osaka, J)
Для получения артериальной фазы при КТА достаточно 60 мл КВ при скорости введения 4 мл/сек
В сравнении с МР-ангиографией:
КТА лучше показывает добавочные почечные артерии
МРА переоценивает степень стеноза почечной артерии
Клинические применения: почки

Сравнение ультра-низкодозной изотропической МСКТ высокого разрешения с традиционной тонкосрезовой КТ основания черепа и шейного отдела позвоночника (Gabriel Bartal, Hadera, IL)
При исследовании черепа и шейного отдела позвоночника:
Клинические применения: скелет

Визуализация сосудов головного мозга с помощью МСКТ (Birgit Ertl-Wagner, Muenchen, D)
КТА головного мозга:
Инсульт
Патология сонных артерий
САК - место и количество аневризм
Тромбоз церебральных вен
Протокол:
120 мл КВ, задержка 35 сек, коллимация 4х1 мм, 120 кВ, 200 мАс
Клинические применения: головной мозг

3D-исследование морфологических и пространственных характеристик очагов в легких (Massimo Bellomi, Milano, I)
Низкодозный скрининг РЛ:
20 мАс против 90 мАс
Тактика при очаговых образованиях:
Наблюдать лишь очаги > 5 мл в d
Минимальный интервал наблюдения 3 мес.
Лишь в 20% случаев через 3 мес. можно поставить диагноз
Время удвоения рака 70-180 дней
Компьютер-ассистированная диагностика (CAD) при скрининге рака легкого (Peter Herzog, Muenchen, D)
< 5 мм в d наблюдать через 6, 12, 24 мес (риск рака < 10%)
> 5 мм в d - 3, 6, 12 мес (риск рака < 30%)
Клинические применения: скрининг рака легкого

Объемная МСКТ: применения при исследовании грудной клетки (трахея и бронхи, тромбоэмболия ЛА) (James Brink, New Haven, USA)
Оценки степени стеноза трахеи и бронхов
Точность зависит от правильности проведения линии для MPR. Для этой цели преимущественнее MinIP - реальный размер стеноза
Планирование трансбронхиальной биопсии
VR + повысить прозрачность стенок
визуализация перибронхиальных образований
из просвета бронха
Клинические применения: бронхи

Функциональная визуализация тромбоэмболии ЛА при МСКТ (Joachim Wildberger, Aachen, D)
Вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия достаточна: Нормальная РГ грудной клетки
Нет заболевания легких или сердца в анамнезе
КТА предпочтительнее:
Изенения на РГ грудной клетки (инфильтрация, плевральный выпот, ХОБЛ, застойная сердечная недостаточность)
Эмфизема
Застойная сердечная недостаточность в фазе декомпенсации
Клинические применения: тромбоэмболия ЛА
> 90% случаев эмболии ЛА - из глубоких вен нижних конечностей

Клинические применения: тромбоз вен
3D-визуализация венозной системы для предоперационной оценки варикозных вен (Jean Francois Uhl, La celle St. Cloud, F)
Для КТА вен нижних конечностей и таза:
20 мл КВ в 120 мл сыворотки вводят в вену на стопе, сканирование с задержкой 20-40 сек
КТА-симптомы тромбоза вен:
Дефекты наполнения, окклюзия просвета
Увеличение диаметра вены
Контрастное усиление стенки вены
Тяжистость окружающей клетчатки

Недавние достижения при КТА коронарных артерий (Tobias Jakobs, Muenchen, D)
TestBolus: 20 мл, 2,5 мл/сек 120 мл, 2,5 мл/сек
Метопролол 50-100 мг per os за 30-60 мин ЧСС < 65’
Недавние достижения в визуализации сердца и коронар при МСКТ: по пути к изотропическому разрешению (Thomas Flohr, Forcheim, D)
Бляшки:
< 50 HU - мягкая
50-120 HU - средняя
> 120 HU - кальцинированная
Ограничения возможностей МСКТ-4:
Дистальные коронары
Высокая ЧСС (оптимально 60’)
Клинические применения: сердце

Клинические применения: сердце

МСКТ в обнаружении и характероистике гиперваскулярных опухолей печени (Raffaella Basilico, Chieti, I)
Ранняя артериальная фаза определяется по пику на чревном стволе с помощью TestBolus (20 мл, 4 мл/сек) – оптимальна для изучения печеночных артерий
Поздняя артериальная фаза + 15 секунд после пика на аорте - оптимальна для выявления гиперваскулярных опухолей:
Печеночно-клеточный рак
Гиперваскулятные метастазы: молочная железа, нейроэндокринные опухоли, карциноид, меланома
Клинические применения: печень

Интеграция 3D визуализации в работу отделения хирургии печени (Peter Pokieser, Vienna, A)
Сравнение интрооперационного УЗИ и КТА для выявления метастазов в печени:
Чувствительность ИОУЗИ - 89%, КТА - 72%
ИОУЗИ уступает КТА после ПХТ, когда эхогенность печени повышается
КТА является средством навигации для ИОУЗИ
Клинические применения: печень

«Все-в-одном»-протокол МСКТ у потенциальных доноров печени (Tobias Schroeder, Essen, D)
У здоровых потенциальных доноров печени при КТА с контрастированием желчных протоков выявлены следующие варианты (90 пациентов):
Артерий печени - 35
Печеночных вен - 34
Воротных вен - 16
Желчных протоков – 34
Изменения в паренхиме – 14
Всего: 133 варианта у 61 пациента (62,7%)
Анатомические варианты скорее правило, чем исключение
Клинические применения: печень

МСКТ с криволинейными мультипланарными реконструкциями при опухолях поджелудочной железы (Lawrence Chow, Stanford, USA)
Протокол при раке поджелудочной железы:
Нативная фаза – срез 10 мм после дачи 900 мл воды
Поздняя артериальная – задержка 40 сек, 1,25 мм
Портовенозная – задержка 80 сек
В 11% случаев изоденсивный рак - вспомогательные признаки:
Деформация контура
Прерывание панкреатического протока
Дистальная атрофия
Лишь 10-15% пациентов имеют резектабельнй рак поджелудочной железы. Из них 30-50% - positive margine
Клинические применения: поджелудочная железа

МСКТ-визуализация рака желудка (Takamichi Murakami, Osaka, J)
Протокол при раке желудка:
400-600 мл воды, антихолинэргический препарат 20 мг в/м или в/в
Чувствительность - 90%
Специфичность - 95%
Точность - 93%
Признаки инвазии окружающей клетчатки:
Тяжистость клетчатки
Бугристость наружного контура стенки желудка
Клинические применения: желудок

Виртуальная колоноскопия: итог симпозиума (Matthew Barish, Boston, USA)
Подготовка:
Очистительная клизма малоэффективна, дается слабительное
Доза облучения:
ВКС - 4-8 мЗв, ирригоскопия – 7 мЗв
Протокол:
Инсуфляция СО2
Без контрастирования и релаксации
Сканирование на спине и животе
Коллимация 1-3 мм
2D Реконструкция с 60% перекрытием
3D реконструкция
Клинические применения: виртуальная колоноскопия

Виртуальная колоноскопия: итог симпозиума (Matthew Barish, Boston, USA)
Чувствительность ВКС в диагностике полипов: > 5 мм - 83%
> 1 см - 91%
Частота трансформации полипа в рак:
< 5 мм в d - 2%
26-36 мм - 42,8%
> 42 мм - 78,9%
Полипы > 10 мм в d рекомендуется удалять
Клинические применения: виртуальная колоноскопия

Виртуальная колоноскопия: итог симпозиума (Matthew Barish, Boston, USA)
Замещает Ва ирригоскопию при:
Неинформативность или не удалось заполнить все отделы
Пожилые пациенты
Сопутствующие заболевания
Преимущества перед ирригоскопией:
Неинтервенционность
Предпочтение пациентов
Одновременная визуализация органов
Преимущества перед колоноскопией:
Неинтервенционность
Предпочтение пациентов
Можно осмотреть все отделы тостой кишки, в том числе проксимальнее места стеноза
Клинические применения: виртуальная колоноскопия