Акушерская тактика при разрывах матки

АКУШЕРСКАЯ ТАКТИКА
В современных условиях акушерская тактика при разрывах матки представляет решение трех основных проблем:
1. Ведение родов при разрывах матки
2. Реабилитация, ведение беременности и родов при миомах или наличии рубца на матке после миомэктомий
3. Реабилитация, ведение беременности и родов при наличии рубца на матке после операции кесарева сечения.

Тактика при угрожающем разрыве матки:
1) прекращение родовой деятельности с помощью токолитиков, внутривенного, интубационного или масочного наркоза.
2) при живом плоде, головном и тазовом предлежании, не вставившейся предлежащей части, беременную транспортируют в операционную, где следует произвести кесарево сечение (после извлечения плода необходимо вывести матку из полости таза для детальной ревизии целостности стенок и визуального контроля для диагностики раневого отверстия) и дренирование брюшной полости;

АКУШЕРСКАЯ ТАКТИКА (при угрожающем разрыве матки)
3) при поперечном и косом положении плода, независимо от его состояния, необходимо роды закончить кесаревым сечением; следует помнить, что при этих положениях поворот плода на ножку или извлечение его за тазовый конец почти всегда приводит к начавшемуся, а потом к совершившемуся разрыву матки;
4) в тех случаях, когда предлежащая часть живого плода опустилась в полость узкой части таза, возможно родоразрешение через естественные родовые пути;

Тактика при угрожающем разрыве матки:
5) при головном предлежании мертвого плода производится краниотомия и краниоклазия, а после рождения плода необходимо произвести ручное отделения и удаление детского места с последующей ревизией стенок (в особенности левой) матки на целость;
6) когда погибший плод родился вместе с последом, исполняется только ручная ревизия полости матки;
7) при этом виде патологии противопоказано наложение полостных или выходных акушерских щипцов.

Лечение начавшегося и совершившегося разрыва матки (основные принципы)
Срочное и одновременное выполнение:
Оперативного вмешательства.
Адекватного анестезиологического пособия.
Адекватной кровопотери и шоку инфузионно-трансфузионной терапии.
Коррекции гемокоагуляции

АКУШЕРСКАЯ ТАКТИКА (при начавшемся и совершившемся разрывах)
На исход операции влияют: обширность поражения органа, массивность кровопотери, тяжесть геморрагического шока, сопутствующая патология, своевременность диагноза, время начала операции.
Запоздалое оперативное лечение, обычно, связано с ожиданием консультантов, с сомнением в диагнозе, зашиванием разрывов мягких родовых путей, транспортировкой больной.

АКУШЕРСКАЯ ТАКТИКА (при начавшемся разрыве)
1) прекращение родовой деятельности с помощью внутривенного, интубационного глубокого наркоза с использованием миорелаксантов;
2) независимо от положения и состояния плода, необходимо закончить роды путем кесарева сечения;
3) хирургическое вмешательство производится там, где был установлен начавшийся разрыв матки. Транспортировка роженицы из одного учреждения в другое или из родзала в операционную недопустима, так как может привести к совершившемуся разрыву матки, болевому и геморрагическому шоку.

Тактика врача при совершившихся полном и неполном разрывах матки:
1) интубационный наркоз с искусственной вентиляцией
2) мобилизация центральных вен с использованием катетеров большого диаметра;
3) срочная противошоковая терапия в полном объеме в зависимости от стадии геморрагического шока;
4) срочная лапаротомия проводится там, где был установлен совершившийся разрыв матки. Транспортировка больной из одного учреждения в другое или из родзала в операционную недопустима, так как резко ухудшает ее состояние;

Тактика врача при совершившихся полном и неполном разрывах матки:
5) при рождении крупного или гигантского плода в брюшную полость исполняется нижне-срединный разрез, который продлевается вверх с обхождением пупка с левой стороны;
6) при рождении в брюшную полость плода массой до 4000 г проводится нижне-срединная лапаротомия;

Тактика врача при совершившихся полном и неполном разрывах матки:
7) после лапаротомии производится удаление мертвого плода из брюшной полости, отделение и удаление последа, выведение матки в операционную рану, ввдение в ее стенку 10 ЕД окситоцина и 1 мг энзапроста Е, после чего решается вопрос об объеме хирургического вмешательства:
а) при недавно произошедшем разрыве матки, коротком (до 6 часов) безводном периоде, отсутствии признаков инфекции, линейном разрыве передней стенки с четкими краями, неполном разрыве или небольшом полном разрыве матки у молодых первородящих производится органосохраняющая операция с ушиванием краев раневого отверстия викриловыми или дексоновыми нитями и обязательным дренированием брюшной полости;

Тактика врача при совершившихся полном и неполном разрывах матки:
б) при свежем разрыве тела матки с неровными, травмированными краями раневого отверстия, коротком безводном периоде, сохраненном сосудистом пучке, с умеренной кровопотерей, отсутствием признаков инфекции и симптомов диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови показана надвлагалищная ампутация матки с дренированием брюшной полости;
в) при разрыве тела или нижнего сегмента матки, который перешел на шейку и невозможно установить нижний угол раны, в особенности при раздавленных краях, а также при разрыве шейки с переходом на тело матки и травме сосудистого пучка показана перевязка внутренней подвздошной артерии и последующая экстирпация матки без маточных труб и яичников;

Тактика врача при совершившихся полном и неполном разрывах матки:
г) при длительном безводном периоде (более 10-12 часов), явлениях хориоамнионита, эндометрита, наличии признаков хронического инфекционного процесса у многорожавших женщин производится экстирпация матки с трубами, ревизия кишечника, сальника, мочевого пузыря и дренирование брюшной полости; при разрыве левой и/или правой боковой стенки матки с повреждением основного ствола маточной артерии, восходящей или нисходящей ее веточек, а также при наличии гематомы в параметральной клетчатке, доходящей до околопочечной области, необходимо производить перевязку внутренней подвздошной артерии, удаление кровяной опухоли возле матки, экстирпацию матки с трубами, опорожнение и дренирование забрюшинного пространства (без ушивания серозной оболочки).

Тактика врача при совершившихся полном и неполном разрывах матки:
8) при подозрении на травму мочевого пузыря в этот орган через катетер вводится 200 мл 0,02 % водного раствора метиленового синего (1:5000) и контролируется попадание данного красителя в брюшную полость. При отсутствии травмы мочевого пузыря метиленовый синий в брюшную полость не попадает и все 200 мл красителя выводятся через катетер в мерный цилиндр;

Тактика врача при совершившихся полном и неполном разрывах матки:
9) при подозрении на травму мочеточника внутривенно вводится 20 мл стандартного стерильного хромосмона (1 % раствор метиленового синего в 25 % растворе глюкозы) и прослеживается его поступление в брюшную полость или мочевой пузырь (при помощи цистоскопии). Выделяясь с мочой, метиленовый синий окрашивает ее в синий цвет;

Тактика врача при совершившихся полном и неполном разрывах матки:
10) при обширных травмах и значительной кровопотере, вызвавшей геморрагический шок, проводится перевязка внутренних подвздошных сосудов и только после этого приступают к исполнению основного этапа операции - экстирпации матки. Если хирург не владеет техникой перевязки внутренних подвздошных артерий, то после лапаротомии оперативное вмешательство следует начинать с клемирования основных сосудов, обеспечивающих кровью матку: углы фалопиевых труб, круглые связки матки, восходящие веточки маточных артерий (по ребру органа);

Тактика врача при совершившихся полном и неполном разрывах матки:
11) независимо от вида хирургического вмешательства после ревизии брюшной полости, удаления сгустков и жидкой крови, рапорта операционной медицинской сестры о наличии всего материала и инструментария, проводится обязательное дренирование брюшной полости 2-4 трубками, изготовленными из синтетических биологически безвредных материалов, через отверстие в заднем своде и контрапертуры на уровне подвздошных костей и только после этого зашивается передняя брюшная стенка;

Тактика врача при совершившихся полном и неполном разрывах матки:
12) экстубация больной производится после стойкой стабилизации гемодинамических и реологических показателей, при наличии самостоятельного дыхания и не менее чем через 2 часа после окончания хирургического вмешательства. После чего больная переводится в реанимационное отделение для последующего систематического наблюдения и проведения последующей противошоковой, инфузионно-трансфузионной и антибактериальной терапии и профилактики тромбоэмболических осложнений.

Цель хирургического лечения:
а) устранение источника кровотечения,
б)восстановление нарушенных травмой анатомических соотношений,
в)ликвидация входных ворот для внедрения инфекции в брюшную полость и забрюшинное пространство.
Объем операции строго индивидуален и выбирается в зависимости от тяжести состояния больной, локализации повреждения, размеров повреждения, наличия инфекции. При отсутствии противопоказаний и наличии соответствующих условий следует стремиться к сохранению менструальной и репродуктивной функции.

Цель хирургического лечения:
Минимальный объем операции -ушивание разрыва.
Удается выполнить при следующих условиях: отсутствии признаков инфекции, непродолжительном безводном промежутке, наличии свежего линейного разрыва (особенно по старому рубцу), сохранении сократительной способности матки. Предварительно края раны освежаются.

Цель хирургического лечения:
Максимальный объем операции -экстирпация матки - выбирается в случаях: грубых пoвpeждeний нижнего сегмента, перехода разрыва на шейку матки, отрыва матки от свода влагалища, перитонита. Дополнительно к экстирпации матки проводится дренирование забрюшинного пространства при обширных гематомах, доходящих до околопочечной области, и брюшной полости после ее тщательной санации при перитоните.
При всех операциях по поводу разрыва матки целесообразно оставлять в брюшной полости ниппельные дренажи для введения антибиотиков.

Реабилитация, ведение беременности и родов при миомах или наличии рубца на матке после миомэктомий
Наличие миомы матки у беременных относительно редко является единственным показанием к абдоминальному родоразрешению. При решении вопроса о способе родоразрешения у пациенток с миомой следует учитывать возраст женщины, акушерский анамнез, характер и расположение узла, течение данной беременности и состояние плода.

Абсолютные показания к кесареву сечению при миоме матки
Большие миомы, размеры и локализация которых препятствуют родоразрешению через естественные родовые пути.
Установленная до родов дегенерация узлов миомы.
Перекрут основания (ножки) субсерозного узла миомы с развитием явлений перитонита.
Миома матки, сопровождающаяся выраженными нарушениями функции смежных органов.
Подозрение на малигнизацию узла миомы.

Относительные показания к кесареву сечению при миоме матки
Множественная миома у беременных «пожилого» возраста (первобеременные, повторнородящие с отягощенным акушерским анамнезом).
Миома матки и плацентарная недостаточность (гипоксия и гипотрофия плода).
Миома и длительное нарушение репродуктивной функции в анамнезе (индуцированная беременность, длительное бесплодие).
Миома матки у женщин, перенесших ранее кесарево сечение, миомэктомию, перфорацию матки.
Пороки развития внутренних половых органов.

Показания к миомэктомии во время кесарева сечения
Субсерозные узлы на тонком основании в любом доступном месте матки.
Субсерозные узлы на широком основании (исключая расположенные на сосудистых пучках и в нижнем сегменте матки).
Наличие не более 5 крупных узлов (более 10 см).
Узлы миомы, расположенные интрамурально либо с центрипетальным ростом, размерами более 10 см (не более одного).
Узлы миомы различной локализации при хорошем доступе к ним, исключая интрамуральные узлы размером менее 5 см.
Миомэктомия нецелесообразна при наличии одного или нескольких узлов диаметром до 2 см, особенно при сопутствующей экстрагенитальной патологии.

Показания к надвлагалищной ампутации матки при миоме
Множественная миома матки с различными вариантами расположения крупных узлов (возраст женщин более 40 лет).
Миома матки с инфицированием узла.
Множественная миома у пациенток с ранее произведенной миомэктомией (рецидив миомы).
Интрамуральное расположение узлов матки при топографически и технически трудном доступе для производства миомэктомии.
Расположение узлов миомы на сосудистых пучках.

Показания к экстирпации матки при миоме
Множественная миома с низким расположением узлов миомы, исходящих из шейки матки или переходящих на ее перешеек.
Малигнизация узла, установленная на основании гистологического исследования во время операции.
Одновременное удаление придатков матки производится при их патологических изменениях, опухолях яичника, тубоовариальных образованиях

ОСОБЕННОСТИ МИОМЭКТОМИИ НА БЕРЕМЕННОЙ МАТКЕ
В некоторых случаях узлы миомы располагаются на передней стенке матки на широком основании или межмышечно, затрудняя вхождение в полость матки. В этих случаях разрез необходимо производить либо по краю узла, либо после его предварительного удаления.
В случае расположения узла в теле матки разрезы направлены снизу вверх, либо в косых направлениях от латеральных отделов к средней линии матки.
При локализации узла в нижнем сегменте по передней стенке матки разрез производят в горизонтальном направлении, а в случае локализации узла на задней стенке матки и при его низком расположении – в продольном направлении.
При больших размерах узла разрез начинают сверху и продолжают его, одновременно производя вылущивание узла, лигируя и коагулируя сосуды, питающие узел.

Реабилитация, ведение беременности и родов при наличии рубца на матке после операции кесарева сечения.
К эхоскопическим признакам несостоятельности рубца на матке относится не только и не столько общая толщина рубца, сколько его неравномерность.
Рубец, имеющий толщину более 0,5 см, можно относить к полноценным, а менее 0,5 см – к непоноценным. Рубец, имеющий локальные истончения и большое количество акустических уплотнений (гетерогенный рубец), независимо от его толщины, относится к неполноценным.

Показания к КС при наличии рубца на матке после предыдущей операции КС
Абсолютные: Несостоятельный рубец на матке по клиническим (локальная болезненность в области рубца при глубокой пальпации) и эхоскопическим данным
Рубец на матке после корпорального КС
Два и более рубцов на матке
Расположение плаценты в области рубца
Категорический отказ беременной от самопроизвольных родов

Относительные показания к КС при наличии рубца на матке
Роды per vias naturales у беременных с рубцом на матке противопоказаны
при тазовом предлежании плода
двойне
крупном плоде
нижне-срединном рубце на матке
осложненном течении первого кесарева сечения.