Анемии у детей

Определение
Анемия – патологическое состояние, сопровождающееся снижением уровня гемоглобина и эритроцитов в единице объема крови
Анемия может быть как самостоятельным заболеванием так и симптомом других заболеваний

Лабораторные критерии анемии у детей по содержанию гемоглобина
(ВОЗ, 2001)

Физиологическая анемия детей грудного возраста
Этиопатогенез изучен недостаточно
В 2 – 3 месяца у доношенных детей содержание Hb может снизиться до 90 г/л
В 1,5 – 2 месяца у недоношенных детей содержание Hb может снизиться до 70 г/л

Основные группы анемий
Анемии вследствие повышенной потери эритроцитов
Анемии вследствие повышенного разрушения эритроцитов
Анемии вследствие снижения образования эритроцитов в костном мозге
Деление анемий на группы условно ☺

Анемии вследствие повышенной потери эритроцитов
Острая постгеморрагическая анемия одномоментная потеря большого объема крови (более 10%)
Хроническая постгеморрагическая анемия длительно сохраняющаяся потеря небольших объемов крови, превышающая способность организма восстанавливать утраченную кровопотерю (железодефицитная анемия ☺)

Постгеморрагическая анемия
Этиология
Травмы, разрыв аневризм сосудов, хирургические операции
ЖКТ-кровотоечения
Почечные кровотечения
Маточные кровотечения
Кровотечения вследствие патологии системы гемостаза
Диагностика
Анамнез
Объективный осмотр
Самый низкий уровень гематокрита наблюдается спустя 48-72 часа после кровопотери
Лечение
Остановка кровотечения
Противошоковая терапия
Заместительная терапия

Анемии вследствие повышенного разрушения эритроцитов – гемолитические анемии
Острый гемолиз может быть угрозой для жизни, выражены симптомы, связанные с острой гипоксией тканей –тахикардия, одышка, слабость, утомляемость
Хронический гемолиз несмотря на тяжелую анемию симптомы выражены умеренно
Врожденные
Приобретенные
Внесосудистый гемолиз происходит в печени и селезенке
Внутрисосудистый гемолиз происходит в кровеносных сосудах

Врожденные гемолитические анемии
Мембранопатии (наследственный сфероцитоз, наследственный эллиптоцитоз)
Ферментопатии (дефицит Г-6-ФДГ, дефицит пируваткиназы)
Гемоглобинопатии (талассемии, серповидноклеточная анемия)
Ферментопатии и гемоглобинопатии распространены в странах с высоким уровнем заболеваемости малярией (страны бассейна Средиземного моря, Юго-Восточной Азии)

Мембранопатии
Наследственный сфероцитоз (болезнь Минковского-Шоффара) самый распространенный вид мембранопатии в умеренном климатическом поясе
Большинство мембранных нарушений связаны с аномалиями транспорта катионов и воды через мембрану эритроцитов

Наследственный сфероцитоз
Клиника зависит от тяжести заболевания, характерны желтуха, анемия, желчно-каменная болезнь
Диагностика выявление в мазке периферической крови сфероцитов, снижение осмотической устойчивости эритроцитов, возможны идентификация мембранных белков, генетический анализ
Лечение – спленэктомия при тяжелом гемолизе

Ферментопатии
Дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы наиболее частая ферментопатия
Снижение активности ферментов гликолиза приводит к повышению чувствительности эритроцитов к окислительному стрессу
Гемолиз может быть спровоцирован приемом лекарств, вирусными инфекциями
Клиника зависит от выраженности дефицита Г-6-ФДГ, характерна желтуха, потемнение мочи, гемолиз может быть хроническим при выраженном дефиците и эпизодическим при легком дефиците Г-6-ФДГ, возможен острый внутрисосудистый гемолиз
Диагностика определение активности Г-6-ФДГ в эритроцитах, генетический анализ
Лечение избегать провоцирующих гемолиз факторов, при тяжелом гемолизе заместительная терапия (трансфузии эритроцитарной массы)

Гемоглобинопатии
Мутации генов, кодирующих аминокислотные последовательности и синтез глобиновых цепей
Талассемии (α-талассемия, β – талассемия)
Серповидноклеточная анемия
Гемоглобинопатия С, Е
Сочетание различных мутаций глобиновых цепей

Талассемии
Снижение синтеза глобиновых цепей
Неэффективный эритропоэз
Гипохромная микроцитарная анемия различной степени тяжести
Избыток α- или β – глобиновых цепей, преципитация Hb, сокращение продолжительности жизни эритроцитов – гемолиз, холелитиаз, спленомегалия
Перегрузка организма железом из-за увеличения абсорбции железа в ЖКТ и повторных трансфузий

α-талассемия
Бессимптомный носитель (потеря 1 гена α-глобина)
Легкая степень (потеря 2 генов α-глобина) легкая микроцитарная анемия
Средняя степень (потеря 3 генов α-глобина), Н-гемоглобинопатия, микроцитарная анемия, желтуха, спленомегалия
Тяжелая степень (потеря 4 генов α-глобина), высокая концентрация гемоглобина Барта (γ4), который имеет высокое сродство к кислороду приводит к тканевой гипоксии, без внутриутробных трансфузий выживание плода невозможно

β-талассемия
Малая β-талассемия - умеренный микроцитоз и гипохромия эритроцитов
Промежуточная β-талассемия - гипохромная микроцитарная анемия средней степени тяжести, задержка физического развития, гепатоспленомегалия, потребность в трансфузиях
Большая β-талассемия (анемия Кули, гомозиготы по тяжелой мутации β-глобина) выраженный гемолиз, неэффективный эритропоэз, аномалии скелета, выраженная зависимость от трансфузий, перегрузка железом

Талассемии
Диагностика
Гипохромная микроцитарная анемия
Электрофорез гемоглобина, жидкостная хроматография – увеличение уровня HbF, HbA2 (при β-талассемии)
Молекулярно-генетический анализ
Легкие формы талассемий часто ошибочно расценивают как дефицит железа и безрезультатно лечат препаратами железа

Талассемии
Лечение
Заместительная терапия (трансфузии эритроцитов)
Дефероксамин, деферипрон для выведения избытка железа с мочой
Спленэктомия
Диета – употребление чая с пищей для снижения абсорбции железа
Трансплантация костного мозга при тяжелой талассемии.

Серповидноклеточная анемия
Точечная мутация гена β-цепи
HbS обладает в дезоксигенированном состоянии низкой растворимостью и способен к полимеризации, что приводит к гемолизу эритроцитов
Гетерозиготы по HbS редко имеют выраженные клинические проявления
В первые месяцы жизни течение бесcимптомное из-за высокого уровня HbF

Серповидноклеточная анемия
Клиника
Гемолитическая анемия различной степени, желчно-каменная болезнь
Развитие вазооклюзионных кризов, провоцируемых инфекцией, переохлаждением, физической и эмоциональной нагрузкой, пребыванием в местах с низким напряжением кислорода в атмосферном воздухе,т что является причиной тканевой гипоксии, инфарктов, болевых приступов, неврологических нарушений.
Инфаркты селезенки способствуют развитию функционального аспленизма, развитию повышенной чувствительности к инфекциям, скопление эритроцитов в селезенке приводит к секвестрационному кризу
Транзиторная супрессия костного мозга парвовирусом В19 может вызвать апластический криз
Диагностика: электрофорез гемоглобина, тест появления «серпа», генетический анализ
Лечение: инфузионная терапия, обезболивание, антибактериальная терапия, заместительная терапия, препараты гидроксимочевины для активации синтеза HbF

Приобретенные гемолитические анемии
Изоиммунные
Антигенная несовместимость эритроцитов матери и плода
Трансфузия несовместимой крови
Аутоиммунные
Идиопатические
При инфекционных заболеваниях
При приеме лекарств
В структуре аутоиммунных заболеваний
Механическое повреждение эритроцитов:
Протезы клапанов сердца, сосудов
Микроангиопатическая гемолитическая анемия
Прямое воздействие на мембрану эритроцитов гемолитических ядов

Приобретенные аутоиммунные гемолитические анемии
С тепловыми антителами, опосредована Ig класса G, антитела активны при 37°С, гемолиз чаще внесосудистый, происходит в селезенке, эффективны иммуносупрессивная терапия, спленэктомия
С холодовыми антителами, опосредована Ig класса М, активны при 0-30°С, возможен внутрисосудистый гемолиз с участием комплемента, внесосудистый гемолиз происходит в печени, у детей связана с инфицированием микоплазмой, ЦМВ, спленэктомия, иммуносупрессия часто неэффективны

Анемии вследствие снижения образования эритроцитов в костном мозге
Апластические анемии
Врожденные (Анемия Фанкони, Анемия Даймонда-Блекфана)
Приобретенные
Сидеробластные анемии
Дизэритропоэтические анемии
Дефицитные анемии
Железодефицитная анемия
Дефицит фолиевой кислоты, дефицит витамина В12

Врожденная апластическая анемия
Анемия Фанкони панцитопения + МВПР
Пороки развития пальцев, верхних конечностей, лучевой кости, маленький рост, микроцефалия, аномалии развития почек, у части больных задержка психомоторного развития
С рождения повышен уровнь HbF
Легкая степень тромбоцитопении может быть выявлена в грудном, раннем возрасте
Развернутые признаки апластической анемии появляются в среднем в 5 лет
Костный мозг гипоклеточный, угнетение всех ростков кроветворения
При хромосомном анализе обнаруживают разрывы, пробелы или перестановки хромосом

Врожденная апластическая анемия
Анемия Даймонда- Блекфана парциальное поражение эритроидного ростка + у части детей ВПР
признаки анемии появляются в первые 6 месяцев, характерно низкое количество гемоглобина с несоответствующим этому уровню низким количеством ретикулоцитов
Содержание HbF повышено.
При биопсии КМ выявляется сужение эритроидного ростка
Следует дифференцировать с транзиторной эритробластопенией детского возраста – обратимой супрессией костного мозга вследствие инфицирования парвовирусом В19

Приобретенные апластические анемии
В большинстве случае причина апластической анемии остается невыясненной.
Факторы, приводящие к развитию апластической анемии:
Ионизирующее излучение
Прием лекарственных препаратов (левомицетин, препараты золота, противоэпилептические средства, производные хинина)
Воздействие бензола и других токсичных соединений
инфицирование вирусами (вирус Эпштейна-Барра, гепатита, ВИЧ, парвовирус).
Нарушения в иммунной системе –выработка антител к предшественникаи эритроцитов
Возможна изолированная эритроцитарная аплазия и панцитопения.

Лечение апластической анемии
Прекращение контакта с провоцирующим фактором при приобретенной апластической анемии
Заместительная терапия (эритроцитарная масса, тромбоцитарная масса)
Факторы роста – GM-CSF, G-CSF
Антилимфоцитарный иммуноглобулин
Иммуносупрессивная терапия – стероиды, циклоспорин
Симптоматическая терапия (гемостатическая, антибактериальная терапия)
Трансплантация костного мозга

Сидеробластная анемия
Нарушено встраивание железа в порфириновое кольцо, железо в избыточном количестве накапливается в митохондриях предшественников эритроцитов
При специальной окраске в мазке костного мозга выявляют кольцевидные сидеробласты -предшественники эритроцитов, перегруженные железом

Сидеробластная анемия
Врожденная Х-сцепленная сидеробластная анемия (дефицит аминолевулинатсинтазы)
Синдром Пирсона (дефект митохондриальных белков) СПОН в периоде новорожденности, гибель в первые месяцы жизни
Приобретенная сидеробластная анемия (прием изониазида, отравление свинцом)
Ранняя стадия миелобластного лейкоза
Ювенильный ревматоидный артрит

Дизэритропоэтическая анемия
Аутосомно-рецессивный и аутосомно-доминантный тип наследования
Описано 4 варианта
Неэффективный эритропоэз вследствие преждевременного внутрикостномозгового разрушения предшественников эритроцитов путем апоптоза
Костный мозг гиперклеточный
Анемия, периодически эпизоды желтухи, потемнения мочи, холелитиаз
Лечение симптоматическое

Железодефицитная анемия
Самая распространенная анемия в мире
Железо является необходимым элементом, входит в состав гемоглобина, обеспечивающего перенос кислорода, миоглобина, который содержится в мышцах, железосодержащих ферментов, обеспечивающих жизненно важные метаболические процессы
Стадии железодефицитного состояния
Латентный дефицит железа
Железодефицитная анемия

Железодефицитная анемия
Предрасполагающие факторы
Недоношенные дети
Дети из многоплодной беременности
Низкий социально-экономический статус семьи
Вегетарианство в семье
Ранний возраст (интенсивные темпы роста)
Период полового созревания (интенсивные темпы роста, становление менструального цикла у девочек – маточные кровотечения)

Железодефицитная анемия
Антенатальные причины
Глубокий дефицит железа в организме беременной женщины (ЖДА средней и тяжелой степени)
Интранатальные причины
Фетоплацентарная трансфузия
Интранатальные кровотечения вследствие родовой травмы и аномалий развития сосудов плаценты и пуповины

Железодефицитная анемия
Постнатальные причины
Недостаточное поступление железа
Ранее искусственное вскармливание, использование неадаптированных молочных смесей
Нарушение сроков введения прикормов, недостаточное содержание мясных продуктов в рационе
Нарушение всасывания железа
Синдром мальабсорбции
Синдром короткой кишки
Потери железа
Кровотечения различной этиологии

Железодефицитная анемия
Сидеропенический синдром
Обусловлен снижением активности железосодержащих ферментов
Дистрофические изменения кожи и ее придатков (сухость кожи и волос, слоистость изменение формы ногтей, атрофические изменения слизистых оболочек, дисфагия)
Извращение вкуса и обоняния (желание употреблять в пищу землю, запах бензина кажется приятным)
Мышечная гипотония (энурез, недержание мочи)
Анемический синдром
Обусловлен развитием анемической гипоксии
Бледность кожи и слизистых
Снижение аппетита
Повышенная утомляемость, снижение работоспособности
Головокружение, шум в ушах
Длительный дефицит железа приводит к задержке психомоторного и физического развития, увеличивается склонность к инфекционным заболеваниям, снижается способность к обучению, познавательной деятельности

Железодефицитная анемия
Диагностика
Жалобы
Анамнез
Клиника
Гипохромная микроцитарная анемия
При высокой вероятности ЖДА возможно проведение лечения препаратами железа с последующей оценкой эффективности
Проведение тестов, позволяющих выявить дефицит железа в организме

Железодефицитная анемия
Основные принципы лечения
Невозможно лечение ЖДА без препаратов железа (диета не поможет ☺)
Преимущественно пероральный прием препаратов железа (значительно реже побочные действия)
После нормализации уровня гемоглобина прием препаратов железа должен быть продолжен для создания депо железа в организме
Гемотрансфузии проводятся строго по жизненным показаниям

Железодефицитная анемия
Препараты железа для перорального приема
Солевые формы железа (железа сульфат, хлорид, глюконат) Гемофер Тотема Ферроплекс
Железо в составе гидроксид-полимальтозного комплекса Мальтофер Феррум Лек
Обе формы препаратов железа одинаково эффективны
Доза 4-6 мг/кг/сут, после нормализации цифр гемоглобина 2-3 мг/кг/сут в течение 1,5-3 мес в зависимости от степени тяжести анемии
Критерии эффективности лечения препаратами железа
Ретикулоцитарный криз на 7-10 день лечения
Значимый прирост уровня гемоглобина через 3-4 недели

Железодефицитная анемия
Профилактика
Рациональное питание (все возрастные группы)
При наличии дефицита железа у беременных женщин прием препаратов железа во втором и третьем триместре
Недоношенным детям и детям от многоплодной беременности назначение препаратов железа с 3-го месяца жизни в дозе 1-1,5 мг/кг/сут в течение первых 6-12 мес жизни

Дефицит фолиевой кислоты и витамина В12
Причины дефицита витамина В12 у детей
Сниженное потребление: вегетарианство, низкий социально-экономический статус
Нарушение всасывания: болезнь Крона, синдром короткой кишки, инвазия широким лентецом
Врожденные дефекты абсорбции и транспорта витамина В12
Причины дефицита фолиевой кислоты у детей
Недоношенность
Вскармливание исключительно козьим молоком
Синдром мальабсорбции
Вегетарианство
Прием некоторых лекарств
Гемолитические анемии, дерматозы, хронические инфекционные заболевания
Врожденные дефекты абсорбции и транспорта фолатов

Дефицит фолиевой кислоты и витамина В12
Клиника
Макроцитарная анемия
Панцитопения
Кровоточивость
Склонность к инфекциям
Глоссит
Депрессия, психоз
Неврологические нарушения при дефиците В12
Костный мозг гиперклеточный, признаки миелодисплазии
Диагностика
Определение уровня метилмалоновой кислоты и гомоцистеина в сыворотке крови при дефиците В12, гомоцистеина при дефиците фолатов
Лечение
Дефицит фолатов:
Фолиевая кислота внутрь 2-5 мг/сут, при нарушениях всасывания перентерально не менее 3 недель
Дефицит В12
Парентеральное введение В12 200-500 мкг ежедневно, после купирования острых проявлений 1000 мкг 1 раз в 3 месяца

Лабораторная диагностика анемий
Общий анализ крови
Количество ретикулоцитов – наиболее чувствительный метод оценки ответа костного мозга на гемолиз или кровопотерю
Световая микроскопия мазка периферической крови.

Параметры эритроцитов, определяемые на гематологическом анализаторе
Могут быть использованы для дифференциальной диагностики анемии
MCV – средний объем эритроцита, фл
MCH – среднее содержание гемоглобина, пг
MCHC – средняя концентрация гемоглобина в эритроците г/дл
RDW – показатель разброса анизоцитоза, %

Анемии в зависимости от MCV
Микроцитарные – при дефиците железа, талассемии, нарушении биосинтеза гема
Нормоцитарные – при аутоиммунной гемолитической анемии, при хронических заболеваниях, ферментопатиях, мембранопатиях
Макроцитарные – при дефиците фолиевой кислоты и витамина В12, апластической анемии, высоком ретикулоцитозе, заболевания печени

Световая микроскопия мазка периферической крови
Включения в эритроцитах
Тельца Хауэлла-Жолли (остатки ядра эритроцитах) – при дефиците фолатов, В12, у недоношенных детей
Тельца Гейнца (преципитированный гемоглобин) – при ферментопатиях, гемоглобинопатиях

Световая микроскопия мазка периферической крови
Изменения формы эритроцитов
Эхиноциты (выступы на мембране эритроцитов) – при ферментопатиях, заболеваниях печени, у недоношенных детей, внутрисосудистом гемолизе
Мишеневидные эритроциты (эритроциты со светлым участком в центре) – при дефиците железа, гемоглобинопатиях
Сфероциты – врожденный сфероцитоз, приобретенная гемолитическая анемия
Шизоциты (фрагментированные эритроциты) – при внутрисосудистом гемолизе

Лабораторные признаки гемолиза
Ретикулоцитоз ( но может быть ретиулоцитопения при наличии АТ к предшественникам эритроцитов)
Непрямая гипербилирубинемия (но гипербилирубинемия может быть при дефиците фолата, В12, синдроме Жильбера)
Повышение уровня ЛДГ (но ЛДГ может быть ↑ при дефиците фолата, В12)
Снижение уровня сывороточного гаптоглобина (но возможно врожденное отсутствие гаптоглобина)

Проба Кумбса
Сыворотка Кумбса – АТ кролика к человеческим Ig
Прямая проба Кумбса – эритроциты больного + сыворотка Кумбса. Агглютинация указывает на наличие АТ на мембране эритроцитов
Непрямая проба Кумбса – сыворотка больного + эритроциты определенной группы + сыворотка Кумбса. Агглютинация указывает на наличие АТ в сыворотке больного к эритроцитам определенной группы

Проба Кумбса
Прямая имеет решающее значение в диагностике аутоиммунной гемолитической анемии
Непрямая важна для определения совместимости крови

Дифференциальная диагностика анемий
Анемия как симптом других заболеваний

Анемия при инфекционных заболеваниях
При остром инфекционном заболевании анемия связана с супрессией костного мозга, укорочением жизни эритроцитов в связи с активацией оксидативного стресса, разрушением эритроцитов перекрестными антителами
При хроническом инфекционном заболевании нарушается утилизация железа из клеток ретикулоэндотелиальной системы

Анемия при хронической почечной недостаточности
Снижение продукции эритропоэтина почками
Эффективна заместительная терапия эритропоэтином
Отсутствие эффекта может быть обусловлено сопутствующим дефицитом железа и фолатов, вторичным гиперпаратиреозом, который индуцирует костно-мозговой фиброз, что снижает ответ костного мозга на эритропоэтин

Гемолитическая анемия как проявление порфирии
Врожденные и приобретенные дефекты биосинтеза гема
Клиника: микроцитараная гемолитическая анемия, поражение печени, фотодерматит
Диагностика: определение уровня порфиринов и их производных сыворотке, моче, эритроцитах, определение активности ферментов биосинтеза гема, молекулярно-генетический анализ
Лечение: приобретенная форма – устранить провоцирующие факторы, врожденная форма - трансплантация печени, трансплантация костного мозга