Аномалии родовой деятельности

Классификация АРД
Патологический прелиминарный период;
Слабость родовой деятельности (гипоактивность или инертность матки);
а) Первичная;
б) Вторичная;
в) Слабость потуг (первичная, вторичная).
Чрезмерно сильная родовая деятельность (гиперактивность матки).
Дискоординированная родовая деятельность:
а) Дискоординация;
б) Гипертонус нижнего сегмента (обратный градиент);
в) Циркулярная дистоция (контракционное кольцо);
г) Судорожные схватки (тетания матки).
Частота АРД – 15-17% к числу родов.

ПРИЧИНЫ НАРУШЕНИЙ СДМ
Чрезмерное нервно-психическое напряжение, отрицательные эмоции;
Нарушения нейрогуморальной регуляции родовой деятельности вследствие перенесенных острых и хронических инфекций, болезней Н.С., жирового обмена;
Аномалии развития и опухоли матки (седловидная, однорогая, перегородка в матке, миома матки и др.);
Патологические изменения шейки и тела матки;
Механическое препятствие для продвижения головки (узкий таз, опухоли и др.);
Многоводие, многоплодие, маловодие;
Переношенная беременность;
Нерациональное применение утеротонических средств.

ФАКТОРЫ РИСКА
Частые острые инфекционные заболевания в детстве и зрелом возрасте;
Хроническая инфекция-аллергические заболевания (хр. тонзиллит, пиелонефрит и др.);
Нарушение менструальной функции;
Общий и генитальный инфантилизм;
Бесплодие в анамнезе;
Аборты в анамнезе;
Воспалительные заболевания половых органов;
Эндокринопатии, нарушение жирового обмена (ожирение III и IY ст.);
Осложненное течение предыдущих родов (АРД и др.);
Осложненное течение настоящей беременности (угроза прерывания, гестозы, частые интеркуррентные заболевания);
Донное расположение плаценты;
Возраст первородящей до 19 и старше 30 лет;
Отсутствие готовности организма беременной к родам (незрелость шейки матки).

ПАТОЛОГИЧЕСКИЙ ПРЕЛИМИНАРНЫЙ ПЕРИОД – продолжительность от 6 до 24-48 час.
Диагностика:
Нерегулярные схваткообразные боли внизу живота – по частоте, длительности и интенсивности (дискоординированные сокращения матки), боли в области крестца и поясницы;
Нарушение общего состояния, суточного режима сна, утомленность;
Тонус матки повышен, особенно в области нижнего сегмента;
Предлежащая часть плода находится высоко, плохо пальпируются части плода;
Р.V.: повышенный тонус мышц тазового дна и стенок влагалища; шейка матки «незрелая»;
Гистерография:
а) схватки разной силы и продолжительности с неодинаковыми интервалами;
б) нарушен «тройной нисходящий градиент;
Кольпогормоноцитология: признаки недостаточной эстрогенной насыщенности: I и II-цитотип («незадолго до родов», «поздний срок беременности».

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА –
со слабостью родовой деятельности
Лечение и акушерская тактика
ППП (патол. прелим. период) + «недостаточная зрелость» шейки матки:
- седуксен 10 мг + 20 мл.физ.р-ра в/в;
- фолликулин 0,1% - 20 тыс. ЕД или
- синэстрол 2% (10-20 мг) в/м 2 р в сутки;
- спазмолитики (папаверин, апрофен, баралгин).
При неэффективности п.1.:
седуксен + пипольфен (2,5% - 2 мл) 50 мг + промедол 1% - 2 мл.
При отсутствии засыпания в течение 1 часа – ГОМК 10-20 мл 20% р-ра медленно;
После медикаментозного сна у 85% - самостоятельные роды, у остальных схватки отсутствуют или слабой силы – введение окситоцина или простагландина;
При маловодии или многоводии дополнительно амниотомия.
При продолжительности ППП > 12 час и утомлении беременной – ГОМК с премедикацией (промедол 20 мг,пипольфен 50 мг, седуксен 10 мг, атропин 0,5 мг)

Длительный прелиминарный период:
бета-адреномиметики (партусистен, гинипрал, бриканил и др.) – 0,5 мг + 250 мл физ.р-ра, в/в 6-12 кап в 1 мин в течение 2-3 час.
Противопоказания:
заболевание сердца,
сахарный диабет,
глаукома,
ПОНРП,
внутриматочная инфекция,
гипоксия и аномалии развития плода.
Кесарево сечение. Показания:
неэффективность лечения ППП;
«незрелая шейка» матки;
ОАА;
крупный плод;
тазовое предлежание;
первородящая старше 30 лет;
гипоксия плода.

СЛАБОСТЬ РОДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
(гипоактивность или инертность матки)
Интенсивность, продолжительность и частота схваток недостаточны;
сглаживание шейки матки, раскрытие шеечного канала и продвижение плода (при соответствии размерам таза) идут
замедленно;
СРД первичная;
СРД вторичная.
Слабость потуг – возникает вследствие слабости мышц брюшного пресса или утомления роженицы.
Различают первичную и вторичную слабость потуг.
В практическом акушерстве слабость потуг относят ко
вторичной слабости родовой деятельности.
Частота СРД – 10%.
Причины:
а) Недостаточность импульсов, вызывающих, поддерживающих и регулирующих РД;
б) Неспособность матки воспринимать или отвечать на эти импульсы.
Патогенез СРД:
а) Снижение эстрогенной насыщенности;
б) Нарушение синтеза простагландинов;
в) Нарушение белкового (гипопротеинемия), углеводного, липидного и минерального обменов;
г) Низкий уровень ферментов пентозофосфатного цикла углеводов.

К л и н и к а
Схватки низкой интенсивности (меньше 30 мм рт.ст.) и низкой частоты (меньше 2 схваток за 10 мин);
Маточная активность меньше 100 ед. Монтевидео;
Тонус матки ниже, чем при нормальных родах (меньше 8 мм рт. ст.);
Нарушено правило «тройного нисходящего градиента»;
Партограмма: сглаживание шейки матки и раскрытие шеечного канала замедлены;
Предлежащая часть длительно остается подвижной, либо только прижатой ко входу в малый таз при соответствии размерам таза;
Продолжительность родов резко увеличивается, что приводит к утомлению роженицы;
Нередко несвоевременное излитие вод → инфицирование → гипоксия плода.
Длительное стояние головки плода в одной плоскости вызывает угрозу образования свищей;
8.0. В послеродовом периоде: угроза гипотонии матки, кровотечения, воспалительных заболеваний.

Диагностика
Недостаточная маточная активность.
Замедленное сглаживание шейки и раскрытие маточного зева.
Длительное стояние предлежащей части во входе в малый таз при соответствии размерам таза.
Диагноз необходимо ставить в течение 2-3 час при динамическом клиническом наблюдении, при мониторном – можно установить уже через 1-2 часа.
Дифференциальная диагностика.
Патологический прелиминарный период.
Дистоция шейки матки.
Дискоординированная родовая деятельность;
Клинически узкий таз.

Лечение и ведение родов.
Устранение причины, вызывающей СРД:
многоводие, маловодие.
При зрелой шейке матки и раскрытии маточного зева на 4-5 см – амниотомия.
Сон – отдых при утомлении роженицы и отсутствии гипоксии плода.
М е т о д ы:
Комбинация препаратов:
промедол 2% - 1 мл,
атропин 0,1% - 1 мл,
димедрол 2% - 1 мл в/м.
или
дроперидол 0,25% - 1 мл,
седуксен 0,5% - 2 мл,
элениум 100 мг + 10 мл дист. воды
или
ГОМК 20% в/в медленно из расчета 50-60 мг/кг (4г сухого вещества).
Премедикация перед ГОМК за 15-20 минут:
промедол 2% - 1 мл,
пипольфен 2,5% - 1 мл,
димедрол 1% - 1 мл
или
электроанальгезия импульсными токами: сила тока 8-10 мА, частота 160 – 450 – 750 Гц
После премедикации: промедол, пипольфен.

Энергетические средства:
аскорбиновая кислота (вит. С –300 мг),
тиамина бромид (вит. В, 50-100 мг) в/в в 50 мл 40% р-ра глюкозы;
галаскорбин 1,0 внутрь.
хлорид кальция 10% - 10 мл или
глюконат кальция 10% - 10 мл,
сигетин 1% - 2 мл в 250 мл 5% р-ра глюкозы;
После лечебного сна – отдыха оценить родовую деятельность: часто она самостоятельно восстанавливается.
При отсутствии родовой деятельности:
Утеротонические препараты:
- окситоцин 1 мл (5 ЕД) + 500 мл физ р-ра NaCl в/в 6-8 кап в 1 мин, по показаниям до 40 кап.
- окситоцин трансбуккально (таблетка дезаминокситоцина начиная с 25ЕД с интервалами 30 мин, за щеку – до 100 ЕД).
- простагландин F2a или E2 0,5 – 1 мг + 500 мл физ. р-ра NaCl в/в кап.;
- окситоцин 2,5 ЕД в сочетании с простагландином F2а 2,5 мг + 500 мл физ. р-ра NaCl, в/в кап.

Медикаментозное родоусиление противопоказано при следующих состояниях:
рубец на матке (после любой операции); неправильное положение и предлежание плода;
полное предлежание плода;
ПОНРП;
стеноз влагалища, рубцы после зажившего разрыва про межности III ст.;
дистоция шейки матки;
аллергия к окситототическим препаратам.
Кесарево сечение.
Показания: СРД в сочетании:
тазовое предлежание;
внутриутробная гипоксия плода;
ОАА;
пожилой возраст первородящей;
множественная миома
отсутствие эффекта от терапии и условий для родоразрешения через естественные родовые пути.

ВТОРИЧНАЯ СЛАБОСТЬ РОДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ.
Частота к числу родов - 2,4%.
Наступает в конце периода раскрытия или в периоде изгнания.
Причины:
причины I слабости родовой деятельности;
клинически узкий таз;
гидроцефалия;
неправильные вставления головки плода;
незрелость и ригидность шейки матки;
тазовое предлежание;
опухоли малого таза;
беспорядочное введение утеротонических препаратов.
Клиника
увеличение длительности родового акта, чаще за счет периода изгнания;
схватки и потуги ослабевают, урежаются и постепенно прекращаются;
роды принимают затяжной характер; возможны присоединение инфекции, гипоксия и гибель плода;
утомление роженицы.
Диагностика: клиника; гистеро- и кардиотокография

ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ РОДОВ
устранение I-чной слабости (сон-отдых в I-периоде родов)
чрезмерно плотный и плоский плодный пузырь - амниотомия;
при головке в узкой части или в выходе - окситоцин 0,2 мл п/к или 1 табл. (25 ед) за щеку;
при отсутствии эффекта – акушерские щипцы, вакуум-экстракция, извлечение плода за тазовый конец (последняя операция травматична для плода);
высокая и ригидная промежность – перинео- или эпизиотомия;
КС при сочетании II-чной слабости с другими неблагоприятными факторами и отсутствии условий для родоразрешения через естественные родовые пути;
профилактика кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах.

СЛАБОСТЬ ПОТУГ (СП)
Первичная
Вторичная
ПРИЧИНЫ ПЕРВИЧНОЙ СП
Слабость брюшного пресса;
многорожавшие;
инфантилизм;
ожирение;
грыжи брюшной стенки (белой линии, пупочная, паховая);
повреждения позвоночника;
органические поражения ЦНС (расстройство иннервации).
ПРИЧИНЫ ВТОРИЧНОЙ СП
общая усталость роженицы, истощение сил мускулатуры;
сильные боли из-за сдавления кишечных петель между передней брюшной стенкой и маткой.

КЛИНИКА
удлинение периода изгнания;
потуги короткие, слабые, редкие;
гистерография (низкая амплитуда сокращений поперечно-полосатой мускулатуры;
угроза асфиксии плода и гибель.
ДИАГНОСТИКА
Клиника;
Гистерография.
ВЕДЕНИЕ РОДОВ
родостимуляция (окситоцин, простагландины);
бинт Вербова;
перинео- или эпизиотомия (по показаниям);
акушерские щипцы (острая гипоксия, эндометрит, затянувшийся II- период);
Примечание: прием Кристеллера не применять, травматичен для матери и плода.

ЧРЕЗМЕРНО СИЛЬНАЯ РОДОВАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ
(гиперактивность матки)
Причины:
повышенная возбудимость нервной системы (невростения, истерия, базедова болезнь и др.);
нарушение кортико-висцеральной регуляции (импульсы, поступающие из матки в подкорку, не регулируются в должной степени корой головного мозга);
повышенное образование окситоцина, адреналина, ацетилхолина, которые вызывают сильные сокращения маточной мускулатуры.
Клиника
частота 0,8 %;
чрезмерно сильные и частые схватки (>50 мм рт.ст, > 5 схваток за 10 мин, повышение тонуса матки >12 мм рт. ст.)
ускоренное раскрытие шейки матки;
стремительные роды, травматизм!

Осложнения
Нарушение маточно-плацентарного кровообращения
Гипоксия плода;
Стремительные и быстрые роды;
Травматизм матери, плода и новорожденного; внутричерепные кровоизлияния;
Высокий риск ПОНРП в родах;
Высокий риск послеродовых инфекционных осложнений;
Риск мертворождаемости и ранний детской смертности;
Уличные роды, роды в стоячем положении, риск повреждения пуповины, разрыва мозжечкового намета и повреждения черепа.
Динамика:
Клиника
Гистерография

Ведение родов:
1. Снятие чрезмерно сильных схваток:
бета – адреномиметики (партусистен, гинипрал, бриканил, ритодрил и др.);
Для профилактики побочных действий со стороны ССС (снижение АД, особенно диастолического, слабость, тошнота) – антагонисты кальция (изоптин 40 мг внутрь).
Фторотановый наркоз быстро снимает чрезмерно сильные схватки. Закись азота не пригоден, снижает тонус матки;
Сульфат магния 25% - 10 мл, промедол 2% - 1 мл.;
Укладывать роженицу на противоположный бок позиции плода, роды принимать на боку;
Во II периоде пудендальная анестезия;
После родов тщательный осмотр мягких родовых путей (травматизм!);
После уличных родов – ПСС родильнице и новорожденному.

ДИСКООРДИНИРОВАННАЯ РОДОВАЯ
ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ
Это отсутствие координированных сокращений между различными отделами матки. Частота 1-3% к числу родов.
I. Классификация
Дискоординация (нарушение координации сокращений между различными отделами матки);
Гипертонус нижнего сегмента (обратный градиент);
Судорожные схватки (тетания матки или фибрилляция);
Циркулярная дистоция (контракционное кольцо);
Причины
Дистоция шейки матки (ригидность,рубцовые изменения, атрезия шейки и др.);
Пороки развития матки (двурогая, седловидная, перегородка в матке и др.);
Клиническое несоответствие;
Плоский плодный пузырь;
Нарушение иннервации;
Органическое поражение матки (последствия воспаления, дегенеративные и новообразовательные процессы – фибромиома).

Клиника
Болезненные, нерегулярные, временами частые схватки;
Болезненность в области поясницы и нижних отделах живота;
Неодинаковое напряжение матки в различных отделах матки;
В большинстве случаев – незрелость шейки матки; иногда отек шейки матки;
Часто – преждевременное излитие околоплодных вод;
Головка длительно остается подвижной или прижатой ко входу в малый таз;
Роды при восстановлении нормальных сокращений длительные, затяжные;
Гипоксия плода;
В послеродовом периоде – аномалии отслойки плаценты и задержка ее частей; кровотечение.

Дифференциальная диагностика.
1) Слабость родовой деятельности;
2) Клиническое несоответствие головки тазу матери.
Отличие КУТ (клинически узкого таза) от ДСДМ:
ДСМД наблюдается в I-периоде родов, обычно до раскрытия шейки матки на 5-6 см.
Ведение родов
Психотерапия, лечебная электроанальгезия;
Анальгетические спазмолитические средства; спазмолитики каждые 2,5-3 час на протяжении родов;
Бета-миметические препараты (партусистен, гинипрал и др);
При утомлении – акушерский сон.
По показаниям – КС.

ГИПЕРТОНУС НИЖНЕГО СЕГМЕНТА МАТКИ
(Обратный градиент)
Волна сокращений начинается в нижнем сегменте матки и распространяется кверху с убывающей силой и продолжительностью;
Не вызывают раскрытие шейки, а наоборот приводят к ее закрытию;
Причина: нарушение реципрокных (сопряженных) отношений между телом и шейкой матки.
Клиника
При гипертонусе нижнего сегмента родовая деятельность выражена, но схватки резко болезненные, нет раскрытия шейки матки или динамика плохо выражена, предлежащая часть не продвигается.
Тонус матки высокий, боли локализуются в нижних отделах матки, поясничной области;
Часто наступает ПИОПВ;
Гипоксия плода;
Может наступить вторичная слабость родовой деятельности;
Гипертонус нижнего сегмента наблюдается в I-периоде родов, особенно на ранних стадиях раскрытия шейки матки.
Диагностика
Клиника;
Многоканальная гистерография (выявляется доминированием сокращений в области нижнего сегмента);
Дифференциальная диагностика.
Клинически узкий таз.

ВЕДЕНИЕ РОДОВ
При «незрелой шейки матки – стимуляция созревания шейки матки;
В родах – контроль за характером родовой деятельности, динамикой раскрытия шейки матки (партограмма), сердце- биение плода, профилактика гипоксии;
При отсутствии эффекта - КС.
ЦИРКУЛЯРНАЯ ДИСТОЦИЯ МАТКИ
(Контракционное кольцо)
Это сокращение сегмента циркулярных волокон на различных уровнях матки (кроме шейки). Происходит обхватывание маткой плода вокруг шеи или живота.
Причины: повышенная возбудимость матки, затяжные роды с давно излившимися водами.
Встречаются как в I, так и во II периоде родов.
Клиника
Боли в области контракционного кольца;
Визуально – перетяжка на матке в области контракционного кольца;
Замедленное раскрытие шейки матки;
Отсутствие поступательного движения головки при отсутствии признаков клинически узкого таза;
Эхография.
Дифференциальная диагностика.
Клинически узкий таз;
Вторичная слабость родовой деятельности;
Дистоция шейки матки (это аномалия мягких родовых путей, а не аномалия родовой деятельности.

ВЕДЕНИЕ РОДОВ
При отсутствии угрожающего состояния матери и плода – токолиз бета – адреномиметиками (партусистен, бриканил, ритодрин, гинипрал и др.);
Спазмолитики (но-шпа 2мл, баралгин 2 мл и др.);
Сернокислый магнезий 25% - 10 мл в/м,
промедол 1% - 1 мл,
седуксен 10 мг;
При сохранении контракционного кольца – глубокий наркоз (фторотан);
При наличии условий – щипцы (под наркозом);
При мертвом плоде – плодоразрушающая операция (при отсутствии условий – КС);
При отсутствии эффекта от лечения – КС (продольным разрезом на матке).

СУДОРОЖНЫЕ СХВАТКИ
(тетания или фибрилляция матки)
Определение: Сокращения матки одно за другим без паузы. Схваток больше 5 за 10 мин. Обновременно растет гипертонус матки из-за неполного ее расслабления.
Причины
Клиническое несоответствие;
ПОНРП;
Акушерские операции без обезболивания (повторные попытки акушерского поворота, наложения акушерских щипцов, извлечения плода за тазовый конец и др.)
Передозировка утеротонических средств.
Клиника
Матка каменистой плотности;
Части плода и предлежащую часть пропальпировать не удается;
P.V.: напряжение мышц тазового дна, сужение влагалища, отек краев маточного зева;
Плодный пузырь натянут на предлежащей части, при его отсутствии – выраженная родовая опухоль;
Жалобы: непрекращающиеся распирающие боли в животе, позывы на мочеиспускание, но при катетеризации – застойная моча в малом количестве;
Диагностика
Клиника.
Гистерография (высокий тонус матки, частые схватки до 10 и более минут).