Артериальная гипертензия

2013 Рекомендации по ведению больных с артериальной гипертонией
Journal of Hypertension 2013, 31:1281–1357
Европейское общество гипертонии
Европейское общество
кардиологов

Рекомендации национального комитета по профилактике, выявлению, изучению и лечению АГ (8 пересмотр), США
Британские рекомендации по лечению артериальной гипертонии (пересмотр 2011 г)
Канадские рекомендации по ведению артериальной гипертонии (2015)
Национальные рекомендации по профилактике, диагностике и лечению артериальной гипертонии (4 пересмотр, 2010 г.)
Report from the panel members appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8)

Общественные представления об АГ
44% опрошенных не имеют представления от нормальном уровне АД
80% опрошенных не представляют связи между АГ и ИБС
63% надеются, что АГ – это несерьезно
38% думают, что они смогут снижать АД без участия врача

МЛН обращений/год
0
5
10
15
20
25
Гипертония
Депрессия
Диабет
Рутинный осмотр
ОРВИ
Причины обращения к врачу

Определение (национальные рекомендации)
Под ГБ принято понимать хронически протекающее заболевание, основным проявлением которого является АГ, не связанная с наличием патологических процессов, при которых повышение АД обусловлено известными, в современных условиях часто устраняемыми причинами ("симптоматические артериальные гипертензии").

Патогенез АГ. Мозаичная модель
Химические факторы
Тканевая
перфузия
(давление/
сопротивление)
Вязкость
Эластичность
Сердечный выброс
Нервные
факторы
Реактивность
Калибр сосудов
Объемные
факторы
Раса
Возраст
Гуморальные
факторы
Ренопрессорные
и гуморальные
факторы
Ожирение, углеводный обмен
Na и др. ионы
Сопутствующие
заболевания
Пол,
сексуальные факторы

Артериальная гипертония: основные вопросы
Есть ли у больного АГ?
Эссенциальная или симптоматическая?
Каков риск осложнений и имеет ли это значение?
Нужно ли начинать медикаментозную терапию?
До каких значений нужно снижать АД?
Какие препараты или комбинации выбрать?

Классификация уровня артериального давления (мм.рт.ст.)
≥110
и/или
≥180
АГ 3 степени

Сердечно-сосудистый риск удваивается при повышении АД на 20/10 мм.рт.ст.
*Individuals aged 40-69 years, starting at BP 115/75 mm Hg.
CV, cardiovascular; SBP, systolic blood pressure; DBP, diastolic blood pressure
Lewington S, et al. Lancet. 2002; 60:1903-1913.
The JNC 7 Report. JAMA. 2003;289:2560-2572.
С-с риск
САД/ДАД (мм рт.ст.)
0
1
2
3
4
5
6
7
8
115/75
135/85
155/95
175/105

ДАД
(мм. Рт.ст.)
САД (мм.рт.ст.)
≥100
90-99
80-89
75-79
70-74
<70
<120
120-139
140-159
≥160
Значимость САД и ДАД для прогноза больных

Новые случаи АГ у больных с высоким нормальным АД
NEJM 2006;354:1685-97

Классификация уровня АД
Если САД и ДАД больного относятся к разным степеням тяжести, то при оценке риска и решении о тактике терапии во внимание принимается более высокий уровень
Изолированная систолическая АГ классифицируется по степеням, при этом пульсовое АД > 60-70 мм.рт.ст является дополнительным фактором риска
Решение о назначении терапии базируется не только на уровне АД, но и на оценке сердечно-сосудистого риска

1 степень тяжести:
Клиническое АД 140/90 мм рт ст или выше
СМАД или ДМАД в среднем 135/85 мм рт ст и выше
2 Степень тяжести АГ:
Клиническое АД 160/100 мм рт ст и выше или
СМАД или ДМАД в среднем 150/95 мм рт ст или выше
Тяжелая АГ:
Клиническое АД 180 мм рт ст или выше
Клиническое ДАД 110 мм рт ст или выше
NICE – Британские рекомендации

Повышение САД и ДАД
Норма
ИСАГ
ДАД
САД + ДАД
40 + yrs

Уровень ДАД в популяции

Blacher et al. Arch Intern Med. 2000;160.
Пульсовое АД: влияние на прогноз у пожилых больных
2-летний риск
САД, мм.рт.ст.
ДАД, мм.рт.ст.
EWPHE (N=840)
Syst-Eur (N=4695)
Syst-China (N=2394)

180 –
170 –
160 –
150 –
140 –
130 –
120 –
110 –
100 –
90 –
80 –
0 –
174±3
166±4
158±4
155±5
146±3
92±2
89±3
90±2
88±2
82±2
Кардиолог
Семейный врач
Медсестра
Домашний контроль
СМАД
АД, мм.рт.ст.
Myers M, Can. J. Cardiology; 2002; 18 (supp B): 113B
Уровень АД

Нормальные значения АД

Положение больного при измерении АД
X

Техника измерения АД
при первичном осмотре пациента следует измерить давление на обеих руках. В дальнейшем измерения производят на той руке, где АД выше;
у больных старше 65 лет, при наличии СД и у получающих антигипертензивную терапию, следует измерить также АД через 2 мин пребывания в положении стоя;
целесообразно измерять давление на ногах, особенно у больных < 30 лет; измерять АД на ногах

Диагностическая ценность офисного измерения АД
Чувствительность и специфичность метода – около 74%

Что такое истинное АД?
Офисное АД?
Домашнее АД?
Среднее за сутки?
Дневное АД?
Ночное АД?
Степень снижения?
Утренний подъем?
Вариабель-ность АД?

Маскированная гипертония
АД на приеме у врача
Амбулаторное АД
140/90
125/80

Диагностическая ценность офисного и домашнего измерения АД
Чувствительность и специфичность метода – около 74%
Офисное
Домашнее
Чувствительность - 86%
специфичность – 62%

Виды вариабельности АД
Краткосрочная ВАД: в рамках одного визита к врачу
Среднесрочная ВАД (в течение дня): определяется на основании СМАД
Долгосрочная ВАД (от визита к визиту): определяется между различными визитами

Значение межвизитной вариабельности
Исследование ASCOT

Соотношение среднего САД и вариабельности САД
UK-TIA Trial
Lancet 2010; 375: 938-48
Квантили по исходному САД

Повышенная вариабельность АД
между визитами и риск смертности
NHANES III (Third National Health and Nutrition Examination Survey)
Повышенная вариабельность САД между визитами ассоциировалась с повышенной общей смертностью
Риск смерти от любой причины был на 50% выше у лиц, у которых стандартное отклонение (SD) среднего CАД для трех визитов составило >8,3 мм рт.ст., по сравнению с лицами, у которых SD составило <4,8 мм рт. ст.
Достоверных корреляций между общей смертностью и вариабельностью ДАД между визитами не обнаружено.
P. Muntner et al., 2011

Факторы риска
Возраст (M>55 лет; Ж>65 лет)
Курение
Мужской пол
Дислипидемия
ОХ>4.9 ммоль/л (190 мг/дл) или
ЛНП >3.0 ммоль/л (115 мг/дл) или
ЛВП: M <1.0 ммоль/л (40 мг/дл), Ж <1.2ммоль/л (46 мг/дл)
ТГ >1.7 ммоль/л (150 мг/дл)
Уровень глюкозы натощак 5.6-6.9 ммоль/л
(102-125 мг/дл)
Патологический тест толерантности к глюкозе
Абдоминальное ожирение
(Объем талии >102 см (M), 88 см (Ж))
Семейный анамнез сердечно-сосудистых заболеваний
(в возрасте M <55 лет, Ж < 65 лет)

Мужчины
Женщины
АГ и дополнительные факторы риска
Kannel WB. Am J Hypertens. 2000;13:3S-10S.
4+ ФР
8%
3 ФР
22%
2 ФР
25%
1 ФР
26%
Нет ФР
19%
Нет ФР
17%
1 ФР
27%
2 ФР
24%
3 ФР
20%
4+ ФР
12%

Вклад АД в оценку риска
Lancet 2012;380:2224-60

Распространенность АГ в зависимости от возраста NHANES III (1988-1994)
САД ≥140 мм.рт.ст. или ДАД ≥90 мм.рт.ст. или прием гипотензивной терапии
(%)
Adapted from Wolz M, et al. Am J Hypertens. 2000;13:103-104.
Возраст (годы)

Фремингемское исследование
Изменение САД с возрастом
САД (мм.рт.ст.)
Kannel, Bull NY Acad Med 54:573, 1978

Фремингемское исследование
Изменение ДАД с возрастом
ДАД, мм.рт.ст.
Kannel, Bull NY Acad Med 54:573, 1978

Распространенность АГ в разных возрастных группах
Возраст
18-29
30-39
40-49
50-59
60-69
70-79
80+
% больных с АГ
4
11
21
44
54
64
65

Риск сердечно-сосудистой смертности и возраст
256
128
64
32
16
8
4
2
1
0
С.-сосуд. смертность
120 140 160 180
САД мм.рт.ст.
256
128
64
32
16
8
4
2
1
0
С.-сосуд. смертность
70 80 90 100 110
ДАД, мм.рт.ст.
80–89 лет
70–79 лет
60–69 лет
50–59 лет
80–89 лет
70–79 лет
60–69 лет
50–59 лет
Lewington et al. Lancet 2002;360:1903–13

Courtesy J.P. Després 2006
Mid distance
Last rib margin
Iliac crest
Измерение объема талии

35
Общий холестерин, ммоль/л (мг/дл)
смертность (%)
Ассоциация между уровнем общего холестерина и риском сердечно-сосудистой смертности
2.60
(100)
3.25
(125)
3.90
(150)
4.50
(175)
5.15
(200)
5.80
(225)
6.45
(250)
7.10
(275)
7.75
(300)
8.40
(325)
9.05
(350)
Verschuren WM, et al. JAMA. 1995;274:131-136.
30
25
20
15
10
5
0

DECODE: НТГ и риск смертности
N = 25 364 возраст >30 лет
Смертность (%)
DECODE Study Group. Lancet 1999;354:617-21.
Время наблюдения, годы
Диагностированный диабет (n = 1275)
Не диагностированный диабет (n = 3071)
Нарушение толерантности к глюкозе (n = 2766)*
Норма (n = 18,252)

Наследственность
Риск АГ возрастает в 2 раза, если 1 или 2 родителей - гипертоники
Эпидемиологические исследования: генетические факторы определяют до 30% вариаций АД

Субклиническое поражение органов-мишеней
Пульсовое АД больше 60 мм рт ст
Электрокардиографические признаки ГЛЖ
(Соколов-Лайон >35 мм; RaVL>11 мм Корнельскийl >244 мм*мс)
или
ЭхоКГ признаки ГЛЖ
(ИММЛЖ М≥ 115 г/м², Ж ≥95 г/м²)
Толщина ИМ общей сонной артерии >0.9 мм или бляшки
Каротидно-феморальная скорость распространения пульсовой волны >10 м/с
Плече-лодыжечный индекс <0.9
Снижение скорости клубочковой фильтрации
(<60 мл/мин/1.73 м ²)
Микроальбуминурия 30-300 мг/ сут или
Соотношение альбумины / креатинин 30–300 мг/г; или 3.4–34 мг/ммоль

Эпидемиологические данные: АГ как фактор риска СД
Все больные
Больные без ожирения

Cахарный диабет
глюкозы выше 7 ммоль/л натощак в двух последовательных анализах или
уровень постпрандиальной глюкозы выше 11 ммоль/л
HbA1c >7% (53 ммоль/моль)

Ассоциированные с АГ заболевания
Цереброваскулярная болезнь: ишемический инсульт; геморрагический инсульт; транзиторная ишемическая атака
ИБС: инфаркт миокарда; стенокардия; коронарная реваскуляризация;
Сердечная недостаточность, в том числе и с сохраненной фракцией выброса
Заболевания почек: диабетическая нефропатия; почечная недостаточность (СКФ<30 мл/мин/1,73м2); протеинурия (>300 мг/сут)
Симптоматическое поражение периферических артерий
Осложненная ретинопатия: геморрагии, экссудаты, отек соска зрительного нерва

Выявление поражения органов мишеней
Сердце
ЭКГ показано для всех больных с АГ для диагностики ГЛЖ, нарушений ритма, признаков ИБС I B
Для всех больных с указанием на нарушения ритма в анамнезе показано мониторирование ЭКГ. Для больных с указанием на нарушения ритма при физ. Нагрузках – стресс-экг IIa C
ЭхоКГ показано для подтверждения ГЛЖ, диагностики увеличения предсердий, пороков сердца, оценки систолической и диастолической функции. IIa B
При подозрении на ИБС рекомендовано стресс-ЭКГ и стресс тесты с визуализацией

ЭКГ диагностика гипертрофии ЛЖ - вольтажные критерии
Индекс Соколова-Лайона S V2 + R V6 >35mm

ЭКГ диагностика гипертрофии ЛЖ - вольтажные критерии
Корнельский признак
SV3+RavL > 28 мм (муж) > 20 мм (жен)
Корнельское произведение (SV3+RavL)*длительность QRS
2440 мм х мс.
RaVL >1.1 mV

ЭхоКГ в диагностике ГЛЖ
Формула R.B.Deveroux
ММЛЖ = 1,04×[(ТМЖП+ТЗСЛЖ+ КДР)3-КДР3]-13,6
Индекс массы миокарда
ИММЛЖ=ММЛЖ / площадь поверхности тела
125 г/м2 - для мужчин и 110 г/м2 - для женщин
ИММЛЖ=ММЛЖ / рост
143 г/м - для мужчин и 102 г/м - для женщин
ИММЛЖ=ММЛЖ / рост2,7
50 г/м2,7 - для мужчин и 47 г/м2,7 - для женщин

Норма
Увеличение ММЛЖ

Эволюция гипертрофии левого желудочка
Систолическая
дисфункция
ГЛЖ
Гипертония
Ремоделирование
левого желудочка
Манифестация
сердечной недостаточности

ЭхоКГ признаки гипертонического сердца

Поражение сосудов
Ультразвуковое исследование сонных артрий рекомендуется для выявление признаков гипертрофии сосудистой стенки (увеличение толщины комплекса интима-медиа) или асимптомного атеросклероза (утолщение ТИМ в области бифуркации или внутренней сонной артерии или бляшек)
Жесткость крупных артерий (важный предиктор развития изолированной систолической АГ) может быть оценена по скорости распространения пульсовой волны.
Снижение лодыжечно-плечевого индекса АД свидетельствует о поражении периферических артерий
Выявление поражения органов мишеней

Zanchetti et al., 1998
Исследование толщины комплекса интима-медиа сонных артерий
Наружная
сонная
Общая сонная
Бифуркация
Внутренняя
сонная
Внутренняя
Общая
Утолщение: ≥1.0, <1.3 mm
Бляшка: ≥1.3 mm
Норма: <1.0 mm
Определение
Локализация

Анализ скорости пульсовой волны

www.drsarma.in
Оценка жесткости артерий

Норма (б-ной 52 лет)
Б-ной 81 года
Увеличение жесткости артерий увеличивает скорость распространения пульсовой волны и пульсовое давление
Усредненная пульсовая волна
Время (с)
Время (с)
Усредненная пульсовая волна

Zc
Reflection
timing
Reflection
Magnitude
SVR
TAC
Chirinos JA, Segers P. Hypertension 2010; 56(4):555-62.
Chirinos JA, Segers P. Hypertension. 2010 56(4):563-70.
Показатели эластичности аорты

Среднее АД определяется резистентными сосудами
= ДАД +1/3 ПД
Пульсовое АД определяется резистентностью крупных артерий
Пульсовое АД = САД - ДАД

Кривая пульсовой волны
Систолическое АД
Дикротический зубец
Диастолическое АД
Пульсовое АД(PP)
Ударная волна
Отраженная волна
Давление аугментации(AP)
Индекс Аугментации = AP/PP
Среднее АД

Возраст и давление в аорте
молодые
Старые
Волна аугментации

Периферическое САД и центральное АД в аорте
115
120
125
130
135
140
0
0.5
1
1.5
2
2.5
3
3.5
4
4.5
5
5.5
6
Время (годы)
Мм.рт.ст.
Атенолол
Амлодипин
ΔСАД = 0.7 (-0.4,1.7) мм.рт.ст.
Центральное САД
Δ= 4.3 (3.3, 5.4) мм.рт.ст.
AUC
133.9
133.2
121.2
125.5
P=.07
P<.0001
Circulation. 2006;113:1213-1225

Объемный сфигмограф
VaSera-1500
Индекс CAVI (справа, слева)
Биологический возраст
Баланс АД
Лодыжечно-плечевой индекс
Индекс аугментации пульсо-вой волны
ЭКГ

Факторы, повышающие и снижающие
уровень CAVI
AVI
１. Возраст, мужчины
２. Артериосклеротические
болезни
- гемодиализ
- ишемический инсульт
- ИБС
- хроническая болезнь
почек
３. Риски
- сахарный диабет
- гипертония
- дислипидемия
- ожирение
- метаболич. синдром
4. Курение
5. Стресс
C
１. Снижение
массы тела
２. Контроль
гликемии
４. Контроль липидов
Статин, Омега- 3
５. Прекращение
курения
Влияние на риск
３. Контроль АД
АРА, БКК

Показатели жесткости сосудов у здоровых людей в возрасте от 25 до 40 лет, соответствующие различным процентилям
Величина CAVI >8,3 – высокий риск ССЗ
Распространенность пациентов с величиной CAVI > 8,3
Практически здоровые люди (в популяции) – 10,2%
Систоло-диастолическая АГ – 34%

Нет симптомов
+ Симптомы
Прогрессирование атеросклероза
Просвет
Просвет
Просвет
Просвет
Время (годы)
Симптомы
Начало поражения
ЦВБ
ИБС
Перифери-ческий АС

САД нижние конечности
САД на руках
ПЛИ =
Измерение плече-лодыжечного индекса
95% чувствительность и 99% специфичность для периферического атеросклероза

Лодыжечно-плечевой индекс
Отношение САД в покое и после нагрузки на руках и ногах.
В норме > 1 (На ногах выше, чем на руках)
ЛПИ < 0.9 - 95% чувствительность по отношению к ангиографии при периферическом атеросклерозе
ЛПИ - 0.5- 0.84 соответствует симптоматике перемежающейся хромоты
ЛПИ < 0.5 - признак критической ишемии конечности

Выявление поражения органов-мишеней
Почки
Диагностика гипертонической нефропатии основана на определении степени альбуминурии у больных с АГ
Для оценки функции почек, прогноза больных и стпени сердечно-сосудистого риска в обычной практике должны определяться креатинин, клиренс креатинина и скорость клубочковой фильтрации
Оценку протеинурии необходимо проводить всем больным с АГ. У больных с микроальбуминурией необходимо провести оценку мочевого осадка и уровня креатинина

Микро- и макроальбуминурия

Скрининговые методы: тест-полоски

Eastman RC, Keen H. Lancet 1997;350 Suppl 1:29-32.
Миуроаль-буминурия
10
8
6
4
2
0
10.02
Курение
Гипертония
Риск с-с смертности
6.52
Дислипидемия
2.32
3.20
Значимость микроальбуминурии

Почечная недостаточность
Степени СКФ мл /мин
Легкая 60-89
Умеренная 30-59
Тяжелая 15-29
Терминальная < 15
Segura J, Ruilope LM, Zanchetti A. J.Hypertens.2004;22:1635-1639.

Скорость клубочковой фильтрации
Клиренс креатинина(мл/мин)
= креатинин мочи x обьем мочи
креатинин крови
Формула Кокрофта(мл/мин)
Кл креат = [(140-возраст) x вес] (жен x 0.85)
72 x креатини крови
MDRD формула (СКФ)(мл/мин/1.73м2)
СКФ = 186 x Кр сыв-1.154 x возраст-0.203 (X1.210 негр, x 0.742 жен)
= 198 x Кр сыв-0.858 x возраст-0.167 x мочевина-0.293 x мочевина мочи 0.249 (X1.178 негр, x 0.822 жен)
= 170 x Кр сыв-0.999 x мочевина-0.17 x альбумин0.318 x возраст -0.176
(X1.180 негр, x 0.762 жен)

CKD-EPI
СКФ = 141 x [min(Кр сыв/κ),1)α x max(Кр сыв/κ),1)-1.209 ] x Возраст-0.993 x 1.018 [жен] x [1.157 негр]
α - 0.329 для жен и 0.411 для муж; к=0,7 – жен, 0,9 - муж
Levey et al Ann Int Med 2009; 150: 604 612

Сопоставление оценки СКФ MDRD и CKD-EPI (NHANES 1999-2004)
Levey et al Ann Int Med 2009; 150: 604 612

Цистатин C
Цистатин C - 13 KD протеин, продуцируемый всеми клетками в постоянном количестве
Свободно фильтруется
Нет реабсорбции и метаболизма
На концентрацию не влияют возраст, ИМТ и другие факторы

Kyhse-Andersen et al., Clin Chem 1994; 40: 1921-1926
Цистатин C vs Креатинин

Цистатин С vs креатинин
Прогрессирование диабетической нефропатии
Piwowar et al, Arch Immunol Therap Exp. 1999; 47: 327-331

Выявление поражения органов-мишеней
Осмотр глазного дна
Осмотр глазного дна рекомендуется больным с тяжелой гипертонией. Начальные стадии нефропатии (стадия 1: извитость артерий; стадия 2: а-в перекрест) – неспецифические изменения, которые выявляютмя в том числе и у здоровых молодых людей
Ретинопатия 3 стадии (геморрагии и экссудаты) ) и 4 стадии (отек соска зрительного нерва), присутствуют только при тяжелой АГ и ассоциированы с плохим прогнозом
Должны быть разработаны более чувствительные и специфичные методы оценки ретинопатии

Гипертоническая ретинопатия 2 стадии
Артерио-венозный перекрест

Гипертоническая ретинопатия 3 стадии
Геморрагии и экссудаты

Гипертоническая ретинопатия 4 степени
Отек соска зрительного нерва

Неврологические осложнения при АГ
Ишемический инсульт
Геморрагический инсульт
Транзиторная ишемическая атака
Острая гипертоническая энцефалопатия

Выявление поражения органов-мишеней
ЦНС
Нередко признаки поражения ЦНС выявляются только при КТ (МРТ) – частота «немых» изменений – 44%
Чаще всего немые лакунарные инсульты (10-30%)
Немые микрогеморрагии – до 5%
Стоимость этих методов не позволяет рекомендовать их всем больным
У пожилых больным полезным может быть проведение когнитивных тестов

Риски, связанные с АГ
Фремингемское МРТ исследование
579 больных, средний возраст= 39.2 лет
↑ САД в возрасте до 50 лет приводит к деменции!
Lancet Neurology 2012; 11:1039

Когнитивные тесты
Mini-mental State Examination (MMSE)
28-30 – норма
26-27 баллов - лёгкое когнитивное нарушение
24-25 - умеренное когнитивное нарушение
23 и менее - наличие деменции

Субклиническое поражение органов-мишеней и стратификация риска
При АГ оценка общего сердечно-сосудистого риска важна для решения о начале лечения, его интенсивности и целевом значении АД
Оценка общего сердечно-сосудистого риска должна включать поражение органов-мишеней, так как оно обладает независимой прогностической ценностью
При АГ наличие поражения органов-мишеней обычно рассматривается при пересмотре степени риска в сторону увеличения
Наличие субклинического поражения органов-мишеней не переводит больного автоматически в группу высокого риска, за исключением случаев множественного поражения или метаболического синдрома

Диагностика поражения органов-мишеней
ЭКГ для всех больных(I, B)
Стресс-ЭКГ для больных с болями(I, C)
Креатинин и СКФ,
белок мочи,
микроальбуминурия для всех больных(I,B)
Для больных с трудно-контролируемой АГ: глазное дно (IIa, C)
Лодыжечно-плечевой индекс (IIa, C)

Лабораторные и инструментальные исследования
Дополнительные (по назначению специалистов)
Дополнительные методы исследования ЦНС, почек, сердца, сосудов для точной диагностике их поражения
Дополнительные тесты для диагностики вторичной АГ: измерение ренина, альдостерона, кортикостероидов, катехоламинов плазмы крови и мочи; артериография; ультразвук почек и надпочечников; КТ, МРТ

10-летний риск развития ИБС
SC⊕RE
15% и более
10%–14%
5%–9%
3%–4%
2%
1%
<1%
(Total Cholesterol / HDL-Cholesterol) Ratio
Systolic blood pressure (mmHg)
Women
Men
Не курит
Курит
Не курит
Курит
Воз-раст
САД, мм.рт.ст.
ОХ/ЛВП
Женщины
Мужчины

Оценка риска у больных с АГ
Для асимптомных больных без ПОМ, ССЗ, ХБП И СД для скриннинговой оценки риска может использоваться шкала SCORE
Если выявлено ПОМ, значимое для прогноза, независимо от шкалы SCORE необходима индивидуальная оценка риска пациента
Решение о лечении должно базироваться на индивидуальной оценке риска

Фрамингемская шкала риска (10-летний риск ИБС)

Новые шкалы риска АСС/АНА
http://clincalc.com/Cardiology/ASCVD/PooledCohort.aspx

Классификация риска сердечно-сосудистых осложнений
АД (мм.рт.ст.)

Риск может быть выше табличного
больные с избыточной массой тела или центральным ожирением. У молодых увеличение риска с увеличением ИМТ выше, чему пожилых
Низшие социальные слои и этнические меньшинства
Больные с повышением уровня глюкозы или ГТТ, не соответствующим критериям диабета
Больные с повышением уровня триглицеридов, фибриногена, аполипопротеина В, липопротеина(а) и вчСРБ
Больные с отягощенным семейным анамнезом

Классификация гипертонической болезни
I стадия – отсутствие поражения органов-мишеней
II стадия – поражение органов мишеней
III стадия – наличие сопутствующих атеросклеротических поражений