Лечение Артериальной гипертензии

АГ – вклад в риск смертности
Увеличивает в 2-4 раза риск:
ИБС, ОНМК, ХСН, периферического атеросклероза
Почечной недостаточности, МА, деменции
Атрибутивный риск для АГ:
ОНМК 62% • ИМ 25%
ХБП 56% • Внезапная смерть 24%
ХСН 49%
Экономика:
Укорочение активной жизни ≥ 5 лет
$93.5 биллионов /год США
Circulation 2012; 125:e12 J Hum Hypertension 2008; 22:63 Hypertension 2007; 50:1006

Целевое АД
САД < 140 мм рт ст
СД (I,B) низкий-умеренный с-с риск(I,A)
Наличие в анамнезе ОНМК/ТИА, ИМ, ХБП(IIa)
Пожилые < 80 лет: САД 140-150 мм рт ст (I, A)
Старые > 80 лет: 140-150 мм рт ст при хорошей переносимости (I, B)
ДАД < 90 мм рт ст для всех
Для больных с СД: ДАД < 85 мм рт ст

Целевые уровни АД
(национальные рекомендации 2010 г)
130-139/80-89 мм.рт.ст. для всех категорий больных
< 130/80 мм.рт.ст. для больных с АГ и заболеванием почек
САД < 150 мм.рт.ст. для больных с ИСАГ
110-115/ 70-75 мм.рт.ст. – нижняя граница безопасного снижения АД

Messerli F et al., Ann Int Med 2006;144:884-889
Опасно ли снижать ДАД <70-80 мм.рт.ст.?…
J-Curve?

Идеальное систолическое АД у больного с диастолической дисфункцией ЛЖ
Anand et al JACC 2010
Общая смертность

Общая смертность
HR
OR, 95% CI
ЧСС, квартили
Anand et al JACC 2010
Идеальная ЧСС у больных с ДД ЛЖ

Не рекомендована медикаментозная терапия
Высокое нормальное АД (130-139 / 85-89 мм рт ст) (III, A)
Молодые больные с изолированным повышением АД на плечевой артерии (без повышения центрального АД), при возможности наблюдения и коррекции образа жизни (III, A)

WW Nichols Curr Opin Cardiol 2002, 17:543–551
Центральное и периферическое АД у молодых и старых
Теория старения сосудов

ИСАГ у молодых
Спортсмен 18 лет; АД (переферическое) 144/72; Лечение - амлодипин
Radial134/80
Aorta 112/81

Когда начинать лечение АГ?
АД ≥ 140/90 после изменения образа жизни(I, B)
АД ≥ 160/100: обязательное начало медикаментозного лечения(I, A)
Старческий возраст: САД ≥ 160 мм рт ст (I,A)

Как долго можно наблюдать больного только с рекомендациями по изменению образа жизни?
При низком/умеренном риске – несколько месяцев
Для больных высокого риска – несколько недель

………Когда начинать лечить
Степень АГ I САД 140-159 и ДАД 90-99
+ нет ФР….. ИОЖ несколько месяцев
+ ФР ….. ИОЖ несколько недель
+ПОМ, СД, ХБП, сс осложнения ……сразу!!!!!

Изменение образа жизни (I,A для всех)
Соль 5-6 г/сут
Алкоголь: не более 20-30 г/сут (M), 10-20 г/сут (Ж)
Увеличение потребления фруктов и овощей
Снижение ИМТ до 25 кг/м2, окружность талии < 102 см (M), < 88 см (Ж)
Упражнения ≥ 30 мин/день, ≥ 5 дней/нед
Прекращение курения

Ограничение соли
2,300 мг натрия (Na)
100 ммоль натрия (Na)
5,8 г соли (NaCl)
1 чайная ложка в сутки
80% натрия содержатся в продуктах
Только 20% добавляется при готовке

Salt 2008: мета-анализ
Гипертоники
Снижение АД
5.1 / 2.7 мм рт.ст. при уменьшении употребления на 1800 мг натрия/сут
7.2/3.8 мм рт.ст. при уменьшении употребления на 2300 мг натрия/сут
Нормотоники
Снижение АД
2.0 / 1.0 мм рт.ст. при уменьшении употребления на 1700 мг натрия /сут
3.6/1.7 мм.рт.ст. при уменьшении употребления на 2300 мг натрия/сут
The Cochrane Library 2006;3:1-41;

Дополнение к медикаментозной терапии
Физическая активность
Режим, предписанный для снижения АД
Type аэробная
- ходьба, трусца
- велосипед
- плавание
Frequency - 4-7 раз в неделю

Эффективность немедикаментозных мер по снижению АД
Padwal R et al. CMAJ 2005;173;(7);749-751

Эффективность немедикаментозных мер
Adapted from Whelton, PK et al. JAMA 2002;288:1882-1888
До
вмешательства
После
вмешательства
Снижение АД
%

Развитие антигипертензивной терапии
Эффективно, но плохо переносимо
Эффективны и переносимы
Эффективны и хорошо переносимы
Более эффективны для САД
Прямые вазодилататоры
Ингибиторы АПФ
α-блокаторы
БАР
Ингибиторы ваозопепти-дазы, блокаторы ренина, ARNI
Периферические симпатолитики
Ганглиоблокаторы
Алкалоиды
Центральные альфа-агонисты
Антагонисты Са
β-блокаторы
Тиазидные диуретики
Дигидропиридиновае
антагонисты Са
1940 1950 1957 1960 1970 1980 1990 2001

Выбор гипотензивного препарата
Основной успех терапии определяется самим фактом снижения АД
Основные группы гипотензивных препаратов:
тиазидные диуретики*
антагонисты кальция
ингибиторы АПФ
блокаторы ангиотензиновых рецепторов
β- блокаторы*
Все эти группы препаратов могут быть использованы в виде монотерапии и в комбинации
*комбинация Д+ББ не рекомендована при метаболическом синдроме

Выбор антигипертензивных препаратов
Основные классы антигипертензивных препаратов существенно не отличаются по эффективности
Нет существенных доказательств по преимуществу какого-либо класса препаратов в профилактике сердечно-сосудистой смертности, инфарктов и инсультов
Число больных, отвечающих на терапию любым из препаратов невелико
Чаще реакция больного на применение лекарств из разных классов отличается
Выбор препарата определяется, в основном, способностью снижать АД у данного больного

Антигипертензивные препараты 2 ряда
Препараты центрального действия
α -адреноблокаторы
Антагонисты альдостерона
Донаторы NО
Антагонисты вазопрессина
Ингибиторы нейтральной вазопептидазы
Агонисты AT2 рецепторов
Антагонисты рецепторов эндотелина
Ингибиторы ренина
ARNI

Успех антигипертензивной терапии пропорционален снижению АД
Results of prospectively-designed overviews of randomised trials. Lancet 2003; 362: 1527-35.
Риск инсульта
Снижение САД

Тиазидные и тиазидоподобные диуретики
Основные препараты: гипотиазид, хлорталидон, индапамид
Блокируют реабсорбцию натрия в дистальных канальцах, что приводит к увеличению диуреза
Эффективность зависит от скорости клубочковой фильтрации
Тиазидные диуретики уменьшают риск осложнений:
ОНМК на 40-45%
Сердечной недостаточности 40-50%
ИБС на 16-25%
Противопоказания: подагра (абс)
- метаболический синдром, НТГ, беременность, гиперкальциемия, гипокалиемия (отн)

Побочные эффекты
Электролитные нарушения – Na+, K+, Mg+
Слабость, мышечные подергивания
Снижение ОЦК
Гипергликемия (через 2-4 недели), гиперурикемия (40%)
Дислипидемия
Импотенция
Тиазидные и тиазидоподобные диуретики

Риск ОНМК
0
12
36
60
Наблюдение, мес
SHEP (The Systolic Hypertension in the Elderly Program, 1991)
Изучение систолической АГ у пожилых
24
48
72
P=0.0003
Плацебо
(n=2,371)
Хлорталидон+атенолол
(n=2,365)
SHEP Research Group. JAMA. 1991;265:3255-3264.
Copyright ©1991, American Medical Association.

Х
15,255
13,752
12,594
11,517
9,643
5,167
2,362
288
А 9,048
8,118
7,451
6,837
5,724
3,049
1,411
153
Л
9,054
7,962
7,259
6,631
5,560
3,011
1,375
139
Риск сердечно-сосудистых осложнений в исследовании ALLHAT
Хлорталидон
Амлодипин
Лизиноприл

Хлорталидон и индапамид – препараты выбора
Британские рекомендации по АГ 2011
British Guidelines NICE 2011
«При необходимости назначения диуретика должен быть выбран индапамид 1.5 или 2.5 мг (ХТД 12.5-25мг), а не ГХТЗ или БФМЗ»

Наиболее низкая частота отмены терапии
Mancia G, Parodi A, Merlino L, et al. J Hypertens. 2011:29:1012-1018.
1
5 = Лозартан/Лозартан + ГХТЗ
6 = Валсартан/Валсартан + ГХТЗ
7 = Телмисартан/Телмисартан + ГХТЗ
Стандартная частота отмены
1 = Каптоприл/Каптоприл + ГХТЗ
2 = Лизиноприл/Лизиноприл + ГХТЗ
3 = Эналаприл/Эналаприл + ГХТЗ
4 = Периндоприл/Периндоприл + индапамид
2
3
4
5
6
7

Петлевые диуретики
Блокируют реабсорбцию натрия в петле Генле
Вызывают более выраженное увеличение диуреза, чем тиазидные диуретики, но имеют меньшую продолжительность действия и менее эффективны при постоянном лечении АГ
Эффективны при снижении скорости клубочковой фильтрации – при ХПН, сердечной недостаточности

Калийсберегающие диуретики
Основные препараты – триамтерен, амилорид, спиронолактон, эплеренон
Слабый гипотензивный эффект, используются только в комбинации
Часто комбинируются с тиазидными диуретиками, эффективно предупреждают гипокалиемию

Ингибиторы АПФ
Механизм действия
Блокируют превращение ангиотензина I в
ангиотензин II
Вызывают вазодилатацию и снижение уровня альдостерона
Нарушают деградацию брадикинина и простациклинов
Вызывают периферическую вазодилатацию без значимого уменьшение ЧСС, сердечного выброса, скорости клубочковой фильтрации
Дополнительные показания
Сердечная недостаточность или перенесенный инфаркт миокарда
Сахарный диабет
Нефропатия

Ингибиторы АПФ
Препараты – каптоприл, эналаприл, лизиноприл, периндоприл, фозиноприл
Лучший ответ на иАПФ у больных с высокорениновой АГ
Побочные эффекты
Кашель 15-20%
Гиперкалиемия
Гипотония
Редко: снижение вкуса, агранулоцитоз
Ангионевротический отек (< 1%)

ASCOT-BPLA 19 257 0.89 (0.81-0.99) P=0.025
amlodipine/perindopril
HYPERTENSIVES
HYVET 3845 0.79 (0.65-0.95), P=0.02
indapamide/perindopril
OLD HYPERTENSIVES
ADVANCE 11 140 0.86 (0.75-0.98), P=0.025
perindopril/indapamide
DIABETICS
Total 34 242 0.87 (0.81-0.94)
Active better
Control better
Снижение общей смертности
в 3-х исследованиях
(n=34 282 )
P<0.001
n
HR

иАПФ: противопоказания
Беременность
Ангионевротический отек
Гиперкалиемия
Двусторонний стеноз почечных артерий
Женщины детородного возраста (отн)

Блокаторы АТ-I рецепторов
ДОСТОИНСТВА
Отличная переносимость
Хорошая эффективность в сочетании с диуретиками
Особенно показаны: при непереносимости И-АПФ (кашель)
Особенно показаны у больных с ГЛЖ (исследование LIFE)
Уменьшают риск развития новых случаев сахарного диабета (исследование VALUE)
НЕДОСТАТКИ
Дороговизна
Противопоказания
Стеноз почечных артерий (2-сторонний)
Беременность
гиперкалиемия

LIFE: результаты исследования
Сердечно-сосудистая
смертность
нд
Лозартан
Атенолол
нд
Лозартан
Лозартан
Атенолол
Атенолол
Инфаркт миокарда
ОНМК
Р=0,001

Доказательства эффективности БРА
Количество пациентов
44264
51878
19335
12565
1405
1. Schrader et al. Stroke. 2005;36:1218–1226; 2. http://www.roadmapstudy.org/resident.aspx; 3. Parving et al. N Engl J Med. 2001;345:870–878; 4. Lewis et al. N Engl J Med. 2001;345:851–860; 5. Carson et al. J Card Fail. 2005;11:576–585; 6. Papademetriou et al. J Am Coll Cardiol. 2004;44:1175–1180; 7. www.atacand.com; 8. Brenner et al. N Engl J Med. 2001;345:861–869; 9. Pitt et al. Lancet. 2000;355:1582–1587; 10. Dickstein et al. Lancet. 2002;360:752–760; 11. Dahlof et al. Lancet. 2002;359:955–1003; 12. Cohn et al. N Engl J Med. 2001;345:1667–1675; 13. www.novartis.com; 14. Pfeffer et al. N Engl J Med. 2003;349:1893–1906; 15. Julius et al. Lancet. 2004;363:2022–2031; 15. www.ontarget-micardis.com.
6405
4449
Эпро-
сартан
Ло-
зартан
Вал-
сартан
Канде-
сартан
Ирбе-
сартан
Телми-
сартан
Олме- сартан
Азилсартан – 2011 год

VALUE: сердечно-сосудистая заболеваемость и смертность
14
12
10
8
6
4
2
0
время(мес)
0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66
(%)
вальсартан
амлодипин
HR = 1.03; 95% CI = 0.94–1.14; P = 0.49
Julius S et al. Lancet. June 2004;363.

VALUE: Снижение АД в конце лечения
Вальсартан
Амлодипин
САД
ДАД
–20
–15
–10
–5
0
мм.рт.ст.
Julius S et al. Lancet. June 2004;363.
-15,2
-8,2
-17,3
-9,9

VALUE: впервые выявленный сахарный диабет
Julius S et al. Lancet. June 2004;363.
0
2
4
6
8
10
12
14
вальсартан
(n = 7649)
амлодипин
(n = 7596)
13.1%
16.4%
Снижение риска на 23% в группе вальсартана
16
18
P < 0.0001

Антагонисты Са++
ДОСТОИНСТВА
Доказанность снижения риска серд.-сосуд. осложнений (отдельные группы)
30-летний опыт применения
Простота применения (дигидропиридины)
Особенно показаны: стенокардия, пожилые, ИСАГ
Положительный опыт применения при АГ (Syst-Eur, HOT, STOP-2, NORDIL, INSIGHT)
Противопоказания: тахикардия, ХСН

Снижение риска (95% CI)
ОНМК
ИМ
Нитрендипин vs. плацебо
СН
Смерт-ность
42%
P=0.003
29%
31%
P<0.001
14%
Все
с-сосуд. Осл.
30%
Syst-Eur
Основные результаты

Исследование ASCOT – сердечно-сосудистая смертность
Амлодипин+периндоприл 9639 9544 9441 9322 9167 8078
Атенолол+тиазид 9618 9532 9415 9261 9085 7975
0.0
1.0
2.0
3.0
4.0
5.0
Годы
0.0
0.5
1.0
1.5
2.0
2.5
3.0
3.5
Амлодипин+периндоприл
Атенолол+диуретик
HR = 0.76 (0.65­0.90)
p = 0.0010
%

Различные компоненты антигипертензивной эффективности
имеют независимое прогностическое значение
1. Ohkubo DT, et al. The Ohasama study. J Hypertens. 2000;18:847–854. 2. Yamamoto Y, et al. Stroke. 1998; 29:570–576. 3. Ohkubo T et al. J Hypertens. 2002;20:2183–2189. 4. Stanton A, et al. Blood Press. 1993;2:289–295. 5. Pedersen OL? et al. VALUE trial group. J Hypertens. 2007; 25:707–712.
Антигипертензивная эффективность
Антигипертен-зивная эффективность
АД на плечевой артерии
Центральное АД
Вариабельность АД
Ночное
АД

0
5 лет
-2 неделя
Протокол исследования
Беназеприл/
гипотиазид
20/12.5 мг
Амлодипин/
беназеприл
5/20 мг
САД>160 мм рт.ст.
ДАД<115 мм рт.ст.
(N=12,600)
Беназеприл/
гипотиазид
40/12.5 мг
Беназеприл/
гипотиазид
40/25 мг
Амлодипин/
беназеприл
5/40 мг
Амлодипин/
беназеприл
10/40 мг
Дополнительная
терапия
Дополнительная
терапия
Рандомизация
1 мес
2 мес
3 мес

Смертность
Jamerson KA et al. Am J Hypertens. 2003;16(part2)193A.
HR (95% CI): 0.80 (0.71, 0.90); p=0.0002
Беназеприл+гипотиазид
Беназеприл+амлодипин

… независимо от
предшествующий терапии
Кобалава Ж.Д.КОНСТАНТА. Кардиология. 2013; 6:25-34

ПРЕСТАНС снижает вариабельность АД
Кобалава Ж.Д.КОНСТАНТА. Кардиология. 2013; 6:25-34

β-адреноблокаторы
Механизм действия
Снижение сократимости и сердечного выброса
Уменьшение ЧСС
Уменьшение синтеза ренина
Уменьшение высвобождения норэпинефрина
Дополнительные показания
ИБС – стенокардия, инфаркт миокарда
Сердечная недостаточность
Мерцательная аритмия
Сахарный диабет 2 типа

β-адреноблокаторы
Побочные эффекты
Брадикардия и гипотония
Бронхоспазм
Вазоспазм, вазоконстрикция
(синдром Рейно, периферический атеросклероз)
Противопоказания
- Астма
A–V блокада 2-3 ст
Метаболический синдром (ОТН)
НТГ (ОТН)
Спортсмены или лица с высокой физической активностью (ОТН)
ХОБЛ (ОТН)

Рекомендации по лечению АГ: отношение к бета-блокаторам
“Бета-блокаторы не могут быть рекомендованы как основная терапия АГ.” (Британские рекомендации по лечению АГ, 2006)
Бета-адреноблокаторы могут быть назначены в качестве первого выбора у больных с непереносимостью иАПФ и БАР, у женщин детородного возраста, а также у больных с преобладанием симпатического тонуса
Бета-блокаторы не показаны как препараты первого ряда у больных старше 60 лет (Канадские рекомендации по лечению АГ)
Бета-адреноблокаторы препараты первой линии в лечении АГ, но в сочетании с диуретиками, не рекомендуются для применения у больных с метаболическим синдромом или высоким риском развития сахарного диабета (ESH/ECS 2013)
β-блокаторы не рекомендованы как препараты первого выбора в лечении АГ (JNC8, 2014)

Выбор гипотензивного препарата
Большинство больных с АГ нуждаются в комбинированной терапии, поэтому выбор того или иного препарата для начала терапии не является принципиальным. Тем не менее, для каждого класса препаратов имеются дополнительные показания, основанные на результатах международных многоцентровых исследований

Стратегия лечения АГ
Начальная терапия/поддерживающая терапия, монотерапия / комбинации
Рекомендованы диуретики, BB, АК, иАПФ, БАР (I, A).
Некоторые препараты имеют специальные показания(IIa, C).
Для АГ 3 ст или высокого с-с риска: может рассматриваться начало лечения с комбинированной терапии(IIb, C).

Выбор гипотензивных препаратов
Факторы риска?
или
Поражение органов-мишеней?
или
Сопутствующие заболевания?

Лечение АГ при отсутствии специальных показаний
Целевое АД <140/90 mmHg
В качестве исходного лечения - монотерапия
Б-блок.*
Ант.Са
Диуретик
Модификация факторов риска

Лечение АГ при отсутствии специальных показаний
2 уровень терапии
Если комбинация 3-4 препаратов 1 ряда неэффективна можно использовать препараты центрального действия или альфа-адреноблокаторы
Недостаточный эффект монотерапии

Materson et al. Am J Hypertens. 1993;8:189-192.
0
20
40
60
80
Антагонисты
Са
Бета-
блокаторы
Диуретики
Альфа-
блокаторы
иАПФ
Альфа-
агониты
Плацебо
50% респондеров
Доля респондеров
Монотерапия неэффективна у 40-60% больных с АГ

Потребность в комбинированной терапии
0
1
2
3
4
5
UKPDS
ABCD
MDRD
HOT
AASK
IDNT
ALLHAT
Кол-во препаратов

Монотерапия ↔ Комбинированная терапия
Выбор между
Если цель не достигнута
Если цель не достигнута
2-3 препарата в полной дозе
Монотерапия в полной дозе
2-3 препарата в полной дозе

Возможные комбинации
Комбинировать с ББ можно только дигидропиридины
Диуретики+ББ – увеличение риска СД

Комбинация из 2 блокаторов РААС: не рекомендована и должна быть отменена(III, A).
Фиксированные комбинации предпочтительны перед свободными(IIb, B).

Показания к комбинированной терапии

Блокаторы РААС – основа комбинированной терапии
Weir MR. Am J Hypertens 1998;11:163S–169S.

Показания к комбинированной терапии – ингибитор РААС+АК

Показания к комбинированной терапии – ингибитор РААС+ТД

Показания к комбинированной терапии – ингибитор РААС+АК/ТД

Абсорбция
Распределение
Метаболизм
Выведение
Фармакокинети-ческая вариабельность
Фармакогенетика – путь к индивидуализации терапии
Декабрь 2004 г.:
генетический чип одобрен FDA

Пожилые
Возраст < 80 лет: начало медикаментозной терапии при САД≥140 мм рт ст & цель < 140 мм рт ст при переносимости(IIb, C)
Возраст > 80 лет: 140-150 мм рт ст при хорошей переносимости(I, B).
При достижении > 80 лет: продолжение лечения при хорошей переносимости(IIa, C)
Очень старые: лечение по решению врача(I, C)

Целевое АД: пожилые больные

Основные особенности АГ в пожилом возрасте
Высокая распространенность АГ, особенно ИСАГ Частое выявление “псевдогипертонии”
(“гипертонии белого халата”)
Высокая частота ортостатических реакций
Меньшая частота симптоматических гипертоний
Более высокий риск сердечно-сосудистой
заболеваемости и смертности.
Сопутствующая патология

СНИЖЕНИЕ ЧАСТОТЫ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ СОБЫТИЙ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ИСАГ У ПОЖИЛЫХ БОЛЬНЫХ
Staessen J.A.. et al. Lancet, 2000;355:865-72
%
Общая
смертность
13
P=0,02
Сердечно-
сосудистая
смертность
Инсульты
Сердечно-
сосудистая
заболеваемость
Коронарные
осложнений
30
P<0,0001
25
P<0,0001
16
P=0,01
23
P<0,001
Мета-анализ (n=15 693) исследований
SHEP. Syst-Eur, Syst-China, в которых
участвовали пожилые пациенты с ИСАГ

Возраст ≥ 80 лет: Как низко снижать АД?
HYVET, 2008: 3845 больных в возрасте≥ 80 лет, САД = 160-199
САД= 157
Исходно САД = 171
САД= 143
RRR
Все ОНМК ↓ 30%
Смерть от ОНМК↓ 39%
Смертность ↓ 21%
ХСН ↓ 64%
Где граница безопасного снижения?
• Оптимальное АД, у больных ≥ 80 лет: 140/70, INVEST(post-hoc)
NEJM 2008; 358:1887 Circulation 2011; 123:2434
Плацебо
Индапамид ± иАПФ

Гипертония у пожилых
6. Нефармакологические методы лечения должны рекомендоваться всем пожилым больным
Специфика целевых значений АД у пожилых окончательно не определена. На сегодняшний день следует стремиться к АД 140/90 мм.рт.ст. у больных 65-79 лет и САД 150 мм рт.ст. у больных ИСАГ ≥80 лет
Все основные группы антигипертензивных препаратов доказали эффективность у пожилых: выбор определяется эффективностью, переносимостью, сопутствующими заболеваниями и стоимостью
Следует начинать лечение с очень низких доз и повышать с учетом переносимости лечения
Высокая частота сопутствующих заболеваний определяет проблемы с переносимостью лечения

Лечение изолированной систолической АГ
Начинать лечение с монотерапии
Диуретики
Дигидропиридиновые антагонисты Са
Изменение образа жизни
БАР
Целевое САД <150 мм.рт.ст.

Лечение изолированной систолической АГ
Нет эффекта
Низкая приверженность?
Вторичная АГ?
Экзогенная АГ?
АГ «белого халата»?
Если АД не нормализовано можно комбинировать с иАПФ, препаратами центрального действия, альфа-адреноблокаторами
Недостаточная эффективность монотерапии
Антаг. Са (дигидропиридиновые)
Комбинация 3 препаратов
Диуретики
БАР
Комбинация 2 препаратов из классов

ЛЕЧЕНИЕ АГ У БОЛЬНЫХ С ЦВБ

Целевое АД
САД < 140 мм рт ст
СД (I,B) низкий-умеренный с-с риск(I,A)
Наличие в анамнезе ОНМК/ТИА, ИМ, ХБП(IIa)
Пожилые < 80 лет: САД 140-150 мм рт ст (I, A)
Старые > 80 лет: 140-150 мм рт ст при хорошей физической и ментальной переносимости (I, B)
ДАД < 90 мм рт ст для всех
Для больных с СД: ДАД < 85 мм рт ст

Целевое АД: сопутствующие сердечно-сосудистые заболевания

Не рекомендуется начало активной антигипертензивной терапии в первую неделю острого инсульта. Исключением могут быть только случаи очень значительного повышения АД
Больных с АГ, перенесшим инсульт или ТИА рекомендуется начинать терапию, если САД превышает 140–159 мм рт ст
У больных, перенесших инсульт или ТИА целевым является снижение САД ниже 140 мм рт ст
Лечение АГ у больных с ЦВБ

У пожилых больных, перенесших инсульта или ТИА целевой уровень АД может быть определен индивидуально, в зависимости от переносимости
Лечение АГ у больных с ЦВБ

Показания к комбинированной терапии

АГ + нефропатия
Целевое САД< 140 мм рт ст (IIa, B).
При протеинурии: может быть рассмотрено снижение САД< 130 мм рт ст(IIb, B).
Показаны ингибиторы РААС(I, A).
Возможны комбинации ингибиторов РААС с другими классами препаратов для достижения целевого АД(I, A).
Комбинация 2 разных ингибиторов РААС не показана(III, A).
Антагонисты альдостерона не показаны при ХБП(III, C).

ХБП – какое целевое снижение АД?
Мета-анализ 3 исследований: MDRD, AASK, REIN
133-141/80-86 2272 больных
126-130/77-80
RRR
Коронарные события NS
Прогрессирование ХБП NS
Смертность NS
130-139/80-89
< 130/80
Больные с протеинурией 300-1000 мг/сут
Коронарные исходы - НД
Прогрессирование ХБП 24-39%

Лечение больных с АГ и хроническими заболеваниями почек

Потребность в комбинированной терапии при ХБП
Bakris et al
AJKD, 2000

Лучшая нефропротекция со снижением смертности
LV J, Perkovic V, et al. Antihypertensive agents for preventing diabetic kidney disease. Cochrane Database of Syst Rev. 2012; 12: CD004136. doi:10.1002/14651858.pub3.
Ruilope L.M. Blood Pressure. 2011; 20:322-334.
Кокрановский обзор 2011:
иАПФ лучше БРА
по нефропротекции
и снижению риска смерти
Альбуминурия

Сахарный диабет
Начало медикаментозного лечения при САД≥140 мм рт ст (I, A).
Целевое АД< 140/85 мм рт ст (I, A).
Все классы медикаментозных препаратов одинаково показаны(I, A).
Ингибиторы РААС предпочтительны при нефропатии/микроальбуминурии (I, A).

Исследование ACCORD: динамика АД

Риск нежелательных исходов

Риск побочных эффектов

Однако доказательства пользы снижения целевых значения у больных сахарным диабетом противоречивы (1)
Больные эссенциальной гипертензией
Тяжелая сердечно-сосудистая патология (на 1000 пациенто-лет)
ДАД ≤ 80 мм рт. ст.
ДАД ≤ 85 мм рт. ст.
ДАД ≤ 90 мм рт. ст.
Chobanian et al. Hypertension. 2003;42:1206–1252;
Hansson et al. Lancet. 1998;351:1755–1762.
Сердечно сосудистые исходы: исследование HOT (n = 18 790)
Больные эссенциальной гипертензией и сахарным диабетом

Сахарный диабет: целевое АД?
Мета-анализ: 13 исследований, достижение САД
< 140
37,736 больных ≤ 135
≤ 130
Circulation 2011; 123:2799

*Соотношение альбумины/креатинин>2.0 мг/ммоль
Можно сразу же начинать с комбинированной терапии при САД на 20 мм рт ст выше целевого или ДАД на 10 мм рт ст выше целевого
Нет преимуществ комбинаций на основе иАПФ или БАР при отсутствии протеинурии
Фармакотерапия АГ у больных с СД

Терапия иАПФ или БАР требует контроля калия и креатинина
Терапия АГ у больных с СД, нефропатией, ССЗ или дополнительными ФР

Возможно ли применение бета-адреноблокаторов у больных с АГ и сахарным диабетом?
Бета-адреноблокаторы, несмотря на потенциально-возможное ухудшение чувствительности тканей к инсулину, полезны для контроля за АД у больных с СД, особенно в комбинированной терапии, при наличии ИБС и ХСН.
Journal of Hypertension 2013, 31:1281–1357

Метаболический синдром
Начало лечения при АД≥140/90 мм рт ст (I, B).
Целевое АД< 140/90 мм рт ст (I, B).
Показаны мероприятия по снижению веса(I, B).
Предпочтительны ингибиторы РААС и СА(IIa, C).
Бета-блокаторы* и диуретики только как дополнение к терапии(IIa, C).
* Предпочтительны небиволол и карведилол, не влияющие на чувствительность тканей к инсулину (по сравнению с метопрололом).

Атеросклероз периферических сосудов
Целевое АД< 140/90 мм рт ст.
Каротидный атеросклероз: СА, иАПФ (IIa, B).
Атеросклероз нижних конечностей – могут использоваться ББ, если они не ухудшаю клиническую каритину (IIIb, A).

Лечение больных АГ курильщиков

Профилактика мерцательной аритмии
В специально спланированных исследованиях не получено доказательств того, что блокаторы РААС снижают риск мерцательной аритмии
В мета-анализе более 12.000 больных показано, что у больных с систолической СН применение бета-адреноблокаторов снижает риск МА на 27%

Вальсартан: 371/722 (51.4%)
Плацебо: 375/720 (52.1%)
HR 0.99
96%CI 0.85-1.15
P =0.84
Вальсартан
Плацебо
* Adjusted for ACE-I, amiodarone use, cardioversion, PAD, CAD
722
586
524
491
465
445
423
398
383
368
356
343
260
720
589
520
484
454
435
407
387
377
359
344
334
254
Дни
Риск первого пароксизма мерцательной аритмии на фоне терапии вальсартаном

Время до первого пароксизма МА у больных с ХСН или снижением ФВ
Вальсартан: 27/56 (48.2%)
Плацебо: 32/58 (55.2%)
HR 0.81
95%CI 0.48-1.35
P = 0.41
Дни

Беременные
Если АД> 160/110 мм рт ст, рекомендуется лечение (I, C).
Медикаментозное лечение показано(IIb, C)
При АД ≥150/95мм рт ст, или
АД ≥140/90 мм рт ст + ПОМ
Предпочтительны: метил-допа, лабеталол, нифедипин(IIa, B)
Пре-эклампсия: в/в лабеталол или нитропруссид(IIa, B)

Коррекция факторов риска

Коррекция факторов риска

ASCOT-LLA 2X2. ОСНОВНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ: ИМ, НЕ ПРИВОДЯЩИЙ
К СМЕРТИ И ИБС СО СМЕРТЕЛЬНЫМ ИСХОДОМ
Европейский журнал сердца, 4 декабря 2006 г.
0.0
0.0
1.0
2.0
3.0
4.0
Годы
Общая заболеваемость (%)
Аторвастатин
Плацебо
0.5
1.0
1.5
2.0
2.5
3.0
3.5
Лечение, основанное на амлодипине
ЧСС=0.47 (0.32 – 0.69) p<0.0001
53%

Первичная профилактика у пациентов без подтверждённых ССЗ: исследование HOT
18 790 пациентов с АГ (ДАД 110 – 115 мм рт. ст.), средний возраст: 61,5 лет
9399 пациентов получали АСК (75 мг/сут), 9391 – плацебо
Продолжительность наблюдения – 3,8 лет
АСК снижала риск всех СС осложнений на 15% и ОИМ на 36%
Hansson L., Zanchetti A., Carruthers S. et al. Effects of intensive blood pressure lowering and low-dose aspirin in patients with hypertension: principal results of the Hypertension Optimal Treatment (HOT) randomised trial. Lancet 1998; 351: 1755–1762.
Кол-во
случаев
Р = 0,002
Р = 0,003

Соотношение пользы и риска АСК:
субанализ исследования HOT
Польза от АСК превышала риск в следующих группах пациентов:
Уровень сывороточного креатинина > 115 мкмоль/л
Риск ССЗ ≥10 % по шкале SCORE
Исходное САД >180 мм рт. ст. или ДАД > 107 мм рт. ст
Zanchetti A., Hansson L., Dahlöf B. et al. Benefit and harm of low-dose aspirin in well-treated hypertensives at different baseline cardiovascular risk. J Hypertens 2002; 20(11): 2301-7.
Снижение относительного риска, %

Низкая приверженность
Не чувствуют симптомов
Считают себя здоровыми
Карпов Ю.А. Атмосфера. Новости кардиологии №3 2015
В РОССИИ 18 МЛН ПАЦИЕНТОВ С
НЕКОНТРОЛЕМ АД

Причины недостаточной эффективности терапии
Инерция лечащих врачей;
Низкая приверженность больных к лечению
Недостатки в организации лечения и наблюдения хронических больных

Увеличение приверженности к лечению
Оценивать приверженность к фармакологической и нефармакологической терапии при каждом осмотре
Обучение правильному приему лекарств, привязка приема лекарств к ежедневным повторяющимся действиям
Упрощение режима приема препаратов с использованием длительно-действующих лекарств
Использование рациональных комбинаций
Предпочтительность использования упаковки с напоминаниями (блистеры)
Использование фиксированных комбинаций в 1 таблетке

Увеличение участия больных в лечении, их ответственности через процедуры контроля АД дома
Обучение больных и членов их семей чрез устные, письменные, компьютерные формы
Использование междисциплинарного подхода с участием специалистов и фармакологов
Увеличение приверженности к лечению

Приверженность к лечению в зависимости
от кратности приема предписанных таблеток
у пациентов АГ
J.Y. Lee, 1996
Приверженность к лечению, %
Продолжительность лечения - 4,6 месяцев

ФИКСИРОВАННЫЕ КОМБНАЦИИ VS СВОБОДНЫЕ КОМБИНАЦИИ
+21% ПРИВЕРЖЕННОСТИ
Gupta AK., et al. Hypertension 2010;55:399-407
17 999 больных
p=0,02
Приверженность к терапии

БОЛЬНЫЕ ПРОДОЛЖАЮТ ОСТАВАТЬСЯ НА ФИКСИРОВАННОЙ ТЕРАПИИ НА 54% ДОЛЬШЕ, ЧЕМ НА СВОБОДНОЙ
Gupta AK., et al. Hypertension 2010;55:399-407
12 653 больных
p=0,07
Фиксированные комбинации и продолжительность терапии

Эффективность комбинированной терапии
Egan BM, Bandyopadhyay D, Shaftman SR, Wagner CS, Zhao Y, Yu-Isenberg KS. Hypertension. 2012;59:1124-1131.

Фиксированные (стандартные) комбинации
Использование стандартных комбинаций (в одной таблетке) имеет преимущества в повышении приверженности больных к лечению
Стандартные комбинации могут быть использованы при высоком сердечно-сосудистом риске, когда снижение АД особенно важно
В настоящее время стандартные комбинации достаточно широко представлены и доступны для пациентов

Международный, проспективный, наблюдательный регистр амбулаторных пациентов с артериальной гипертонией
Национальный координатор:
Юрий Александрович Карпов
д.м.н., профессор, президент Национального общества по атеросклерозу, вице-президент Российского медицинского общества по АГ
Включено в регистр:
1342 пациента
271 врач
47 регионов РФ
Длительность лечения Престансом 3 месяца
Карпов Ю.А. Атмосфера. Новости кардиологии №3 2015

«Сосудистый возраст»
возраст условного некурящего пациента с целевыми уровнями модифицируемых факторов риска (уровни холестерина и глюкозы крови, систолического артериального давления), с таким же риском сердечно-сосудистых осложнений, как у реального пациента, который, однако, зависит у него лишь от немодифицируемых факторов (возраст и пол)
Карпов Ю.А. Атмосфера. Новости кардиологии №3 2015

Расчет сосудистого возраста

Динамика артериального
давления на Престансе
Достоверность различий р<0,00001
n=1342
мм рт. ст.
-21,3
-34,9
Карпов Ю.А. Атмосфера. Новости кардиологии №3 2015

Динамика «сосудистого
возраста» на Престансе
Достоверность различий р<0,00001
n=1342
Карпов Ю.А. Атмосфера. Новости кардиологии №3 2015

Динамика приверженности
пациента к лечению
в ходе исследования
в 2,5
раза
Достоверность различий р<0,00001
n=1342
Карпов Ю.А. Атмосфера. Новости кардиологии №3 2015