Артериальная гипертензия- 2-3

Классификация АГ
– Эссенциальная или первичная гипертензия (95% всех гипертензий) в нашей стране известна как гипертоническая болезнь.
– Вторичная гипертензия.

Причины вторичных (симптоматических) артериальных гипертензий (ВОЗ, 1996 г.)
1. Лекарства или экзогенные вещества: гормональные противозачаточные средства, кортикостероиды, симпатомиметики, кокаин, пищевые продукты, содержащие тиамин или ингибиторы моноаминооксидазы, нестероидные противовоспалительные препараты, циклоспорин, эритропоэтин;
2. Заболевания почек: почечные паренхиматозные заболевания, острые гломерулонефриты, хронические нефриты, хронические пиелонефриты, обструктивные нефропатии, поликистоз почек, заболевания соединительной ткани почек, диабетическая нефропатия, гидронефроз, врожденная гипоплазия почек, травмы почек, реноваскулярная гипертензия, ренинсекретирующие опухоли, ренопривные гипертензии, первичная задержка соли (синдром Лиддла, синдром Гордона).
3. Эндокринные заболевания: акромегалия, гиперкальциемия, гипертиреоз, болезни надпочечников, поражение коркового слоя: синдром Кушинга, первичный альдостеронизм, врожденная гиперплазия надпочечников, поражение мозгового вещества: феохромацитома, опухоль хромаффинных клеток, расположенных вне надпочечников, раковая опухоль.
4. Коарктация аорты и аортиты.
5. Осложнения беременности.
6. Неврологические заболевания: повышение внутричерепного давления; опухоли мозга; энцефалиты; респираторный ацидоз; апноэ во время сна; тотальный паралич конечностей; острая порфирия; отравление свинцом; синдром Гильян-Барре.
7. Хирургические осложнения: постоперационная гипертензия.

Гипертоническая болезнь
определяется как заболевание, при котором уровень систолического АД 140 мм рт. ст. и более и (или) уровень диастолического АД 90 мм рт. ст. и более у людей, которые не принимают антигипертензивных препаратов, и причину гипертензии у которых при тщательном дообследовании выявить не удается.

ГБ – это хронически протекающее заболевание, основным проявлением которого является АГ, не связанная с наличием патологических процессов, при которых повышение АД обусловлено известными, в современных условиях часто устраняемыми причинами (симптоматические АГ)
(Рекомендации Российского медицинского общества по артериальной гипертонии и Всероссийского научного общества кардиологов, 2008).

Термин “гипертоническая болезнь” и понятие “артериальная гипертензия” являются синонимами, поскольку в 95% всех случаев повышения АД речь идет об эссенциальной, т.е. беспричинной АГ.
Во многих странах мира АГ рассматривается не как самостоятельное заболевание, а исключительно как фактор риска ССЗ, который можно и нужно модифицировать, т.е. активно нейтрализовать, используя, в первую очередь, антигипертензивные препараты.

Эпидемиология и лечение артериальной гипертонии в Российской Федерации
за 1992-1999 гг.
Мужчины Женщины
Распространенность АГ, % 39,2 41,1
Осведомленность об АГ, % 37,1 58,9
Лечение АГ, % 21,6 45,7
Эффективность лечения, % 5,7 17,5

Эпидемиология и лечение артериальной гипертонии в Российской Федерации
на 2008 год
Распространенность АГ, % 39,5
Осведомленность об АГ, % 77,9
Лечение АГ, % 59,4
Эффективность лечения, % 21,5

Этиология ГБ
В настоящее время неизвестна, существуют факторы риска:
1. Наследственность.
Генетические аспекты.
Особенности неонатального периода.
Вес тела.
Алиментарные факторы.
Потребление алкоголя.
Физическая активность.
Частота сердечных сокращений.
9. Психосоциальные факторы.
10.Факторы окружающей среды.

Патогенез эссенциальной гипертензии
1. Симпатическая нервная система.
2. Почечное звено.
3. Ренин-ангиотензиновая система
4. Мембранное звено
5. Иммунное звено
Структурная перестройка сердечно-
сосудистой системы.
7. Эндотелий.

Классификация АД (мм.рт.ст.)

Конец XIX века был периодом интенсивных исследований, посвященных изобретению точных и неинвазивных методов измерения артериального давления.
Два открытия, обеспечивших возможность некоторых наиболее важных успехов в кардиологических исследованиях XX века: описание сфигмоманометра Рива-Роччи в 1896–1897 гг. и открытие тонов Короткова в 1905 г. Значение открытия Н.С.Короткова было и остается до настоящего времени огромным по двум основным причинам.
Во-первых, оно обеспечило возможность более точной оценки систолического артериального давления. Действительно, в оригинальной публикации было четко показано, что систолическое артериальное давление, измеряемое по появлению первых тонов, на несколько миллиметров ртутного столба выше, чем значение, определяемое по появлению пульса на лучевой артерии, как было предложено Рива-Роччи.
Во-вторых, оно позволило вместе с систолическим давлением измерять и диастолическое артериальное давление, что было невозможно при использовании метода Рива-Роччи.
Journal of Hypertension 2005; 23: 1–2
G.Mancia, A.Zanchetti

Россия о великом сыне сто лет спустя
Узнала вновь, чтоб свято помнили
Отныне простое имя – Коротков.
Звездою яркою сияет
И освещает путь вперед
Для тех, кто ищет и дерзает,
Для тех, кто новое найдет.
И пусть напоминает снова
“Светя другим, сгораю сам”
Бессмертный гений Короткова
Как завещание врачам.
Виктор Никифоров, врач

Впервые Н.С.Коротков сообщил об открытом им звуковом (аускультативном) методе измерения АД у человека 8 ноября 1905 г. на научной конференции врачей Военно-медицинской академии в форме доклада со скромным названием: “К вопросу о методах исследования кровяного давления”; тезисы этого доклада опубликованы в журнале “Известия Императорской Военно-медицинской академии”; 1905, т. XI, № 4, с. 365.

Общий сердечно-сосудистый риск:
Для каждого пациента необходимо определить не только степень АГ, но и группу общего СС риска с учетом сопутствующих факторов риска, поражения органов мишеней и ассоциированных клинических заболеваний.
Стратегия лечения (начало лекарственной терапии, пороговой и целевой уровень АД для лечения, применение статинов и других препаратов, которые не являются антигипертензивными) существенно зависит от начального уровня СС риска.
Для оценки общего СС риска используется простая классификация риска на низкий, умеренный, высокий и очень высокий добавочный риск. Термин «добавочный» обозначает риск, дополнительный к общепопуляционному среднему риску.
- Под общим риском подразумевают абсолютный риск развития сердечно-сосудистого осложнения в течение 10 лет. Данный показатель сильно зависит от возраста, поэтому в молодом возрасте риск может быть низким даже при высоком АД и дополнительных факторах риска.

Стратификация сердечно-сосудистого риска у больных АГ

Критерии стратификации риска

Критерии стратификации риска

Критерии стратификации риска

Критерии стратификации риска

Критерии стратификации риска

Стратификация сердечно-сосудистого риска у больных АГ

При измерении АД следует уделять внимание следующим пунктам:
• Перед измерением больной должен в течение нескольких минут посидеть спокойно в тихой комнате.
• Следует выполнить как минимум два измерения с интервалом в 1–2 мин и произвести дополнительные замеры, если первые два измерения сильно различаются.
• Следует использовать стандартную манжету (12–13 см в длину и 35 см в ширину), но иметь также больший и меньший размеры для очень тонкой или толстой руки соответственно. У детей размер манжеты должны быть меньшим.
• Манжета должна быть на уровне сердца независимо от положения больного.
• Используйте I и V (исчезновение) фазу тонов Короткова для оценки систолического и диастолического АД соответственно.
• Первоначально измерьте АД на обеих руках для оценки возможных различий из-за периферического сосудистого сопротивления. При использовании аускультативного метода за референтные значения следует брать ту конечность, на которой АД выше.
• У пожилых, больных сахарным диабетом и в других ситуациях, когда часто встречается или может быть заподозрена ортостатическая гипотензия, следует измерить АД через 1 и 5 мин после перехода в положение стоя.
• Измерение частоты сердечных сокращений (ЧСС) производится по пульсу за 30 с после второго измерения АД в положении сидя.

Измерение АД:
• За референтные значения АД следует принимать показатели,
полученные на приме у врача или в клинике.
• 24-часовое мониторирование АД может иметь дополнительное
клиническое значение в следующих ситуациях:
– имеется определенная вариабельность значений АД в течение
одного или нескольких визитов,
– у больных с низким сердечно-сосудистым риском отмечается
высокое значение АД, измеренного врачом,
– отмечаются существенные различия между показателями АД,
измеренными дома и на приема у врача,
– заподозрена резистентность к терапии,
– исследовательская работа
• Самоконтроль АД на дому следует проводить для того, чтобы:
– предоставить больше информации врачу для принятия решения,
– улучшить приверженность больного к лечению,
– нормальные значения АД для измерений, выполненных на
приеме у врача, амбулаторном мониторировании и дома
различаются между собой (см. табл. 4)

Пороговые значения АД (мм рт. ст.) для диагностики АГ при различных методах регистрации

А. Изолированная клиническая (офисная) АГ
Клиническое АД, измеренное на приеме у врача, стойко составляет ≥ 140/90 мм рт.ст. При этом имеются нормальные значения СМАД (< 130-135/85 мм рт.ст.) или домашнего самоконтроля АД (< 130-135/85 мм рт.ст.). У этих лиц риск СС осложнений меньше, чем у больных АГ. Однако, по сравнению с нормотониками, у этой категории чаще наблюдаются органные и метаболические изменения. Достаточно часто ИКАГ со временем трансформируется в типичную АГ.
Б. Изолированная амбулаторная АГ (маскированная гипертензия)
Постоянно нормальные значения АД на приеме у врача (< 140/90 мм рт.ст.) и повышенные значения АД по результатам СМАД (≥ 125-130/80 мм рт.ст.) или при самоконтроле АД на дому (≥ 130-135/85 мм рт.ст.)
Особые условия

Клиническая картина ГБ
1-я группа жалоб – обусловлены собственно высоким АД;
2-я группа жалоб – обусловлены поражением сосудов;
3-я группа жалоб – связаны с основным заболеванием в случае вторичной гипертензии.

Рекомендации по сбору анамнеза:
1. Длительность существования АГ
2. Признаки вторичных форм АГ
3. Факторы риска
4. Симптомы органного поражения
5. Проведенная ранее гипотензивной терапии (эффективность, нежелательные проявления)
6. Личные, семейные факторы и факторы окружающей среды, влияющие на АД и прогноз ССЗ

Данные физикального обследования:
1. Признаки вторичной артериальной гипертензии
• симптомы болезни или синдрома Иценко-Кушинга;
• нейрофиброматоз кожи (может указывать на феохромоцитому);
• при пальпации увеличенные почки (поликистоз почек, объемные образования);
• аускультация области живота – шумы над областью брюшного отдела аорты, почечных артерий (стеноз почечных артерий – вазоренальная АГ);
• аускультация области сердца, грудной клетки (коарктация аорты, заболевания аорты);
• ослабленный или запаздывающий пульс на бедренной артерии и сниженная величина АД на бедренной артерии (коарктация аорты, атеросклероз, неспецифический аортоартериит).
2. Признаки поражения органов-мишеней
• головной мозг – двигательные или сенсорные расстройства;
• сетчатка глаза – изменения сосудов глазного дна;
• сердце – смещение границ сердца, усиление верхушечного толчка, нарушения ритма сердца, оценка симптомов ХСН (хрипы в легких,
наличие периферических отеков, определение размеров печени);
• периферические артерии – отсутствие, ослабление или асимметрия пульса, похолодание конечностей, симптомы ишемии кожи;
• сонные артерии – систолический шум
3. Признаки висцерального ожирения
• увеличение ОТ (в положении стоя) у мужчин > 102 см, у женщин > 88 см;
• повышение ИМТ [вес тела (кг)/рост (м)2]: избыточный вес ≥ 25 кг/м2, ожирение ≥ 30 кг/м2.

Лабораторные исследования
1. Стандартные тесты:
- глюкоза крови натощак
- общий холестерин сыворотки
- холестерин ЛПНП сыворотки крови
- холестерин ЛПВП сыворотки крови
- триглицериды сыворотки натощак
- калий сыворотки
- мочевая кислота в сыворотке крови
- креатинин сыворотки крови
- расчетный клиренс креатинина (по формуле Кокрофта-Голта) или скорость клубочковой фильтрации (формула MDRD)
- гемоглобин и гематокрит
- общий анализ мочи (с определением микроальбуминурии с помощью тест-полоски и микроскопией осадка)
- электрокардиография

2. Дополнительно рекомендованные исследования:
- эхокардиография
- ультразвуковое сканирование сонных артерий
- количественное определение белка в моче (при положительном результате анализа с помощью тест-полоски)
- определение лодыжечно-плечевого индекса АД
- исследование глазного дна (фундоскопия)
- тест на толерантность к глюкозе (при уровне глюкозы в плазме натощак >5,6 ммоль/л)
- самоконтроль АД на дому и суточное мониторирование АД
- измерение скорости распространения пульсовой волны

3. Углубленное обследование:
- дополнительный поиск поражений головного мозга, сердца, почек и сосудов (обязательно выполняется при осложненной АГ)
- исключение вторичной гипертензии при подозрении на нее по данным анамнеза, физикального обследования или стандартных тестов: измерение уровней ренина, альдостерона, кортикостероидов, катехоламинов в плазме и моче; артериография; ультразвуковое сканирование почек и надпочечников; компьютерная томография; магнитно-резонансное сканирование.

Цель и задачи терапии
Цель лечения: максимальное снижение долгосрочного общего риска СС осложнений.
Задачи:
1. Снижение собственно АД до целевого уровня;
2. Коррекция всех модифицируемых ФР (курение, гиперлипидемия, гипергликемия, ожирение);
3. Предупреждение, замедление темпа прогрессирования и/или уменьшение ПОМ;
4. Лечение ассоциированных и сопутствующих заболеваний – ИБС, СД и др.

У больных АГ величина АД на фоне терапии должна быть менее 140/90 мм рт.ст., что является ее целевым уровнем.
Для больных АГ в сочетании с СД, и у больных АГ с АКС целевым является АД < 130/80 мм рт.ст.

Общие принципы ведения больных
Решение начать медикаментозную гипотензивную терапию принимают на основании двух критериев:
Уровень САД и ДАД
Группа риска СС осложнений.

Правила лекарственной терапии:
Медикаментозную гипотензивную терапию нужно начинать немедленно при АГ 3-й степени, а также при АГ 1-й и 2-й степеней у лиц с высоким и очень высоким риском СС осложнений.
2. При АГ 1-й и 2-й степеней в сочетании с умеренным риском СС осложнений медикаментозную гипотензивную терапию можно отложить на несколько недель, а при АГ 1-й степени без факторов риска – на несколько месяцев. Тем не менее, и у этих пациентов следует начинать медикаментозное лечение при невозможности контролировать АД по истечении соответствующего периода времени.
3. При исходном АД в диапазоне высоких нормальных значений решение о лекарственном вмешательстве существенно зависит от уровня риска СС осложнений. Рекомендация начать медикаментозную гипотензивную терапию при диабете, сосудистых поражениях мозга, заболеваниях коронарных или периферических артерий у этих пациентов подкреплена результатами контролируемых исследований. При АД в диапазоне высоких нормальных значений в сочетании с высоким риском СС осложнений вследствие наличия поражения органов-мишеней необходимо рекомендовать значительное изменение образа жизни. Необходимо жестко контролировать АД и в случае ухудшения состояния решать вопрос о медикаментозной гипотензивной терапии.

Тактика ведения больных АГ в зависимости от риска СС осложнений

Стратификация сердечно-сосудистого риска у больных АГ

Изменение образа жизни:
Отказ от курения;
2. Снижение (и стабилизация) массы тела;
3. Сокращение потребления алкогольных напитков (< 30 г алкоголя в сутки для мужчин и 20 г/сут для женщин);
4. Физические нагрузки (регулярная аэробная (динамическая) физическая нагрузка по 30–40 минут не менее 4 раз в неделю);
5. Ограничение потребления поваренной соли (до 5 г/сут.);
6. Увеличение потребления фруктов и овощей, уменьшение потребления жиров в целом и насыщенных жиров в частности.

Тиазидные диуретики
Блокаторы рецепторов ангиотензина
Бета-блокаторы
Альфа-блокаторы
Ингибиторы АПФ
Антагонисты кальция
Рисунок 2. Возможные сочетания антигипертензивных препаратов.