Артериальная гипертензия

Этап 1:определение устойчивости и степени повышения АД
Согласно единым международным критериям артериальная гипертензия определяется как состояние, при котором АДс составляет 140 мм рт. ст. или выше и/или АДд – 90 мм рт. ст. или выше у лиц, которые в данный момент не получают антигипертензивной терапии.

На каждой руке следует выполнить не менее двух измерений, с интервалом не менее 1 минуты, при разнице АД ≥ 5 мм.рт.ст. За конечное (регистрируемое) принимается минимальное из двух-трех измерений.
Диагноз артериальной гипертонии может быть установлен на основании двукратного измерения АД при, по крайней мере, 2-х – 3-х визитах (офисное АД)
При небольшом повышении АД повторное измерение (2-3 раза) проводится через несколько месяцев.
При выраженном повышении АД, наличии поражения органов мишеней, высоком и очень высоком СС риске повторные измерения АД проводятся через несколько дней.
Если АД повышено незначительно, то повторные измерения необходимо продолжать в течение нескольких месяцев
На каждой руке следует выполнить не менее двух измерений, с интервалом не менее 1 минуты; при разнице АД ≥ 5 мм.рт.ст. производят одно дополнительное измерение. За конечное (регистрируемое) принимается минимальное из двух-трех измерений.
Диагноз артериальной гипертонии может быть установлен на основании двукратного измерения АД при, по крайней мере, 2-х – 3-х визитах (офисное, клиническое АД)
При небольшом повышении АД повторное измерение (2-3 раза) проводится через несколько месяцев.
При выраженном повышении АД, наличии поражения органов мишеней, высоком и очень высоком СС риске повторные измерения АД проводятся через несколько дней.
Если АД повышено незначительно, то повторные измерения необходимо продолжать в течение нескольких месяцев

Первоначально следует измерить АД на обеих руках и в случае различий использовать руку с более высоким АД.
В случае повышенного АД следует измерить АД на одной из ног, особенно у больных моложе 30 лет для исключения коарктации аорты.
У больных старше 65 лет, при наличии СД и у лиц, получающих антигипертензивную терапию, следует произвести измерение АД через 2 мин. пребывания в положении стоя.

Амбулаторное мониторирование АД
В качестве стандарта следует использовать офисное АД (клиническое АД), но амбулаторное мониторирование может точнее оценивать сердечно-сосудистый риск у леченых и нелеченых пациентов.
Нормальные значения офисного и амбулаторного АД отличаются:

Проведение суточного мониторирования АД обосновано в следующих случаях:
Значительная вариабельность офисного АД при одном или разных визитах
Высокое офисное АД (клиническое АД) у пациентов с малым числом ФР и отсутствием характерных для АГ изменений органов-мишеней.
Нормальные значения офисного АД (клинического АД) у пациентов с большим числом ФР и/или наличием характерных для АГ изменений органов-мишеней.
Значительное несоответствие уровней АД, измеренных дома и в кабинете врача
Предполагаемая резистентность к антигипертензивной терапии
Предполагаемые эпизоды гипотонии, особенно у пожилых людей и больных СД
Повышение офисного АД у беременных женщин и подозрение на преэклампсию.

«Гипертония белого халата»
(изолированная клиническая гипертония)
Стойкое повышение офисного АД, тогда как дневное или среднесуточное АД и домашнее АД находятся в пределах нормы.
Частота изолированной офисной гипертонии в общей популяции может достигать 15%.
Изолированную офисную гипертонию выявляют чаще у женщин с гипертонией I степени, пожилых людей, некурящих, пациентов с с недавно развившейся АГ, также у пациентов, у которых измерения офисного АД проводились редко.
Изолированную офисную гипертонию следует диагностировать, если офисное АД составляет ≥ 140/90 мм.рт.ст. при, по крайней мере, трех измерениях, в то время как среднесуточное и дневное АД находятся в пределах нормы.
Фармакотерапию следует начинать при при наличии поражения органов-мишеней и высокого ССР. Однако модификация образа жизни и регулярное наблюдение рекомендуются всем пациентам с изолированной офисной гипертонией, даже если принято решение не начинать медикаментозную терапию.

Этап 2: исключение симптоматической АГ или идентификация ее формы
После констатации наличия АГ следует провести обследование пациента на предмет установления этиологии заболевания.
Эссенциальная артериальная гипертензия диагностируется при исключении симптоматических АГ.

Сбор семейного и медицинского анамнеза
Длительность артериальной гипертонии и значения АД
Признаки вторичной (симптоматической) гипертонии:
а. Семейный анамнез заболевания почек (поликистоз);
б. Поражение почек, инфекция мочевых путей, гематурия, злоупотребление
Аналгетиками (паренхиматозные заболевания почек);
в. Прием лекарственных средств (КОК, капли для носа, кокаин, амфетамины,
стероиды, НПВП, эритропоэтин, циклоспорин);
г. Приступы потливости, головной боли, тревоги, сердцебиений
(феохромоцитома);
д. Эпизоды мышечной слабости (гиперальдостеронизм);
3. Факторы риска
а. Семейный и личный анамнез АГ и ССЗ;
б. Семейный и личный анамнез дислипидемии;
в. Семейный и личный анамнез сахарного диабета;
г. Курение;
д. Особенности питания;
е. Ожирение, уровень физической активности;
ж. Храп, апное во сне;
з. Особенности личности;

Сбор семейного и медицинского анамнеза
Симптомы поражения органов-мишеней:
а. Головной мозг и зрение: головная боль, головокружение, нарушение зрения,
транзиторные ишемические атаки, чувствительные или двигательные
нарушения;
б. Сердце: сердцебиения, боль в груди, одышка, отеки;
в. Почки: жажда, полиурия, никтурия, гематурия;
г. Периферические артерии: холодные конечности, перемежающаяся хромота;
Предыдущая антигипертензивная терапия: лекарства, эффективность и
побочные эффекты;
6. Факторы окружающей среды.

Физикальное обследование
Признаки вторичной гипертонии:
Признаки синдрома Иценко-Кушинга
Кожные проявления нейрофиброматоза (феохромоцитома)
Увеличение почек (поликистоз)
Наличие шумов в проекции почечных артерий (реноваскулярная гипертония)
Шумы в сердце (коарктация и другие заболевания аорты)
Снижение пульсации и АД на бедренной артерии (коарктация и другие заболевания аорты)

Физикальное обследование
Признаки поражения органов мишеней:
Головной мозг: шумы на сонных артериях, двигательные или чувствительные дефекты;
Сетчатка: изменения на глазном дне;
Сердце: локализация и характеристика верхушечного толчка, аритмия, ритм галопа, хрипы в легких, периферические отеки.
Периферические артерии: отсутствие, ослабление или асимметрия пульса, холодные конечности, ишемические язвы на коже;

Физикальное обследование
Признаки висцерального ожирения:
Масса тела;
Увеличение окружности талии в положении стоя (более 102 см у мужчин и более 88 см у женщин);
Увеличение индекса массы тела
( ≥ 25 – избыточная масса тела, ≥ 30 – ожирение)

Лабораторные тесты
ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
(СТАНДАРТНЫЕ ТЕСТЫ):
Глюкоза крови натощак
Общий холестерин
Холестерин ЛПВП
Триглицериды
Холестерин ЛПНП (рассчитать)
Креатинин
Расчетный клиренс креатинина (формула Кокрофта-Голта) или скорость клубочковой фильтрации (формула MDRD)
Гемоглобин и гематокрит (общий анализ крови)
Общий анализ мочи
ЭКГ

Признаки гипертрофии левого желудочка
Электрокардиография
Индекс Соколова-Лайона: Sv1 + Rv5-6 > 38 мм
Корнельское произведение: (Ravl + Sv5) мм x QRS мс > 2440 ммхмс

Лабораторные тесты
ИССЛЕДОВАНИЯ, РЕКОМЕНДУЕМЫЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНО
(РЕКОМЕНДУЕМЫЕ ТЕСТЫ):
Калий крови
Мочевая кислота крови
Эхокардиография;
Определение микроальбуминурии
Количественный анализ протеинурии (если результаты анализа с помощью тест-полоски оказываются положительными);
Исследование глазного дна;
УЗИ почек и надпочечников;
УЗИ брахиоцефальных и почечных артерий;
Рентгенография органов грудной клетки
Определение лодыжечно-плечевого индекса;
Пероральный тест толерантности к глюкозе (если глюкоза натощак более 5,5 ммоль/л);
Домашнее (СКАД) и суточное мониторирование АД (СМАД);
Измерение скорости пульсовой волны (если возможно);

Лабораторные тесты
СПЕЦИАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ:
Дополнительные исследования для оценки поражения головного мозга, сердца, почек и сосудов – обязательны при осложненной гипертонии!!!
Подтверждение диагноза вторичной гипертонии, заподозренной на основании анамнеза, физикального обследования или стандартных тестов: ренин, альдостерон, кортизол, катехоламины в плазме и / или в моче, ангиография, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография почек и надпочечников, головного мозга.

Определение степени тяжести АГ
Степень повышения АД обязательно указывается у пациентов с
впервые диагностированной АГ, в случаях установленной ранее АГ –
необходимо в диагнозе указывать достигнутую (на фоне лечения) степень АГ

Мужчины >55 лет
Женщины >65 лет
Курение
Дислипопротеинемии:
ХС >5,0 мм/л или
ХС ЛПНП >3,0 мм/л или
ХС ЛПВП < 1,0 (1,2) мм/л
ТГ >1,7 мм/л
Гликемия натощак
≥ 5,6 мм/л
- НТГ
-Абдоминальное
ожирение
ОТ ≥ 102 (88) см
Семейный анамнез
ранних ССЗ (до 55 лет у
мужчин и до 65 лет у
женщин
ФР

Мужчины >55 лет
Женщины >65 лет
Курение
Дислипопротеидемии:
ХС >5,0 мм/л или
ХС ЛПНП >3,0 мм/л или
ХС ЛПВП < 1,0 (1,2) мм/л
ТГ >1,7 мм/л
Гликемия натощак
≥ 5,6 мм/л
- НТГ
-Абдоминальное
ожирение
ОТ ≥ 102 (88) см
Семейный анамнез
ранних ССЗ (до 55 лет у
мужчин и до 65 лет у
женщин
ГЛЖ
-ЭКГ: признак Соколова-
Лайона > 38 мм, индекс
Корнелла > 2440 ммхмс
-ЭхоКГ:
ИММ ЛЖ ≥ 125 (110) г/кв.м
-УЗИ: ТИМ сонной артерии
≥ 0,9 мм или бляшка
магистральных сосудов
-Небольшое повышение
креатинина сыв-ки:
115-133 мкмоль/л для
мужчин и 107-124 мкмоль/л
для женщин или СКФ расч.
(Кл. креат.) < 60 мл/мин
-Микроальбуминурия
30-300 мг/сут или отношение
альбумин/креатинин в моче
≥ 22 мг/г для мужчин и
≥ 31 мг/г для женщин
Лодыжечно-плечевой
индекс < 0,9
Скорость каротидно-фемор.
пульсовой волны >12 м/с
ФР
ПОМ

Мужчины >55 лет
Женщины >65 лет
Курение
Дислипопротеидемии:
ХС >5,0 мм/л или
ХС ЛПНП >3,0 мм/л или
ХС ЛПВП < 1,0 (1,2) мм/л
ТГ >1,7 мм/л
Гликемия натощак
≥ 5,6 мм/л
- НТГ
-Абдоминальное
ожирение
ОТ ≥ 102 (88) см
Семейный анамнез
ранних ССЗ (до 55 лет у
мужчин и до 65 лет у
женщин
ГЛЖ
-ЭКГ: признак Соколова-
Лайона > 38 мм, индекс
Корнелла > 2440 ммхмс
-ЭхоКГ:
ИММ ЛЖ ≥ 125 (110) г/кв.м
-УЗИ: ТИМ сонной артерии
≥ 0,9 мм или бляшка
магистральных сосудов
-Небольшое повышение
креатинина сыв-ки:
115-133 мкмоль/л для
мужчин и 107-124 мкмоль/л
для женщин или СКФ расч.
(Кл. креат.) < 60 мл/мин
-Микроальбуминурия
30-300 мг/сут или отношение
альбумин/креатинин в моче
≥ 22 мг/г для мужчин и
≥ 31 мг/г для женщин
Лодыжечно-плечевой
индекс < 0,9
Скорость каротидно-фемор.
пульсовой волны >12 м/с
ЦВБ
-ишемический МИ
-геморрагический МИ
-ТИА
Заболевания сердца
-ИМ
-стенокардия
-коронарная реваск-я
-ХСН
Поражение почек
-диабетическая нефропатия
-поч. недостаточность:
креатинин сыв-ки:
>133 мкмоль/л для
мужчин и >124 мкмоль/л
для женщин
-протеинурия >300мг/сут
Заб-е периф. артерий
-рассл. аневризма аорты
-симпт. поражение
периф. артерий
Гипертоническая
ретинопатия
-кровоизл. и экссудаты
-отек соска зрит. нерва
ФР
ПОМ
АКС

ВНОК, 2010 г.

ВНОК, 2010 г.

При наличии у больного гипертонической болезни следует определить стадию заболевания
В России по-прежнему остается актуальным использование 3-стадийной классификации болезни, основанной на поражении "органов-мишеней" (ВОЗ, 1993).

Гипертоническая болезнь 1 стадии
предполагает отсутствие изменений в "органах-мишенях", выявляемых при вышеперечисленных методах обследования.

Гипертоническая болезнь II стадии предполагает наличие одного и/или нескольких изменений со стороны органов-мишеней
Гипертоническая болезнь III стадии
предполагает наличие одного и/или
нескольких ассоциированных
клинических состояний

Формулировка диагноза
ГБ I стадии с АГ 2 степени, риск 2 (средний)
Ожирение I степени, абдоминальный
вариант.
ГБ III стадии, достигнутая степень АГ 2;
ИБС, стенокардия напряжения II ФК,
риск 4 (очень высокий).
Ожирение II степени, абдоминальный
вариант
Гиперхолестеринемия, гипертриглицеридемия.
МС.

ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ
Нормализации уровня АД
Коррекции обратимых факторов риска (курение, дислипидемия, диабет)
Защиты органов-мишеней (органопротекция)
Лечения сопутствующей патологии (ассоциированных состояний и сопутствующих заболеваний)
Максимальное снижение риска развития сердечно-сосудистых осложнений и смерти от них посредством:

Целевые уровни АД

У пациентов с высоким и очень высоким риском сердечно-сосудистых осложнений необходимо снизить АД до 140/90 мм.рт.ст. и менее в течение 4 недель;
При плохой переносимости снижения АД рекомендуется его снижение в несколько этапов; на каждом этапе АД снижается на 10-15% от исходного уровня за 2-4 недели с последующим перерывом для адаптации пациента к более низким величинам АД; следующий этап возможен только при хорошей переносимости уже достигнутых величин АД;
Следует избегать эпизодов гипотонии, с которыми связяно увеличение риска развития ИМ и МИ;
Следует избегать увеличения пульсового АД у пожилых пациентов;