Артериальная гипертензия

Медицина заставляет нас умирать продолжительнее и мучительнее
Плутарх

Артериальная гипертензия
хронически протекающее заболевание, основным проявлением которого является повышенное АД, равное или выше
140/90 мм рт. ст.
АГ, при котором повышение АД обусловлено известными или устраняемыми причинами, рассматривается как вторичная или симптоматическая гипертензия

Возраст
Мужской пол
Отягощенный наследственный анамнез
Генетические факторы
Курение
Артериальная гипертензия
Повышенный холестерол
Диабет
Ожирение
Психоэмоциональные нагрузки
Факторы риска ВСС ESC POCKET GUIDELINES -2002
Коррегируемые
Некоррегируемые

Данные ГНИЦ Профилактической медицины МЗ РФ, 1999
Относительный риск смертности от инсульта в зависимости от уровня систолического АД

Мета-анализ 61 проспективных исследований.
1 миллион пациентов, 12, 7 миллионов пациентов-лет
2 mmHg снижение САД
10% снижение риска смертности от инсульта
7% снижение риска смертности от инфаркта миокарда
Adapted from Lewington et al. Lancet. 2002;360:1903–1913
Снижение АД и кардиоваскулярный риск

Классификация АГ

Стратификация риска для оценки прогноза артериальной гипертензии
Артериальное давление, мм рт. ст.
Другие факторы риска
и анамнез
Степень 1
(мягкая гипертония)
140-159/90-99
Степень 3
(тяжелая гипертония)
>180/110
Степень 2
(умеренная гипертония)
160-179/100-109
I. Других факторов риска
нет
Низкий риск
Средний риск
Высокий риск
II. 1-2 фактора риска
Средний риск
Средний риск
Очень высокий
риск
III.3 фактора риска и более
или поражение органов-
-мишеней
Высокий риск
Высокий риск
Очень высокий
риск
IV Сопутствующие
заболевания,
включающие сердечно-
сосудистые и почечные
Очень высокий
риск
Очень высокий
риск
Очень высокий
риск

Симптоматические АГ
Дебют АГ в возрасте больного моложе 20 лет и старше 50 лет
Остро возникшее и стойко повышенное АД
Злокачественное течение АГ (быстрое и выраженное поражение органов-мишеней)
Резистентность к традиционной гипотензивной терапии
Признаки, указывающие на вторичную причину гипертензии:
а) спонтанная гипокалиемия (< 3,5 ммоль/л);
б) шум в животе;
в) значительные колебания АД, сопровождающиеся
тахикардией, потливостью, тремором;
г) заболевание почек в семейном анамнезе и т.д.

РААС
Ангиотензиноген
Ренин
Ангиотензин I
Ангиотензин II
Рецептор АТ 1
Рецептор АТ 2
АПФ БРАДИКИНИН
НЕАКТИВНЫЕ
СУБСТАНЦИИ
Альтернативный АПФ путь

Повышение сосудистого тонуса
Патологическая вазоконстрикция на стимулы
увеличение агрегации тромбоцитов
пролиферация и миграция гладкомышечных клеток
экспрессия адгезивных молекул
адгезия моноцитов
Прогрессирование АГ
Ускорение развития поражения органов-мишеней
Ускорение атеросклероза
Склонность к тромбообразованию
Дисфункция эндотелия при АГ

стресс-индуцированный механизм
Стресс
Психоментальная
нагрузка
Стрессорные факторы
индустриального общества
Индивидуальные
особенности реагировния
Гиперактивность СНС
Тахикардия
Гиперинсулинемия
Инсулинорезистентность
Гиперурикемия
Избыточная масса тела
Нездоровый образ жизни
Курение
Алкоголь
Переедание
Гиподинамия
Высококалорийное питание
Коффеин
Генетическая
предрасположенность

Первичная
профилактика
БСК
Вторичная
профилактика
БСК
снижения смертности от БСК
Внедрение современных
технологий
Основные направления

ПЕРВИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА I и II
уровни структуры кардиологической службы города
Средства массовой информации (регулярные выступления ведущих специалистов по радио и телевидению, а также пропаганда здорового образа жизни и показателей здоровья по аналогии с рекламой целевого артериального давления).
Участковый терапевт (индивидуальная работа с гражданами по выявлению и ликвидации факторов риска, обсуждение целевых цифр артериального давления, показателей липидограммы, веса, вреда курения).
Городской кардиодиспансер
Создание персонализированных буклетов с указанием индивидуальных показателей.
(Северо-Карельский проект -1971-1995 гг.) Снижение смертности от ИБС на 73% в Северной Карелии, на 65% в Финляндии!

Гражданин должен
быть ориентированным в своем уровне АД и целевых значениях

Клинические показатели, позволяющие стратифицировать общий кардиоваскулярный риск
Факторы риска

Клинические показатели, позволяющие стратифицировать общий кардиоваскулярный риск Сахарный диабет

Показатели, позволяющие стратифицировать общий кардиоваскулярный риск
Доклиническое поражение органов

Показатели, позволяющие стратифицировать общий кардиоваскулярный риск
Установленные кардиоваскулярные или почечные заболевания

Стандартные лабораторные тесты
Глюкоза плазмы натощак
Общий холестерин
Холестерин ЛПНП
Холестерин ЛПВП
Триглицериды
Калий
Мочевая кислота
Креатинин
Расчетный клиренс креатинина (формула Кокрофта-Голта) или скорость клубочковой фильтрации (формула MDRD)
Гемоглобин и гематокрит
Анализ мочи (с определением микроальбуминурии с помощью тест-полосок и микроскопией осадка)
Количественный анализ протеинурии

Рекомендуемые тесты
Проба на толерантность к глюкозе (если гликемия плазмы натощак более 5,6 ммоль/л)
Электрокардиография
Эхокардиография
Ультразвуковое исследование сонных артерий
Исследование глазного дна
Домашнее измерение АД
Суточное мониторирование АД
Измерение скорости пульсовой волны

Доступность, прогностическая значимость и стоимость различных маркеров повреждения органов

«Тот, кто не знает силу слов, не может ни познать, ни лечить человека»
Конфуций
Немедикаментозные методы
Отказ от курения
Курение — бомба замедленного действия

Немедикаментозные методы
Снижение и /или нормализация массы тела,
достижение ИМТ < 25 кг/м2
Я старался потерять вес, но он сам нашел меня!

Снижение потребления поваренной соли до 5 г/сутки
Среднестатистический гражданин потребляет
10 % соли из овощей, фруктов и иных натуральных продуктов
15 % соль, которую сознательно добавляют в пищу
75 % в составе продуктов, изготовленных промышленным способом !!!
Немедикаментозные методы
Больных нужно учить так же как, как врачей,
только еще лучше.

Комплексное изменение режима питания (увеличение употребления растительной пищи, уменьшение употребления насыщенных жиров, увеличение в рационе калия, кальция, содержащихся в овощах, фруктах, зерновых и магния, содержащегося в молочных продуктах)
Немедикаментозные методы

Снижение потребления алкогольных напитков менее 30 г алкоголя в сутки у мужчин и менее 20 г/сут у женщин
Немедикаментозные методы

Увеличение физических нагрузок (регулярные аэробные динамические физические нагрузки по 30-40 минут не менее
4-х раз в неделю)
Немедикаментозные методы

Одним из основных условий оптимального контроля АГ и эффективной профилактики сердечно-сосудистых осложнений является адекватное снижение АД, т.е. достижение его
целевых значений

Целевые уровни АД

максимальное снижение общего риска сердечно-сосудистой заболеваемости и летальности, которое предполагает не только снижение АД, но и коррекцию всех выявленных факторов риска.
Цель лечения больных АГ –

Стратегические направления гипотензивной терапии

Эффективно снижает АД
Обеспечивает 24-часовой контроль АД при 1-кратном приеме
Эффективен у всех пациентов с гипертензией
Не имеет побочных эффектов
Не вызывает нежелательных метаболических реакций
Доступен
Идеальный антигипертензивный агент

Диуретики

β-блокаторы

Блокаторы медленных кальциевых каналов

Ингибиторы АПФ

Проблемы применения ингибиторов АПФ

Предполагаемые преимущества блокаторов рецепторов ангиотензина II в сравнении с ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента

Блокаторы рецепторов ангиотензина II

Альфа-адреноблокаторы

Центрально-действующие средства
Новые (агонисты имидазолиновьтх рецепторов моксонидин)
Старые (резерпин, метилдопа, клонидин)
Метилдопа по-прежнему применяется при беременности, клонидин — для купирования гипертонических кризов.

Тиазидные ДИУРЕТИКИ
БРА
БКК
Эффективность комбинированной терапии
ИАПФ
БЕТА-БЛОКАТОРЫ
АЛЬФА-БЛОКАТОРЫ

Предпочтительные антигипертензивные препараты при доклиническом поражении органов-мишеней

Предпочтительные антигипертензивные препараты при поражении органов-мишеней/ ассоциированных клинических состояниях

Предпочтительные антигипертензивные препараты пациентов с ИБС и ХСН
В постинфарктном периоде раннее назначение
β – блокаторов,
ингибиторов АПФ
блокаторов рецепторов ангиотензина II,
антагонистов альдостерона
уменьшает риск развития повторного инфаркта и смерти.
При АГ в сочетании с ИБС не следует назначать препараты, вызывающие быстрое снижение АД, особенно если оно сопровождается рефлекторной тахикардией.
Целесообразно добиваться снижения САД до уровня 130-139 мм рт. ст. у пациентов с сопутствующей ИБС, даже если исходное АД<140/90 мм рт.ст. до достижения АД- 130/90 мм рт. ст. и менее.

Предпочтительные антигипертензивные препараты пациентов с ИБС и ХСН
Лечение АГ у пациентов с хроническим течением ИБС различными классами антигипертензивных препаратов и их сочетаниями эффективно
У пациентов с ХСН при указании на АГ в анамнезе в антигипертензивную терапию предпочтительно включать
тиазидные и петлевые диуретики,
β – блокаторы,
ингибиторы АПФ,
блокаторы рецепторов ангиотензина II,
блокаторы рецепторов альдостерона
Применение блокаторов кальциевых каналов нежелательно, за исключением тех случаев, когда использование препаратов этого класса необходимо для контороля АД или стенокардии

Предпочтительные антигипертензивные препараты пациентов с фибрилляцией предсердий
Необходим строгий контроль Ад при лечении антикоагулянтами
Использование блокаторов рецепторов ангиотензина II или их комбинации с амиодороном приводит к снижению частоты пароксизмов фибрилляции предсердий
Назначение блокаторов рецепторов ангиотензина II считается предпочтительным у пациентов с пароксизмами фибрилляции предсердий, которые нуждаются в лечении АГ
При постоянной форме фибрилляции предсердий свое значение сохраняют β – блокаторы и недигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов (верапамил и дилтиазем), которые снижают частоту желудочкового ритма

Предпочтительная тактика у женщин с АГ
Прием даже небольших доз пероральных контрацептивов, содержащих эстрогены, приводит к увеличению риска развития АГ, инсульта и инфаркта миокарда
У женщин с тяжелой АГ в качестве контрацептивного средства можно использовать препараты, содержащие только прогестерон, однако влияние приема таких средств на частоту развития осложнений ССЗ изучено недостаточно
Только возможность уменьшения частоты возникновения костных переломов и рака кишечника относят к доказанным преимуществам гормональной терапии, применение которой приводит к увеличению риска развития осложнений ИБС, инсульта, тромбоэмболии, рака молочной железы, желчнокаменной болезни и деменции
Применение заместительной гормональной терапии не рекомендуется для профилактики осложнений ССЗ у женщин в постменопаузе

Альфа-адреноблокаторы

Центрально-действующие средства
Новые (агонисты имидазолиновьтх рецепторов моксонидин)
Старые (резерпин, метилдопа, клонидин)
Метилдопа по-прежнему применяется при беременности, клонидин — для купирования гипертонических кризов.

ДИУРЕТИКИ
БРА
БКК
Эффективность комбинированной терапии
ИАПФ
БЕТА-БЛОКАТОРЫ
АЛЬФА-БЛОКАТОРЫ

это состояние вызванное внезапным и выраженным повышением АД, сопровождающееся появлением или усугублением клинических симптомов и требующее быстрого контролируемого снижения АД для предупреждения повреждения органов-мишеней
JNC VI, 1997. JNC VII 2003
Гипертонический криз

Причины гипертонических кризов
Основная причина ГК – артериальная гипертензия
Внезапное прекращение приема антигипертензивных препаратов
Применение симпатомиметических средств
Эклампсия беременных
Острый гломерулонефрит
Феохромоцитома
Предоперационный период
Травма ЦНС
Диффузные заболевания соединительной ткани

ГИПЕРТОНИЧЕСКИЕ КРИЗЫ
Неосложненный ГК
Высокий риск поражений органов

Осложненный ГК (критический, экстренный, жизнеугрожающий, emergency)
острая гипертоническая энцефалопатия
острое нарушение мозгового кровообращения
острая левожелудочковая недостаточность (сердечная астма, отек легких)
острый коронарный синдром (инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия)
расслаивающая аневризма аорты
тяжелое артериальное кровотечение
эклампсия

СКОРОСТЬ СНИЖЕНИЯ АД
ПРИ ОСЛОЖНЕННОМ ГИПЕРТОНИЧЕСКОМ КРИЗЕ
В течение 30 – 120 минут снижение АД на 15 – 25%
В течение 2 – 6 часов уровень АД 160/100 мм Hg
Далее пероральные препараты
Резкое снижение АД до нормальных значений противопоказано, т.к. может привести к гипоперфузии, ишемии вплоть до некроза!!!

Лекарственные препараты для в/в введения применяемые при гипертоническом кризе
Вазодилататоры
Нитропрусид
Нимодипин
Нитроглицерин
Эналаприлат
Гидралазин
Адреноблокаторы
Лабетолол
Эсмолол
Фентоламин
Другие средства
Фуросемид
Дроперидол
Клонидин
Магния сульфат

ТЕРАПИЯ НЕОСЛОЖНЕННЫХ ГИПЕРТОНИЧЕСКИХ КРИЗОВ