Артериальная гипертензия детей и подростков

ОСНОВНЫЕ ПРИЧИНЫ
СМЕРТНОСТИ В МИРЕ
ИБС 6 300 000
Инсульт 4 400 000
ХНЗЛ 4 300 000
Острые кишечные
инфекции 2 900 000
Перинатальная
смертность 2 400 000
Туберкулез 2 000 000
Корь 1 000 000
Дорожно-транспортные
происшествия 990 000
Онкологические заболевания органов дыхания 940 000
Lancet 1997; 349: 1268

Ожидаемая продолжительность жизни среди европейских и российских мужчин при рождении
HFA-DB, ЕРБ ВОЗ

Коэффициенты смертности на 100 000 среди мужчин РФ и ЕС

Причины смертности РФ, 2007
Причины смертности

Вклад ФР в общую смертность в РФ
75%

Снижение численности постоянного населения Кировской области
+2,4 -16 -17,9 -19,6 -18,1 тысяч человек
Кировская область в цифрах: Краткий статистический сб. - Киров:
Тер. орган Федеральной службы гос. статистики по Киров. обл. 2005 г.

Смертность населения Кировской области по основным классам причин смерти (%)
Кировская область в цифрах: Краткий статистический сб. - Киров:
Тер. орган Федеральной службы гос. статистики по Киров. обл. 2005 г.

Отягощенный АГ семейный анамнез – насколько это серьезно?
250 пациентов 18-35 лет
У родителей - ГБ
24%
Булахова Е.Ю. ГКЦ, г.Омск
Повышен.
норм. АД
АГ
Норма

Сердечно-сосудистый континуум
АГ, СД, ГЛП, с-м Х
Атеросклероз
ГЛЖ
ИБС
Коронарный тромбоз
ОИМ
НРС
ВС
ХСН
смерть
Нейрогуморальная активация
Гибель КМЦ
Ремоделирование
Инсульт

Распространенность АГ
среди населения Кировской области старше 10 лет

Документы, регламентирующие диагностику и лечение АГ детей и подростков, Cardiosite.ru
Рекомендации Всероссийского научного общества кардиологов и Ассоциации детских кардиологов России, 2008 (второй пересмотр).
Рекомендации утверждены на Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 7 — 9 октября 2008 г.)

Проблемы АГ детей и подростков
АГ среди детей и подростков - до 18% Отсутствие стандартизованной методики измерения АД, подготовленного персонала и единых критериев оценки уровня АД не позволял оценить распространенность АГ среди детей и подростков,
Недостаток доказательных данных о методах лечения, эффективности и безопасности гипотензивных препаратов

Диагностика АГ у детей и подростков проводится с использованием специальных таблиц, основанных на результатах популяционных исследований, и состоит из нескольких этапов
Особенности диагностики
АГ у детей и подростков

Процентили роста для мальчиков 1-17 лет
Мальчик 5 лет, рост 116 см
5-й 10-й 25-й 50-й 75-й 90-й 95-й процентили
102 103,7 106,5 109,9 112,8 115,4 117 рост (см)
1. Определение по таблице процентиля роста, соответствующего полу и возрасту пациента

Этапы диагностики АГ у детей и подростков
Мальчик 5 лет, рост 115 см 90 – й процентиль роста
САД= 100 мм рт ст
2. Измерить 3 раза АД на правой руке, определить среднее

Процентили роста у мальчиков 5 лет
процентиль 5-й 10-й 25-й 50-й 75-й 90-й 95-й
САД
50th 90 91 93 95 96 98 98
90th 104 105 106 108 110 111 112
95th 108 109 110 112 114 115 116
99th 115 116 118 120 121 123 123
3. Найти соответствующий процентиль САД
100

У ребенка – нормальное САД
Нормальное АД — уровень ≥ 10 и < 90 процентиля кривой распределения АД для соответствующего возраста, пола и роста
4. Процентиль САД - меньше 90 - это норма

Этапы диагностики АГ у детей и подростков
Мальчик 5 лет, рост 115 см 90 – й процентиль роста
САД= 113 мм рт ст
2. Измерить 3 раза АД на правой руке, определить среднее

Процентили роста у мальчиков 5 лет
процентиль 5-й 10-й 25-й 50-й 75-й 90-й 95-й
САД
50th 90 91 93 95 96 98 98
90th 104 105 106 108 110 111 112
95th 108 109 110 112 114 115 116
99th 115 116 118 120 121 123 123
3. Найти соответствующий процентиль САД
113

У ребенка – высокое нормальное САД (предгипертония)
Высокое нормальное АД — ≥ 90-го и < 95-го процентиля кривой распределения АД для соответствующего возраста, пола и роста
или ≥ 120/80 мм рт. ст. (даже если это значение < 90-го процентиля)
4. Процентиль САД - между 90 и 95 это высокое нормальное САД

Этапы диагностики АГ у детей и подростков
Мальчик 5 лет, рост 115 см 90 – й процентиль роста
САД= 120 мм рт ст
2. Измерить 3 раза АД на правой руке, определить среднее

Процентили роста у мальчиков 5 лет
процентиль 5-й 10-й 25-й 50-й 75-й 90-й 95-й
САД
50th 90 91 93 95 96 98 98
90th 104 105 106 108 110 111 112
95th 108 109 110 112 114 115 116
99th 115 116 118 120 121 123 123
3. Найти соответствующий процентиль САД
120

У ребенка – артериальная гипертензия
АГ - средний уровень АД, рассчитанный на основании 3 измерений, ≥ 95-го процентиля кривой распределения АД для соответствующего возраста, пола и роста
4. Процентиль САД - больше 95 это артериальная гипертензия

Классификация АГ у взрослых
Рекомендации ESC 2007
Оптимальное АД <120/80
Нормальное АД 120-129/80-84
Повышенное нормальное 130-139/85-89
1 степень повышения АД 140-159/90-99
2 степень повышения АД 160-179/100-109
3 степень повышения АД >179/109
Изолированная систолическая
гипертония САД>139
ДАД<90

Предгипертония повышает риск ИМ в 3 раза
При ↓ АД можно предотвратить 1\2 ИМ
American Heart Association. По материалам Cardiosite.ru
Клиническое значение
Предгипертонии у взрослых
САД - 120-139 мм рт. ст.
ДАД – 80 - 89 мм рт. ст.

Эссенциальная АГ = гипертоническая болезнь
Эссенциальная АГ — самостоятельное заболевание, при котором основным клиническим симптомом является повышенное АД с неустановленными причинами
Гипертоническая болезнь — это хронически протекающее заболевание, основным проявлением которого является синдром АГ, не связанный с наличием патологических процессов, при которых повышение АД обусловлено известными причинами
Термин предложен Г. Ф. Лангом и соответствует употребляемому в других странах определению эссенциальной АГ

Терминология
Симптоматическая АГ — повышение АД, обусловленное известными причинами — наличием патологических процессов в различных органах и системах
Лабильная АГ — нестойкое повышение АД. Устанавливается в том случае, когда повышенный уровень АД регистрируется непостоянно (при СМАД)

Лабильная АГ по данным СМАД
Индекс времени гипертензии или «доля повышенного артериального давления в %» в течение суток
При лабильной АГ ИВ гипертензии - 25 - 50%
Стабильная АГ - ИВ гипертензии не менее 50%

Этиология АГ до 1 года
Тромбоз почечных артерий или вен
Стеноз почечных артерий
Врожденные аномалии почек
Коарктация аорты
Бронхолегочная дисплазия

Этиология АГ 1-6 лет
Стеноз почечных артерий
Паренхиматозные заболевания почек
Опухоль Вильмса
Нейробластома
Коарктация аорты
Опухоль надпочечников (кортикостерома)
Болезнь Иценко-Кушинга (аденома гипофиза)
Феохромоцитома
Узелковый полиартериит

Этиология АГ 7-12 лет
Паренхиматозные заболевания почек
Реноваскулярная патология
Коарктация аорты
Эссенциальная АГ
Болезнь и синдром
Иценко-Кушинга
Феохромоцитома
Неспецифический аорто-артериит (болезнь Такаясу)
Узелковый полиартериит

Этиология АГ подростки
Эссенциальная АГ
Паренхиматозные заболевания почек
Реноваскулярная АГ
Врожденная дисфункция коры надпочечников, гипертоническая форма
Феохромоцитома
Болезнь и синдром
Иценко-Кушинга
Узелковый полиартериит

Особенности анамнеза
Патология беременности и родов (преждевременные роды)
Патология раннего возраста (недоношенность, внутриутробная гипотрофия, маленькая масса тела для данного срока беременности)
Черепно-мозговая травма и травма живота

Особенности анамнеза
Семейный анамнез почечных заболеваний (поликистоз почек)
Эпизоды пароксизмального потоотделения, головных болей, тревоги, сердцебиения (феохромоцитома)
Мышечная слабость, парастезии, судороги (альдостеронизм)

Особенности анамнеза
Преждевременное половое развитие (появление вторичных половых признаков у девочек до 8 лет, у мальчиков — до 10 лет)
Пиелонефрит (эпизоды немотивированного повышения температуры тела, наличие в анамнезе лейкоцитурии, дизурии)
Проводимая ранее гипотензивная терапия

Особенности анамнеза
Избыточное потребление поваренной соли (склонность к досаливанию уже приготовленной пищи)
Изменение массы тела
Изменение уровня и характера физической активности
Употребление алкоголя, курение

Особенности анамнеза
Отягощенная наследственность по ГБ, другим ССЗ и СД (наличие этих заболеваний у родителей в возрасте до 55 лет)
Психологические и средовые факторы:
характер учебы и работы
атмосфера в семье
образовательный и эмоциональный статус родителей
социально-экономические показатели семьи
характер работы родителей
уровень взаимопонимания

Объективное исследование
Антропометрические измерения (масса, длина тела и окружность талии)
Индекс массы тела
АД на верхних и нижних конечностях
Nota bene!
АД на верхних конечностях равно или превышает АД на нижних конечностях при коарктации аорты

Осмотр кожных покровов:
Пятна цвета «кофе с молоком»
Красно-синюшная дисколорация кожи конечностей (livedo reticularis)
Стрии
«Черный акантоз» (acantosis nigricans)
Нейрофиброматозные узлы
Повышенная влажность кожи

Исследование глазного дна
Спазм и сужение артерий
Геморрагии
Экссудация
Отёк соска зрительного нерва

Исследование области шеи
Аускультация сонных и подключичных артерий
Набухание яремных вен
Увеличение щитовидной железы

Сердечно-сосудистая система
АД на обеих руках
АД на ногах (коарктация аорты)
Пульс на обеих руках
Частота и ритм сердечных сокращений
Верхушечный толчок
Сердечный толчок
Границы перкуторно
Щелчки, шумы, III и IV тоны

Измерение АД
Измерение АД в положении сидя и стоя можно проводить с 3-летнего возраста ребенка
До 3-х летнего возраста измерение АД проводится в положении лежа
АД измерять 3 раза с интервалом 2-3 мин, учитывать - среднее

Измерение АД
Определить среднее АД на 3 визитах с интервалом 10-14 дней
Если 3 средних АД, определенные на 3 визитах с интервалом 10-14 дней, соответствуют критериям нормального АД, высокого нормального АД или АГ, устанавливается соответствующий диагноз

Объективное исследование
Исследование бронхолегочной системы:
одышка
Хрипы
Исследование органов брюшной полости:
объемные образования, патологическая пульсация
шум над брюшной аортой

Объективное исследование
Исследование конечностей:
пульс на периферических артериях
АД на ногах (обязательно!)
шум на бедренной артерии
Отёки
Исследование неврологического статуса:
симптомы предшествующих нарушений мозговой гемодинамики
Оценка полового развития по шкале Таннера

Обязательные исследования
Общий анализ крови и мочи
Биохимический анализ крови (калий, креатинин, глюкоза)
Определение скорости клубочковой фильтрации (проба Реберга-Тареева)
Липидный профиль (ОХС, ХС ЛВП, ХС ЛНП, ТГ)
ЭКГ
ЭхоКГ
УЗИ почек и надпочечников
Осмотр глазного дна

Желательное обследование
Определение МАУ тест полосками
Суточная экскреция белка с мочой, если тест полоски «+» результат
Кальций, мочевая кислота
УЗИ почечных и брахиоцефальных артерий, дуги аорты
R – графия органов грудной клетки
СМАД
ТТГ, T3, T4
Тест толерантности к глюкозе и гликозилированный гемоглобин (при глю плазмы >5,6 ммоль\л или при ожирении)

СМАД: показания
Значительные колебания АД во время одного или нескольких визитов;
Подозрение на «гипертензию белого халата»
Появление симптомов, позволяющих заподозрить наличие гипотонических эпизодов;
Резистентная к лечению АГ
Оценка эффективности лечения

Средние значения АД наиболее точно отражают истинный уровень гипертензии
Должные средние значения АД у детей и подростков по данным СМАД в зависимости от роста представлены в Рекомендациях
Важнейшие показатели СМАД

Индекс времени гипертензии - оценивает время повышения АД в течение суток
Критерий АГ в дневной период АД≥95-го процентиля
В ночной период —АД на 10% меньше, чем днем
ИВ гипертензии у здоровых детей и подростков не выше 10%
ИВ гипертензии < 25% чаще АГ белого халата
ИВ гипертензии 25 - 50% - лабильная АГ
ИВ гипертензии >50% - cтабильная АГ
Важнейшие показатели СМАД

Суточный индекс — степень ночного снижения АД - разность между средними дневными и ночными значениями АД в процентах от дневной средней величины
Оптимальный СИ – 10 – 20% “dippers”
Недостаточная степень ночного снижения АД (“non-dippers”) — СИ 0 - 10%
Повышенная степень ночного снижения АД (“over-dippers”) — СИ > 20%
Устойчивое повышение ночного АД (“night-peakers”) — СИ < 0
Важнейшие показатели СМАД

Заболевания почек: дополнительные исследования
Анализ мочи по Нечипоренко
Проба Зимницкого
Активность Ренина плазмы
Экскреторная урография с обязательной R-граммой в ортоположении
Почечная ангиография
Радиоизотопная ренография
Динамическая сцинтиграфия

Коарктация аорты: дополнительные исследования
ЭхоКГ с допплеровским исследованием сердца и сосудов
Ангиография
Компьютерная томографическая ангиография

Заболевания щитовидной железы: дополнительные исследования
Уровень ТТГ, Т3 (свободный), Т4 (свободный) в сыворотке крови
Антитела к тиреоидной пероксидазе и тиреоглобулину

Феохромоцитома: дополнительные исследования
Уровень метанефрина или катехоламинов в крови и суточной моче УЗИ надпочечников
КТ или МРТ надпочечников
КТ брюшной аорты

Синдром Иценко-Кушинга: дополнительные исследования
Уровень АКТГ и кортизола в сыворотке крови
Свободный кортизол в суточной моче
Проба с дексаметазоном
МРТ головного мозга и надпочечников

Первичный гиперальдостеронизм: дополнительные исследования
Уровень калия в сыворотке крови 3-4 раза
Ренин и альдостерон в плазме
Раздельное исследование ренина и альдостерона в крови из правой и левой почечной и надпочечниковой вены
Проба с дексаметазоном

Гиперпаратиреоидизм: дополнительные исследования
Уровень кальция и паратгормона в сыворотке крови
Рентгенография костей кисти

Стратификация риска у детей подростков
Проводится с возраста 12 лет с учетом:
Факторов риска
Поражения органов мишеней
Наличия сопутствующих заболеваний

Стратификация Риска
Факторы риска ССЗ, влияющие на прогноз
1. Уровень САД и ДАД 2. Курение
3. Дислипидемия:
ОХС>5,2 ммоль/л
ХСЛПНП>3,36 ммоль/л
ХСЛПВП <1(муж) и <1.2 ммоль/л (жен)
ТГ >1,7 ммоль\л

Стратификация Риска
Факторы риска ССЗ, влияющие на прогноз
4. Семейный анамнез сердечно-сосудистых заболеваний у родителей (муж < 55 лет, жен <65 лет)
5. Абдоминальное ожирение: откружность талии ≥ 90 процентиля
6. Глюкоза плазмы натощак 5,6-6,9 ммоль\л
7. Патологический Тест ТГ

Стратификация Риска
Поражение органов мишеней: СЕРДЦЕ
1. Гипертрофия левого желудочка
ЭКГ: признак Соколова-Лайона - [S(V1)+R(V5 или V6)] > 38мм
ЭхоКГ: ИММЛЖ (у мальчиков) ≥ 47,58 г/м2,7 (рост!)
ИММЛЖ (у девочек) ≥ 44,38 г/м2,7

ФАКТОРЫ РИСКА И ПОСЛЕДСТВИЯ ГИПЕРТРОФИИ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА
ГЛЖ
Ишемия
миокарда
Нарушение
систолы
Нарушение
диастолы
Аритмия
Инфаркт
Сердечная недостаточность
Внезапная
смерть
Кобалава Ж.Д., Котовская Ю.В. 2001

Стратификация Риска
Поражение органов мишеней
Умеренное повышение креатинина плазмы
Умеренное Снижение скорости КФ
Микроальбуминурия : 30-300 мг/24 час

Ассоциированные заболевания
СД
Глюкоза плазмы натощак >7 ммоль\л
Постпрандиальная глюкоза >11ммоль\л
Метаболический синдром

Метаболический синдром у детей 6-9 лет
Диагноз МС в этом возрасте не устанавливается
Но если помимо абдоминального ожирения имеется отягощенный семейный анамнез по МС, СД 2 типа, ССЗ, включая АГ, то необходимо исследовать и другие показатели
Диагноз «Ожирение» выставляется при ≥ 90-го процентиля окружности талии

Метаболический синдром 10-16 лет
Абдоминальное ожирение: окружность талии ≥ 90 процентиля в сочетании с 2 и > признаками
Глюкоза плазмы натощак ≥ 5.6 ммоль\л или СД
АД >130\85 мм рт.ст.
Повышение уровня ТГ>1,7ммоль\л
Снижение уровня ХС ЛПВП<1.03 ммоль\л

Метаболический синдром старше 16 лет
Абдоминальное ожирение (ОТ > 94 см у мужчин и > 80 см у женщин
в сочетании с 2 и > признаками
Глюкозы плазмы натощак ≥ 5.6 ммоль\л или СД
АД >130\85 мм рт.ст.
Повышение уровня ТГ>1,7ммоль\л
Снижение уровня ХС ЛПВП<1.03 ммоль\л (М) и <1,29 ммоль\л (Ж)

Ассоциированные заболевания
3. Заболевания почек:
диабетическая нефропатия, выраженная почечная недостаточность
4. Тяжелое поражение глазного дна: Ретинопатия, геморрагии, экссудаты, отек соска зрительного нерва

Степени повышения АД
1 степень —САД и/или ДАД ≥ 95-го процентиля, но превышение 99-го процентиля не более чем на 5 мм рт. ст..
2 степень - САД и/или ДАД превышают 99-й процентиль более чем на 5 мм рт. ст.
Если уровни САД и ДАД попадают в разные категории, то степень АГ устанавливается по более высокому значению одного из этих показателей.

Определение группы риска
Группы риска АГ 1 степени (дети 12 лет и старше):
Низкий риск — нет факторов риска и нет поражения органов — мишеней
Высокий риск — наличие 3 и более ФР и/или поражения органов — мишеней и/или сопутствующих состояний
Пациенты с АГ 2 степени относятся к группе высокого риска вне зависимости от возраста

Диагноз ГБ устанавливается
Исключение симптоматической АГ
До 16 лет — при поражении органов-мишеней
16 и старше, когда первичная АГ сохраняется в течение 1 года и более
ГБ I стадии - отсутствие изменений в органах-мишенях
ГБ II стадии - поражение в одном или нескольких органах-мишенях

Примеры Диагноза
АГ, 1 степень, низкий риск
АГ, 2 степень, высокий риск
ГБ, I стадия, 1 степень, низкий риск
ГБ, II стадия, 2 степень, ГЛЖ, высокий риск
Если повышенное АД при динамическом наблюдении регистрируется непостоянно - диагноз: Лабильная АГ
Если наряду с лабильной АГ есть признаки вегетативной дисфункции - диагноз: Лабильная АГ, СВД

План действий врача
Установить факт АГ (3-х кратное измерение АД с интервалом 10 дней)
Оценить возможность вторичной АГ
Определить наличие ФР
Оценить состояние органов-мишеней
Определить ассоциированные
заболевания
Выбрать вариант лечения

Достижение устойчивой нормализации АД для снижения риска развития ранних сердечно-сосудистых заболеваний и летальности
Задачи лечения АГ:
Достижение целевого уровня АД - < 90-го процентиля для данного возраста, пола и роста
Профилактика поражения органов-мишеней или обратное развитие имеющихся в них изменений
Цель лечения АГ

Для чего мы лечим АГ взрослых ?
Строгий контроль АД на уровне 130/85 мм рт.ст. и ниже позволяет продлить жизнь больного на 15 – 20 лет.

Высокое нормальное АД - немедикаментозное лечение и наблюдение
АГ 1 степени низкого риска медикаментозная терапия назначается при неэффективности в течение 6 — месяцев немедикаментозного лечения
Правила лечения АГ детей
и подростков

АГ 1 ст. высокого риска или АГ 2 степени медикаментозное лечение назначается одновременно с немедикаментозной терапией
Правила лечения АГ детей
и подростков

Немедикаментозная терапия
Прекращение курения
Снижение веса
Динамические физические нагрузки
Снижение потребления соли
Прекращение злоупотребления спиртными напитками
Релаксация

С детства надо исключить из своей жизни факторы риска, угрожающие здоровью

Правило № 1 – не курить

Правило № 1 – не курить
КУРЕНИЕ
ОПАСНО для:
Сердца
Сосудов
Легких
Головного
мозга

Пассивное курение
очень опасно
Никогда не стой
рядом
с курильщиком
Это заразно!

Американская Кардиологическая Ассоциация объявила десять основных достижений 2005 г.
Мета-анализ 29 исследований, продемонстрировавший, что
вред пассивного курения составляет не менее 80-90%
от негативных эффектов курения активного
American Heart Association. По материалам Cardiosite.ru

Правило № 2 – кушай больше сырых овощей и фруктов

Правило № 3 – «быстрая еда» опасна для здоровья

Чипсы – вредны для здоровья

Крепкие бульоны (мясные, рыбные, грибные), супы на крепких бульонах, студни, заливные блюда
Консервы из мяса, варено-копченые, копченые колбасы и деликатесы из мяса
Пресервы, консервы, икра, деликатесы из рыбы
Исключить из диеты

Копченые изделия, консервы из морепродуктов
Брынза, сыры в рассолах
Блюда из жареных яиц
Жиры животные (говяжий, свиной, бараний), сало
Исключить из диеты

Правило № 4 –
«В движении – жизнь»

Утром делай зарядку

Занимайся спортом

АГ 1 степени при отсутствии поражений органов – мишеней или сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний - нет препятствий для занятий спортом
Каждые два месяца измерять АД для оценки влияния физических упражнений на уровень АД
Физическая активность

Как можно больше гуляй на свежем воздухе

При АГ 2 степени ограничивается участие в соревнованиях
Не рекомендуются статические физические нагрузки: тяжелая атлетика, виндсерфинг, бодибилдинг, армрестлинг
Предпочтение - спорт с низким динамическим компонентом
Физическая активность

Правило № 5 – не толстей!
ОЖИРЕНИЕ
ОПАСНО для
1. Сердца и
сосудов
2. Печени
3. Позвоночника
и суставов

Если будешь выполнять правила – будешь здоровым и веселым!

Недостаточно данных по эффективности лекарств и особенностей их фармакокинетики у детей
Отсутствие рекомендаций со стороны производителей лекарств по применению многих препаратов в детском и подростковом возрасте
Отсутствие четких возрастных формулярных рекомендаций
Трудности медикаментозной
терапии АГ у детей и подростков

Российский национальный педиатрический формуляр ЛС
А.А. Баранов1, В.К. Таточенко1, Л.С. Намазова1, Г.А. Самсыгина2, К.И. Сайткулов3
1Союз педиатров России, Научный центр здоровья детей РАМН
2Союз педиатров России, Российский государственный медицинский университет
3Ассоциация медицинских общество по качеству, ИГ «ГЭОТАР-Медиа»
www.formular.ru
Справочник лекарственных средств Формулярного комитета 4 издание 2008 г.

Определение
Формуляр лекарственных средств — руководство по рациональному использованию наиболее эффективных и безопасных лекарственных средств
Справочник лекарственных средств Формулярного комитета 4 издание 2008 г.

Определение
Российский педиатрический формуляр - национальный стандарт отбора и рационального использования лекарственных средств в педиатрической практике
Справочник лекарственных средств Формулярного комитета 4 издание 2008 г.

Определение
Точная, современная и непредвзятая информация о ЛС, которая позволяет нейтрализовать агрессивное коммерческое продвижение и рекламу ЛС
Национальный консенсус в области правильного использования ЛС
Справочник лекарственных средств Формулярного комитета 4 издание 2008 г.

Цели
Надлежащее использование наиболее безопасных и эффективных ЛС
Отказ от вредных, неэффективных и низкокачественных ЛС
Эффективное расходование средств на ЛС и повышение доступа пациентов к жизненно важным ЛС
Формуляр должен быть доступен в момент оказания медицинской помощи

Источники информации при разработке детского формуляра
Клинические рекомендации
Информация от производителей
Фармакологическая база данных
Американская фармакопея
Британский Детский формуляр ЛС (BNF for children)
Формуляр ВОЗ (есть на русском языке, есть детские дозы)
Зарубежные справочники ЛС с детскими дозами

Информация в формуляре ЛС
Резюме клинических рекомендаций, основанных на доказательной медицине
Информация об отдельных ЛС (краткие клинико-фармакологические статьи)
Торговые наименования ЛС
Нормативно-правовая информация
Информация о лекарственных взаимодействиях, назначении при беременности, кормлении грудью, нарушениях функций печени и почек
Формы для сообщений о побочных эффектах ЛС и проблемах качества ЛС
Дополнительные инструменты: графики, формулы для расчета доз, цены на и др.
Справочник лекарственных средств Формулярного комитета 4 издание 2008 г.

Справочник ФК содержит:
Перечень ЛС для оказания медицинской помощи в условиях стационара - стационарный формуляр
Перечень ЛС для оказания медицинской помощи в условиях амбулаторно-поликлинической помощи -амбулаторный формуляр
Справочник лекарственных средств Формулярного комитета 4 издание 2008 г.

Справочник ФК содержит:
Перечень лекарственных средств для педиатрической практики педиатрический формуляр
Справочник лекарственных средств Формулярного комитета 4 издание 2008 г.

Справочник ФК содержит: Перечень жизненно необходимых лекарственных средств Формулярного комитета
Перечень ЛС и способов лечения, для которых доказано, что они увеличивают продолжительность жизни пациентов или значимо повышают качество жизни
Например: антибиотики при пневмонии, ИАПФ при ХСН
Справочник лекарственных средств Формулярного комитета 4 издание 2008 г.

Справочник ФК содержит:
Перечень жизненно необходимых и важнейших ЛС 2007 г. Перечень ЛС, отпускаемых по рецептам врача (фельдшера) при оказании дополнительной бесплатной медицинской помощи отдельным категориям граждан, имеющим право на получение государственной социальной помощи 2008 г.
Справочник лекарственных средств Формулярного комитета 4 издание 2008 г.

Справочник ФК содержит: Перечень редко применяемых («сиротских») медицинских технологий Формулярного комитета
Перечень ЛС и способов лечения, которые применяются редко, но имеют определяющее значения для выживания больных редкими заболеваниями:
- после Трансплантации органов и тканей
- гемофилия
- рассеянный склероз
- болезнь Гоше
- муковисцидоз
- гипофизарный нанизм
- миелолейкоз

Справочник ФК содержит: Негативный перечень медицинских технологий Формулярного комитета
Перечень ЛС и способов лечения, которые устарели, эффективность которых не доказана
Не должны применяться в дальнейшем
Справочник лекарственных средств Формулярного комитета 4 издание 2008 г.

НЕГАТИВНЫЙ ПЕРЕЧЕНЬ МЕДИЦИНСКИХ ТЕХНОЛОГИЙ
ФОРМУЛЯРНОГО КОМИТЕТА

НЕГАТИВНЫЙ ПЕРЕЧЕНЬ МЕДИЦИНСКИХ ТЕХНОЛОГИЙ
ФОРМУЛЯРНОГО КОМИТЕТА

РЕЗОЛЮЦИЯ
Заседания Президиума Формулярного комитета РАМН
16.03.2007 г.
Немедленно изъять из перечня ДЛО устаревшие препараты с недоказанной эффективностью – церебролизин, милдронат, хондроэтинсульфат, винпоцетин, пирацетам, фенотропил, арбидол, римантадин, валидол, инозин, валокардин и др., в том числе, отпускаемые без рецепта

Способы доставки информации
Книга
CD
Интернет (сайт Союза педиатров России)
Карманные компьютеры
Formular.ru

Внедрение
Обсуждения на научных мероприятиях Союза педиатров
Приказ Минздравсоцразвития «О внедрении педиатрического формуляра лекарственных средств»
Распространение от имени Союза педиатров России среди всех врачей-педиатров и детских лечебных учреждений
Ежегодное обновление

Перед началом медикаментозного лечения необходимо получить информированное согласие на применение медикаментозных препаратов не только родителей, но и самого ребенка, если ему исполнилось 14 лет
Информированное согласие

Начинают с минимальной дозы и чаще одним лекарством
При недостаточном эффекте при хорошей переносимости препарата - увеличить дозу
При отсутствии эффекта или плохой переносимости лекарства – замена
Правила лечения АГ детей
и подростков

Применять препараты длительного действия, обеспечивающих контроль АД в течение 24 часов при однократном приеме
При неэффективности монотерапии – комбинированная терапия
Препараты принимать постоянно
Правила лечения АГ детей
и подростков

Приверженность к лечению в зависимости от кратности приема

Ингибиторы АПФ
Диуретики
Антагонисты
Са++
β-
блокаторы
Блокаторы
АII
Альфа-блокаторы; препараты центр. действия;
прямые вазодилятаторы
Препараты для лечения АГ

Диуретики
Диуретики используются для лечения АГ у детей и подростков в течение длительного времени
РКИ с этими препаратами у данной категории пациентов нет
Тиазидные диуретки в качестве антигипертензивных препаратов применяются только в низких дозах

Диуретики

Основные побочные эффекты:
Гипокалиемия
Гиперурикемия
Гиперлипидемия
Гипергликемия
Нарушение потенции у юношей
Ортостатическая гипотония

Диуретики для гипотензивной терапии

Индапамид ретард обеспечивает метаболическую нейтральность при длительном приеме
n=324
0 12 недель 52 недель
Ambrosioni E, Safar M, Degaute JP, et al. J Hypertens. 1998;16:1677-1684.
7
6
5
4
3
2
1
0
6,2
6,2
5,4
6,1
5,7
ммоль/л
5,4
1,7
1,5
1,5
Общий холестерин
Глюкоза плазмы натощак
Триглицериды
НД
НД
НД
НД
НД
НД

Бета-адреноблокаторы
Ранее считалось, что ББ наряду с тиазидными диуретиками являются основными препаратами для лечения АГ у детей и подростков
В настоящее время в связи с появлением новых антигипертензивных препаратов их применение у детей и подростков ограничено

Бета-адреноблокаторы

Основные побочные эффекты:
Брадикардия, атриовентрикулярная блокада
Депрессия, эмоциональная лабильность, бессонница,
Ухудшение памяти, утомляемость
Бронхоспазм
Гипергликемия, гиперлипидемия
Мышечная слабость
Нарушение потенции у юношей.

Бета-блокаторы

Антагонисты кальция
В настоящее время при лечении АГ у детей и подростков могут использоваться пролонгированные блокаторы кальциевых каналов, производные дигидропиридина
Имеются данные об их эффективности в основном у детей ≥ 6 лет.

Антагонисты Са

Головокружение
Гиперемия лица
Периферические отеки
Желудочно-кишечные расстройства
Сердцебиение
Мышечная слабость
Лабильность настроения
Основные побочные эффекты:

Антагонисты Са

Плейотропные эффекты
амлодипина

Ингибиторы АПФ
ИАПФ применяются у детей с уровнем клубочковой фильтрации ≥ 30 мл/мин Применение ИАПФ (из-за их тератогенного эффекта) у сексуально активных девочек-подростков возможно только на фоне безопасной и надёжной контрацепции

ИАПФ

Основные побочные эффекты:
Гипотония первой дозы
Гиперкалиемия
Сухой кашель
Азотемия
Отек Квинке

Ингибиторы АПФ

Рамиприл снижает частоту сердечно-сосудистых катастроф у пациентов высокого риска

АРА применяются у детей с уровнем клубочковой фильтрации ≥ 30 мл/мин
Применение АРА (из-за их тератогенного эффекта) у сексуально активных девочек-подростков возможно также только на фоне безопасной и надёжной контрацепции
Антагонисты рецепторов Ангиотензина II

Антагонисты рецепторов Ангиотензина II

Антагонисты Рецепторов Ангиотензина II

Комбинированная антигипертензивная терапия у детей и подростков применяется только в случае неэффективности монотерапии
Комбинированная терапия

Рациональные комбинации гипотензивных препаратов
Ингибитор АПФ (АРАII) + диуретик
Ингибитор АПФ (АРАII) + антагонист кальция (дигидропиридиновый)
Антагонист кальция (дигидропиридиновый)
+ β-блокатор
Диуретик + Антагонист кальция

Рациональность фиксированных комбинаций
Более высокая эффективность (потенцирование)
Один компонент нейтрализует побочные эффекты другого
Удобство приема :1 раз в день, 1 таблетка вместо двух
Ниже стоимость

Фиксированные комбинации - выше удержание на терапии
Удержание на терапии (доля пациентов, продолжающих принимать препарат через 12 месяцев)
Jackson et al. Value Health Suppl 2006;9:A363
p<0,0001

Современные комбинированные гипотензивные препараты
Метопролола сукцинат 47.5 + фелодипин 5 мг Логимакс
Лизиноприл 20 мг + 25 мг гипотиазид Лизинотон Н
Лизиноприл 20 мг + 12.5 мг гипотиазид Ирузид
Лизинотон Н
Лизиноприл 10 мг + 12.5 мг гипотиазид Лизинотон Н
Лизиноприл 10 мг + 5 мг амлодипин Экватор
Фозиноприл 10 мг + гипотиазид 12,5 Фозид 10

Современные комбинированные гипотензивные препараты
Фозиноприл 20 мг + гипотиазид 12,5 Фозид 20
Фозикард Н
Эналаприл 20 мг + гипотиазид 12,5 мг Ко-ренитек
Энап НЛ 20
Эналаприл 10 мг + гипотиазид 12,5 мг Энап НЛ
Эналаприл 10 мг + гипотиазид 25 мг Энап Н
Лосартан 50 мг + гипотиазид 12,5 мг Гизаар
Вазотенз Н
Лосартан 100 мг + гипотиазид 25 мг Вазотенз Н

Сахарный диабет - сердечно-сосудистое заболевание?

Сопутствующий АГ диабет значительно повышает вероятность летального исхода
Weifmann P. et al. J Hum: Hypertens. Abtihypertensive therapy in diabetic patients, 1992.- 6 (Suppl 2): S23-S26
ОР смерти у больных АГ с сопутствующими факторами риска
Сопутствующие АГ диабет и нефропатия значительно повышают вероятность летального исхода

Лечение АГ при СД Рекомендации ESC 2007
Гипотензивная терапия м.б. начата при высоком нормальном АД
Комбинированная терапия необходима в большинстве случаев
↓АД предупреждает или замедляет нефропатию (оптимально ИАПФ или БРА)

Лечение АГ при СД Рекомендации ESC 2007
ИАПФ или БРА - основа гипотензивной терапии при СД
МАУ при нормальном повышенном АД – показание для обязательной гипотензивной терапии (ИАПФ или БРА)

АГ + СД
ИАПФ или АРА
Комбинированная терапия:
ИАПФ (АРА) + пролонгированный антагонист Са
ИАПФ (АРА) + индапамид ретард
ИАПФ + АРА
ИАПФ (АРА) + пролонгированный антагонист Са + индапамид ретард (при ХПН – петлевой диуретик)
ИАПФ (АРА) + ББ (ХСН, НРС)

Оптимальные фиксированные комбинации для АГ+СД
ИАПФ + АКК
Лизиноприл 10 + амлодипин 5 мг ЭКВАТОР

АГ и дисфункция почек
↓АД предупреждает или замедляет нефропатию (оптимально ИАПФ или БРА)

Особенности нефропротективного эффекта ИАПФ и АРА
Независимость от гипотензивного эффекта
Защита почки от прогрессирующего поражения независимо от исходного функционального состояния
Зависимость от длительности применения ИАПФ и АРА

Антигипертензивная терапия при наличии ХОБЛ
Воздействовать на патогенетические звенья АГ при ХОБЛ
Не должна приводить к усилению бронхообструкции
Адекватный контроль АД в течение суток, особенно в ночные часы
Снижать давление в легочной артерии
Не должна влиять на эффективность ЛП, применяющихся для лечения ХОБЛ

Антагонисты кальция
«Препараты выбора» - не только вазо-, но и бронходилятаторы
Бронходилятирующие свойства доказаны для верапамила и дигидропиридинов

Ингибиторы АПФ
Не влияют на бронхиальную проходимость
НО
Могут вызывать сухой кашель (до10%), который может существенно затруднить дыхание и ухудшить качество жизни больного с ХОБЛ

Антагонисты рецепторов к АII
Не влияют на бронхиальную проходимость
Не вызывают сухой кашель – препараты выбора при ХОБЛ
Переносимость сопоставима с плацебо

Бета-блокаторы
Были противопоказаны при ХОБЛ, т.к. вызываемая ими блокада β2 – адренорецепторов приводит к спазму мелких и средних бронхов
Ухудшение вентиляции легких вызывает гипоксемию, что клинически проявляется усилением одышки и учащением дыхания

Внезапное ухудшение состояния, обусловленное резким повышением АД
Гипертонические кризы чаще всего возникают при симптоматических АГ (острый гломерулонефрит, системные заболевания соединительной ткани, реноваскулярная патология, феохромоцитома, черепно-мозговые травмы и др.)
Гипертонический криз

I тип гипертонического криза характеризуется возникновением симптомов со стороны органов-мишеней (центральная нервная система, сердце, почки)
II тип гипертонического криза протекает как симпатоадреналовый пароксизм с бурной вегетативной симптоматикой
Типы гипертонических кризов

Основная цель — контролируемое снижение АД до безопасного уровня для предотвращения осложнений
Из-за опасности возникновения резкой артериальной гипотензии не рекомендуется быстро снижать АД
Купирование кризов

Снижение АД до нормального уровня (ниже 95-го процентиля) проходит в 3 этапа:
В первые 6-12 часов АД снижают на 1/3 от планируемого снижения
В течение первых суток АД снижают еще на 1/3
В течение последующих 2-4 дней достигают полной нормализации АД
Купирование кризов

Купирование кризов
Для купирования гипертонического криза необходимо:
создание максимально спокойной обстановки
применение гипотензивных препаратов
седативная терапия

Вазодилататоры
α-адреноблокаторы
β-адреноблокаторы
Блокаторы кальциевых каналов
Диуретики
Купирование кризов

Празозин — селективный α1-адреноблокатор
Короткое антигипертензивным действие
Быстро всасывается из ЖКТ (период полураспада 2-4 часа)
При приеме 1-й дозы препарата возможна ортостатическая гипотония
После приема больной должен находиться в горизонтальном положении
Начальная доза 0,5 мг
Купирование кризов

Атенолол и пропранолол
Применяются, когда подъем АД сопровождается резко выраженной тахикардией и нарушениями сердечного ритма
Атенолол - в дозе 0,7 мг/кг массы тела
Пропранолол – 0,5 мг\кг (10-40 мг)
Купирование кризов

Нифедипин эффективен для купирования гипертонических кризов
Применяется сублингвально или перорально в дозе 0,25 мг/ кг
Эффект развивается на 6 минуте, достигая максимума к 60-90 минуте
Купирование кризов

Фуросемид вводится внутривенно в дозе 1 мг/кг
Диазепам применяется внутрь в таблетках по 5 мг или внутримышечно в растворе по 1-2 мл
Купирование кризов

Диспансеризация
Постановка на медицинский учет всех лиц детского и подросткового возраста с отягощенной наследственностью по ГБ, высоким нормальным АД и АГ
Периодическое медицинское обследование этих лиц с целью предупреждения прогрессирования АГ

Диспансеризация
Оздоровительные и лечебные мероприятия, направленные на нормализацию АД
Врачебно-профессиональные консультации и профориентация детей и подростков с АГ с учетом их пола и возраста

Диспансеризация
При АГ наблюдение 1 раз в 3-4 месяца
Консультация кардиолога
По показаниям – консультация нефролога, окулиста и невропатолога
Обязательные исследования не реже 1 раза в год
Дополнительные — по показаниям

Диспансеризация
Дети и подростки с АГ 1 степени и подростки с ГБ I стадии без других ФР и поражения органов мишеней включаются в III группу здоровья

Диспансеризация
Дети и подростки с АГ 1 степени и подростки с ГБ I стадии, имеющие другие ФР и/или поражения органов мишеней включаются в IV группу здоровья
АГ 2 степени и ГБ II стадии включаются в IV группу здоровья
При появлении СН детей и подростков с АГ и ГБ относят к V группе здоровья.

Показания для госпитализации
Стойкое повышение АД
Наличие кризов
Недостаточная эффективность лечения в амбулаторных условиях
Неясность генеза АГ

Профилактика
Выявление во время плановых профилактических медицинских осмотров детей и подростков факторов риска АГ и ССЗ:
отягощенная наследственность
избыточная масса тела или ожирение
низкая физическая активность
курение

Профилактика
В соответствии с приказом Министерства Здравоохранения РФ от 03.07.2000 № 241 АД должно измеряться:
3 года (перед поступлением в ясли-сад, детский сад)
За 1 год до школы (в 5-6 лет)
Перед школой (6-7 лет)
После окончания 1-го класса (7-8 лет)
В возрасте 10, 12, 14-15, 16 и 17 лет

Профилактика сердечно-сосудистых катастроф
Профилактика в популяции
Профилактика в группе высокого риска
SOS
Государственные
структуры
Общественные организации
Практический врач

Профилактика в популяции
А Борьба с курением
В Соблюдение диеты с ограничением соли и холестерина
C Борьба со злоупотреблением алкоголем
D Повышение физической активности
E Снижение массы тела (поведенческая психотерапия)
F Выполнение рекомендаций врача

В РФ 1-е место по продажам занимают второстепеннные ЛС
Россия
Мировой
рейтинг
продаж ЛС
Липримар (Аторвастатин)
Нексиум (Эзомепразол)